【放療靶區(qū)勾畫課件】直腸癌靶區(qū)勾畫和示例

1、【放療靶區(qū)勾畫課件】直腸癌靶區(qū)勾畫和示例【放療靶區(qū)勾畫課件】直腸癌靶區(qū)勾畫和示例直腸癌放療實施及靶區(qū)勾畫定位前的準(zhǔn)備靶區(qū)的定義勾畫示例靶區(qū)勾畫學(xué)習(xí)班直腸癌放療實施及靶區(qū)勾畫定位前的準(zhǔn)備靶區(qū)勾畫學(xué)習(xí)班直腸癌放療實施及靶區(qū)勾畫定位前的準(zhǔn)備靶區(qū)的定義勾畫示例靶區(qū)勾畫學(xué)習(xí)班直腸癌放療實施及靶區(qū)勾畫定位前的準(zhǔn)備靶區(qū)勾畫學(xué)習(xí)班定位前的準(zhǔn)備 囑患者于定位前1小時排空膀胱 碘海醇溶于1000ml飲用水中，于定位前1小時飲入充盈膀胱+小腸顯影定位前的準(zhǔn)備 囑患者于定位前1小時排空膀胱 碘海醇溶于1定位前的準(zhǔn)備 定位時，患者俯臥位于有孔腹盆定位架小腸遠(yuǎn)離靶區(qū)定位前的準(zhǔn)備 定位時，患者俯臥位于有孔腹盆定位架小腸遠(yuǎn)離

2、靶定位前的準(zhǔn)備 定位時小技巧直腸癌術(shù)前/Dixon術(shù)：肛門緣放置鉛點標(biāo)記直腸癌Miles術(shù)：鉛絲標(biāo)記會陰部疤痕靶區(qū)勾畫學(xué)習(xí)班定位前的準(zhǔn)備 定位時小技巧直腸癌術(shù)前/Dixon術(shù)：肛門緣小結(jié)直腸癌放療定位的推薦口服造影劑顯影小腸 便于辨認(rèn)充盈膀胱 減少小腸照射應(yīng)用BELLY-BOARD 減少小腸照射推薦體膜固定體弱高齡老人、嚴(yán)重心臟病患者視情況考慮仰臥位靶區(qū)勾畫學(xué)習(xí)班小結(jié)直腸癌放療定位的推薦口服造影劑顯影小腸 便于辨認(rèn)充直腸癌放療實施及靶區(qū)勾畫定位前的準(zhǔn)備靶區(qū)的定義勾畫示例靶區(qū)勾畫學(xué)習(xí)班直腸癌放療實施及靶區(qū)勾畫定位前的準(zhǔn)備靶區(qū)勾畫學(xué)習(xí)班靶區(qū)定義-直腸癌原發(fā)灶侵犯特點 沿腸管縱軸上下浸潤超過大體腫瘤

3、邊界2.5cm2.5% 向四周侵犯主要涉及T分期，MRI對T分期的判斷準(zhǔn)確度高靶區(qū)勾畫學(xué)習(xí)班靶區(qū)定義-直腸癌原發(fā)灶侵犯特點 沿腸管縱軸上下浸潤超過大體靶區(qū)定義-直腸癌區(qū)域淋巴引流特點 上1/3:上行至直腸上和腸系膜下淋巴引流 中1/3:向兩側(cè)經(jīng)側(cè)韌帶內(nèi)至髂內(nèi)淋巴引流 下1/3:經(jīng)坐骨直腸窩向上至髂內(nèi)淋巴引流 肛管受侵可出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直腸前方器官受侵可出現(xiàn)髂外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移下1/3陰道受侵可出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187197Steup WH, Moriya Y, van de V

4、elde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911918靶區(qū)定義-直腸癌區(qū)域淋巴引流特點 上1/3:上行至直腸上和靶區(qū)定義三維適形調(diào)強放療 GT V 直腸原發(fā)病灶 GT Vnd盆腔區(qū)域淋巴結(jié) CT勾畫GTV可能導(dǎo)致體積不準(zhǔn)確 MRI-CT或者PET-CT融合圖像可以提高準(zhǔn)確性靶區(qū)勾畫學(xué)習(xí)班靶區(qū)定義三維適形調(diào)強放療 GT V 直腸原發(fā)病灶 C靶區(qū)定義三維適形調(diào)強放療 CTV美國指南 Myerson RJ. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009; 74:824830歐洲指南 Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys

5、. 2006; 65(4):1129-42Vincenzo Valentini et al. Multidisciplinary Management of Rectal Cancer, 2012國際專家共識 Vincenzo Valentini et al. Radiotherapy and Oncology 120 (2016) 195201靶區(qū)勾畫學(xué)習(xí)班靶區(qū)定義三維適形調(diào)強放療 CTV美國指南 Myerson 靶區(qū)定義-CT V 歐洲指南(比利時Roels教授)-依據(jù)不同部位局部復(fù)發(fā)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率定義勾畫區(qū)域直腸系膜區(qū)（Mesorectal subsite：MS）盆腔后區(qū)（Post

