三甲醫(yī)院抗生素思辨課件

1、三級(jí)醫(yī)院ICU 抗生素思辨解讀衛(wèi)生部管理辦法 學(xué)習(xí)IDSACompany Logo講課綱要不同微生物1IDSA 2007 抗生素管理指南244理想的查房結(jié)論5衛(wèi)生部 2011 抗菌藥物管理辦法3 學(xué)習(xí)IDSACompany Logo微生物與人類比較The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections:A Call to Action for the Medical Community from the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2008; 4

2、6:15564.不同微生物1 學(xué)習(xí)IDSA數(shù)量重量 噸一代時(shí)間存在年數(shù)Company Logo人不是發(fā)明抗生素，而是發(fā)現(xiàn)遺傳分析顯示：20億年前細(xì)菌產(chǎn)生 內(nèi)酰胺類 和內(nèi)酰胺酶耐藥性產(chǎn)生不依靠抗生素，但是存在選擇壓力限制抗生素目的不是阻止耐藥性，而是阻止耐藥的傳播（直到有辦法）抗生素效用：珍貴的、有限的不同微生物2 學(xué)習(xí)IDSAThe Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections:A Call to Action for the Medical Community from the Infectious Diseases Society of Ameri

3、ca. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:15564.Company Logo院內(nèi)獲得性肺炎死亡因素From: Torres et al. Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990 Sep;142(3):523-8OR95% CIP value疾病不可逆8.843.5222.20.0018肺炎導(dǎo)致急性呼吸衰竭11.944.75300.0096感染性休克

4、2.831.415.780.016起始抗生素不當(dāng)5.812.70-12.480.02心臟術(shù)后ICU3.381.705.710.06不同微生物3 學(xué)習(xí)IDSACompany Logo感染性休克從低血壓到有效抗生素使用的生存比例Anand Kumar,etc. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.Crit Care Med,2006,34 (6):1589-1

5、596.不同微生物4 學(xué)習(xí)IDSACompany Logo復(fù)雜：病毒 、細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲(chóng)ICU患者IFI的高危因素主要包括1：（1）ICU患者病情危重且復(fù)雜；（2）侵入性監(jiān)測(cè)與治療手段的廣泛應(yīng)用；（3）應(yīng)用廣譜抗菌藥物；（4）常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾?。唬?）類固醇激素與免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用；（6）器官移植的廣泛開(kāi)展；（7）腫瘤化療/放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下；（8）隨著ICU診治水平的不斷提高，使重癥患者生存時(shí)間與住ICU的時(shí)間延長(zhǎng)。臨床表現(xiàn)：不典型化胸部影像學(xué)：不典型化1.2007，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，真菌指南

6、不同微生物5 學(xué)習(xí)IDSACompany LogoIDSA 2008年的號(hào)召 一個(gè)耐藥菌公共政策人類從來(lái)沒(méi)有真正戰(zhàn)勝耐藥確實(shí)可行的辦法：持續(xù)研發(fā)新藥(投入大，越來(lái)越少)免疫調(diào)節(jié)疫苗診斷技術(shù)抗生素管理（多種方法，農(nóng)業(yè)，獸藥）國(guó)內(nèi)和國(guó)際的合作監(jiān)管Nobel prize winner Dr.Joshua LeaderbergThe future of humanity and microbes will likely evolve as episodes of our wits versus their genes.1.Infectious Diseases Society of America a

7、nd the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship。Clinical Infectious Diseases 2007; 44:15977. 學(xué)習(xí)IDSACompany LogoIDSA 2007 抗生素管理指南11主動(dòng)的干預(yù)策略：1988、1997、2007，執(zhí)行效果不佳不恰當(dāng)?shù)目股?篩選耐藥醫(yī)院組成抗生素指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)：用前評(píng)估，用后反饋核心專家：感染科醫(yī)生（組長(zhǎng)）

8、、臨床藥師其他專家：微生物、信息工程師、感染控制、流行病學(xué)抗生素干預(yù)計(jì)劃納入醫(yī)療質(zhì)量控制和用藥安全保障工作中處方限定，資格核準(zhǔn)第一個(gè)作用：聯(lián)合使用 抗生素管理策略 和 感染控制策略 可以治病，并可減少耐藥菌傳播第二個(gè)作用：不影響治療，減少費(fèi)用適用于所有在院病人（社區(qū)缺少數(shù)據(jù)）減少22%36%抗生素使用1.Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to