6、erior pelvic subsite：PPS）局部高危復(fù)發(fā)部位（7個研究）盆腔側(cè)區(qū)（Lateral pelvic subsite：LPS）盆腔下區(qū)（Inferior pelvic subsite：IPS）盆腔前區(qū)（Anterior pelvic subsite：APS）直腸系膜淋巴區(qū)（Mesorectal LN：MLN）高位淋巴區(qū)（Upward LN：ULN）盆腔側(cè)壁淋巴區(qū)（Lateral LN：LLN）髂外淋巴區(qū)（external iliac LN：ELN）腹股溝淋巴區(qū)（Inguinal LN：ILN）區(qū)域淋巴結(jié)高危轉(zhuǎn)移部位（10個研究）Roels S. Int J Radiat Onc

7、ol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42靶區(qū)定義-CT V 歐洲指南(比利時Roels教授)-依靶區(qū)定義-CT V歐洲指南(比利時Roels教授)直腸系膜區(qū)(MS)：全部直腸系膜區(qū)+直腸系膜筋膜(紅色線所示)上界-直乙交界(or腸系膜下A分支為乙狀結(jié)腸A和直腸上A處)下界-肛提肌連接直腸壁處四周邊界-直腸系膜筋膜(MR上可清楚辨認(rèn))前界-前列腺/精囊腺/膀胱后壁(男)陰道/子宮后壁(女)后界-毗鄰骶前區(qū)Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42靶區(qū)定義-CT V歐洲指南(比利時Roels教授)直

8、腸系膜靶區(qū)定義-CT V歐洲指南(比利時Roels教授)上界-骶岬下界-尾骨側(cè)界-骶骨側(cè)界，盆側(cè)淋巴結(jié)后部前界-直腸系膜筋膜(or骶骨前1cm)盆腔后區(qū)(PPS)：骶骨前方區(qū)域(藍(lán)色線所示)Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42靶區(qū)定義-CT V歐洲指南(比利時Roels教授)上界-靶區(qū)定義-CT V歐洲指南(比利時Roels教授)盆腔下區(qū)(IPS)：坐骨直腸窩，會陰，肛門括約肌及周圍(黃色線所示)后界-臀部肌肉和尾骨前界-陰莖球(男性)前庭球(女性)側(cè)界-閉孔內(nèi)肌和坐骨Roels S. Int J Radiat O

9、ncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42靶區(qū)定義-CT V歐洲指南(比利時Roels教授)后界-靶區(qū)定義-CT V歐洲指南(比利時Roels教授)盆腔側(cè)區(qū)(LPS)：直腸系膜兩側(cè)，盆腔側(cè)壁 無特定準(zhǔn)確邊界Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42靶區(qū)定義-CT V歐洲指南(比利時Roels教授)盆腔側(cè)區(qū)靶區(qū)定義-CT V歐洲指南(比利時Roels教授)盆腔側(cè)壁淋巴區(qū)(LLN)：(綠色線所示)下界-閉孔A進(jìn)入閉孔管；前界-輸尿管；外側(cè)界-腰大肌(上部)；梨狀肌(中部)上界-髂總動脈分叉后界-骶

10、髂關(guān)節(jié)側(cè)緣內(nèi)側(cè)界-直腸系膜筋膜閉孔內(nèi)肌和肛提肌(下部)靶區(qū)定義-CT V歐洲指南(比利時Roels教授)下界-靶區(qū)定義-CT V 歐洲指南(比利時Roels教授)-局部高危復(fù)發(fā)風(fēng)險直腸系膜區(qū) 盆腔后區(qū) 盆腔側(cè)壁 盆腔下區(qū)盆腔前區(qū)(骶前區(qū))(坐骨直腸窩)占復(fù)發(fā)病人比例-49%21%6%12%17%占全部病人比例22%4%5%*吻合口復(fù)發(fā)占局部總復(fù)發(fā)比例：10-21%*直腸系膜區(qū)與直腸系膜淋巴結(jié)區(qū)一并討論Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42靶區(qū)定義-CT V 歐洲指南(比利時Roels教授)-局靶區(qū)定義-CT V 歐洲

11、指南(比利時Roels教授)-區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險直腸系膜區(qū)/盆側(cè)LN腹股溝LN區(qū)高位LN區(qū)髂外LN區(qū)直腸系膜LN區(qū)髂內(nèi) 直腸中 閉孔)(/占LN+病人比例占全部病人比例87%46%56%28%27%13%9%4%2%1% T1-2: 5% T3: 14% T4: 15%APR: 5%Dixon: 3%中低位: 3% 低位腫瘤: 13% 中高位腫瘤: 5%Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42靶區(qū)定義-CT V 歐洲指南(比利時Roels教授)-區(qū)靶區(qū)定義-CT V髂總和腹主動脈血管周圍淋巴結(jié)照射？EORTC隨機分組研

12、究納入T3-4N+、直腸癌術(shù)后患者，年齡70歲，行術(shù)后放療盆腔照射組vs. 盆腔+髂總腹主動脈旁照射組結(jié)果顯示： 5y和10y的DFS、OS、LR均無差異 髂總腹主動脈照射組的胃腸毒性增加Boseet, et al, Radiother Oncol, 61:7-13, 2001靶區(qū)定義-CT V髂總和腹主動脈血管周圍淋巴結(jié)照射？EOR靶區(qū)定義-CT V 歐洲指南(比利時Roels教授)-依據(jù)不同部位局部復(fù)發(fā)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率定義勾畫區(qū)域直腸系膜區(qū)(MS)CTV必須包括盆腔后區(qū)(PPS)盆腔下區(qū)(IPS)盆腔側(cè)區(qū)(LPS)盆腔前區(qū)(APS)CTV視情況包括1)腫瘤中心距肛門緣6cm以內(nèi)+保肛手

13、術(shù)2)肛門括約肌受侵+Miles術(shù)Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42靶區(qū)定義-CT V 歐洲指南(比利時Roels教授)-依靶區(qū)定義-CT V 歐洲指南(比利時Roels教授)-依據(jù)不同部位局部復(fù)發(fā)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率定義勾畫區(qū)域直腸系膜淋巴區(qū)（MLN）CTV必須包括盆腔側(cè)壁淋巴區(qū)（LLN）1)建議省略腸系膜下A周圍區(qū)域2)直腸上A周圍區(qū)域已經(jīng)在MLN里高位淋巴區(qū)（ULN）髂外淋巴區(qū)（ELN）無證據(jù)，視情況包括腹股溝淋巴區(qū)（ILN）Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 20

14、06; 65(4):1129-42靶區(qū)定義-CT V 歐洲指南(比利時Roels教授)-依靶區(qū)定義-CT V 2016國際專家共識-Valentini教授等指南更新 新增腹部骶前區(qū)，該靶區(qū)超過了此前指南建議的CTV上界：該區(qū)域存在LNM時才包括 將側(cè)方淋巴結(jié)區(qū)分為髂內(nèi)LN(后)和閉孔LN(前)僅髂內(nèi)LN+、cT4和/或 N2時，建議CTV包含閉孔LN區(qū) 針對 MRF-且 cT3N0患者， 建議 CTV 上界由 L5/S1水平降低至腸系膜下A分叉處（對應(yīng)于直腸系膜區(qū)上界） 建議坐骨直腸窩作為CTV靶區(qū)僅限于腫瘤侵犯肛門外括約肌或坐骨直腸窩Vincenzo Valentini et al. Rad

15、iotherapy and Oncology 120 (2016) 195201靶區(qū)定義-CT V 新增腹部骶前區(qū)，該靶區(qū)超過了此前指南建靶區(qū)定義-CT V 2016國際專家共識骶前盆側(cè)LN直腸系膜髂外腹股溝坐骨直腸窩肛門括約肌復(fù)合體盆腔 腹部 后方 前方LNLN+ + + +cT3*cT4侵前方+ + + + +*器官cT4侵肛門+ +*括約肌cT3伴直腸系膜外LNM+ + + +*：僅該區(qū)域LN+包括*：直腸系膜多發(fā)LN+(N2)時包括*：坐骨直腸窩直接受侵或肛門外括約肌受侵時包括*：侵犯下1/3陰道時包括Vincenzo Valentini et al. Radiotherapy and

16、 Oncology 120 (2016) 195201靶區(qū)定義-CT V 2016國際專家共識骶前盆側(cè)LN直腸髂靶區(qū)定義-CT V 2016國際專家共識骶前區(qū)亞分區(qū)腹部上界下界骶岬前界后界內(nèi)界外界腹主動脈分叉為左、右髂總動脈處或該區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)上方至少5 mm腰椎前 腰椎方1 cm 前壁髂總血管外側(cè)盆腔髂總動脈分叉為髂內(nèi)、外動脈 肛提肌插入外括約肌 腰椎前 腰椎方1 cm 前壁骶髂關(guān)節(jié)處/骶岬處/直腸周圍系膜脂肪組織消失處靶區(qū)定義-CT V 2016國際專家共識骶前區(qū)亞分區(qū)上界下靶區(qū)定義-CT V 2016國際專家共識直腸系膜區(qū)上界下界上界下界前界后界內(nèi)界外界腸系膜下動 肛提肌插入外 上：直