9、 Enhance Antimicrobial Stewardship。Clinical Infectious Diseases 2007; 44:15977. 學(xué)習(xí)IDSACompany LogoIDSA 2007 抗生素管理指南2一家教學(xué)醫(yī)院：小組提供咨詢127位干預(yù)病人，主治醫(yī)師采用了85%的建議一家社區(qū)醫(yī)院：小組提供審核（部分審核）小組每周三天審核重點(diǎn)病人：多種、長(zhǎng)期、高價(jià)主治醫(yī)師采用了69%的建議小組會(huì)診單：不正規(guī)，出院后丟棄兩家醫(yī)院：抗生素使用量下降 學(xué)習(xí)IDSACompany LogoIDSA 2007 抗生素管理指南6計(jì)算機(jī)決策系統(tǒng)：計(jì)算Ccr，整合萬(wàn)古霉素指南，發(fā)現(xiàn)肺炎，藥物相

10、互作用 微生物室：技術(shù)的改進(jìn)，服務(wù)臨床 學(xué)習(xí)IDSACompany LogoIDSA 2007 抗生素管理指南7未來(lái)研究方向（選摘6/14）抗生素輪替效果？那些藥物可以進(jìn)入？循環(huán)周期？順序？抗生素審批制度對(duì)耐藥性的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響？不同抗生素附加損害：哪些需要干預(yù)？快速鑒別：病毒？細(xì)菌？Bad Bugs,No Drugs：加快新藥研究(替加環(huán)素)制藥企業(yè)對(duì)處方影響：如何消除？ 學(xué)習(xí)IDSACompany Logo講課綱要不同微生物1IDSA 2007 抗生素管理指南244理想的查房結(jié)論5衛(wèi)生部 2011 抗菌藥物管理辦法3 學(xué)習(xí)IDSACompany Logo中國(guó) 衛(wèi)生部 抗菌藥物管理辦法1衛(wèi)生部負(fù)責(zé)

11、全國(guó)抗生素管理抗生素分三級(jí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是第一負(fù)責(zé)人抗生素管理組：醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染、微生物、護(hù)理、院感任務(wù)：貫徹 制定監(jiān)測(cè)培訓(xùn)宣傳考核院感科技術(shù)指導(dǎo)，臨床藥師，微生物 學(xué)習(xí)IDSACompany Logo目前抗菌藥物臨床管理辦法對(duì)三級(jí)醫(yī)院ICU沒(méi)有限制，沒(méi)有指導(dǎo)沒(méi)有實(shí)際價(jià)值行業(yè)自律降階梯治療是可靠的關(guān)鍵在于及時(shí)停藥摒棄中國(guó)特色，與國(guó)際接軌看衛(wèi)生部還不如看看國(guó)外的指南 學(xué)習(xí)IDSACompany Logo講課綱要不同微生物1IDSA 2007 抗生素管理指南244理想的查房結(jié)論5衛(wèi)生部 2011 抗菌藥物管理辦法3 學(xué)習(xí)IDSACompany Logo理想查房1培訓(xùn)體系建立讓喜歡學(xué)習(xí)和教學(xué)的醫(yī)

12、生得到獎(jiǎng)勵(lì)：授課學(xué)時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)微生物科室：向所有科室開(kāi)放，重點(diǎn)科室外派感染科：向重點(diǎn)科室派人臨床藥學(xué)：向重點(diǎn)科室派人醫(yī)院層面：對(duì)ICU不限于法規(guī)的宣講，應(yīng)以典型病例和疑難病例討論為主學(xué)術(shù)派：民主的氛圍，不搞中國(guó)特色 學(xué)習(xí)IDSACompany Logo理想查房2思辨的過(guò)程抗感染是ICU的核心問(wèn)題經(jīng)驗(yàn)性治療建立在假定上面每個(gè)人看法不一 學(xué)習(xí)IDSACompany Logo理想查房3查房的參與者ICU主治醫(yī)師主導(dǎo) ：經(jīng)驗(yàn)豐富的主任輔助，不武斷微生物檢驗(yàn)師：正確留取標(biāo)本，藥敏的解讀，理性對(duì)待ICU的質(zhì)疑臨床藥師：靶器官藥物濃度護(hù)士：情況的反饋停藥：果斷 學(xué)習(xí)IDSACompany Logo理想查房4院感問(wèn)題25的醫(yī)院感染發(fā)生在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）強(qiáng)化ICU接觸隔離不能降低院感？最新文獻(xiàn)支持2008年美國(guó)：醫(yī)保中心拒付院感再次入院費(fèi)用導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染手術(shù)部位感染媒體興趣引發(fā)巨大影響：消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)團(tuán)體立法機(jī)構(gòu)評(píng)審機(jī)構(gòu) 學(xué)習(xí)IDSA急診科醫(yī)院流行病學(xué)和感染控制 2011版. Clinical Micr