17、腸上動脈前 骶骨和尾骨前面上/中：直腸系膜筋膜或側(cè)方、髂外淋巴結(jié)區(qū)的內(nèi)側(cè)；脈分叉為乙 括約肌處/直緣擴(kuò)7 mm至坐骨直腸窩水平（包括了骶前區(qū)內(nèi)側(cè)部分）狀結(jié)腸動脈 腸周圍系膜脂 中/下：直腸系膜與直腸上動 肪組織消失處 筋膜，前方盆腔器下：肛提肌內(nèi)側(cè)緣脈處官的后界靶區(qū)定義-CT V 2016國際專家共識直腸系膜區(qū)上界下界靶區(qū)定義-CT V 2016國際專家共識直腸系膜區(qū)后界前界前界上界下界前界后界內(nèi)界外界腸系膜下動 肛提肌插入外 上：直腸上動脈前 骶骨和尾骨前面上/中：直腸系膜筋膜或側(cè)方、髂外淋巴結(jié)區(qū)的內(nèi)側(cè)；脈分叉為乙 括約肌處/直緣擴(kuò)7 mm至坐骨直腸窩水平（包括了骶前區(qū)內(nèi)側(cè)部分）狀結(jié)腸動脈

18、腸周圍系膜脂 中/下：直腸系膜與直腸上動 肪組織消失處 筋膜，前方盆腔器下：肛提肌內(nèi)側(cè)緣脈處官的后界靶區(qū)定義-CT V 2016國際專家共識直腸系膜區(qū)后界前界靶區(qū)定義-CT V 2016國際專家共識直腸系膜區(qū)外側(cè)界上界下界前界后界內(nèi)界外界腸系膜下動 肛提肌插入外 上：直腸上動脈前 骶骨和尾骨前面上/中：直腸系膜筋膜或側(cè)方、髂外淋巴結(jié)區(qū)的內(nèi)側(cè)；脈分叉為乙 括約肌處/直緣擴(kuò)7 mm至坐骨直腸窩水平（包括了骶前區(qū)內(nèi)側(cè)部分）狀結(jié)腸動脈 腸周圍系膜脂 中/下：直腸系膜與直腸上動 肪組織消失處 筋膜，前方盆腔器下：肛提肌內(nèi)側(cè)緣脈處官的后界靶區(qū)定義-CT V 2016國際專家共識直腸系膜區(qū)外側(cè)界上靶區(qū)定義-

19、CT V 2016國際專家共識解剖分 區(qū)區(qū)亞分上界 下界前界后界內(nèi)界外界后方(髂內(nèi)) 髂總A上 ： 血管外7mm上 ： 血管周圍7 mm中 ：/下 ：直腸系膜筋膜，盆腔器官肛提肌分為髂 與外括 中 ： 輸尿管進(jìn)內(nèi)、外 約肌匯 入膀胱平面，上 ： 髂腰肌中/下：盆壁肌肉側(cè)方骶髂關(guān)節(jié)外緣A處合處髂外血管后方下 ： 閉孔后界淋巴結(jié)區(qū)前方(閉孔)中 ： 髂外血管后壁-下 ：閉孔動脈前緣Vincenzo Valentini et al. Radiotherapy and Oncology 120 (2016) 195201靶區(qū)定義-CT V 2016國際專家共識解剖亞分上界 下界靶區(qū)定義-CT V 20

20、16國際專家共識髂內(nèi)LN上界上界下界前界后界內(nèi)界外界髂總動脈 肛提肌插 上：血管外7 mm；分叉為髂 入外括約 中：輸尿管進(jìn)入膀胱內(nèi)、外動 肌處（骨 的虛擬冠狀平面，髂骶髂關(guān)節(jié) 上：血管周圍7 mm 上：髂腰肌，骨盆；外側(cè)緣（直腸系膜以上）， 中/下：盆壁肌肉避開正常解剖結(jié)構(gòu)； （梨狀肌和閉孔內(nèi)中/下：直腸系膜筋 肌）的內(nèi)側(cè)緣膜，盆腔器官脈盆底外血管上段的后方；下：閉孔后界靶區(qū)定義-CT V 2016國際專家共識髂內(nèi)LN上界上界下靶區(qū)定義-CT V 2016國際專家共識髂內(nèi)LN前界前界上界下界前界后界內(nèi)界外界髂總動脈 肛提肌 上：血管外7 mm；分叉為髂 插入外 中：輸尿管進(jìn)入膀胱內(nèi)、外動 括約肌 的虛擬冠狀平面，髂骶髂關(guān) 上：血管周圍7 mm 上：髂腰肌，骨盆；節(jié)外側(cè) （直腸