神經(jīng)系統(tǒng)血管炎課件

1、神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的診斷(zhndun)和治療 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 曹秉振第一頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎主要(zhyo)內(nèi)容濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第二頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第三頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎大血管炎 1、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎 2、高安氏?。═akayasu arteritis)中等血管(xugun)的血管(xugun)炎 1、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈 2、血栓性閉塞性動(dòng)脈炎（Buerger disease) 3、川崎?。↘awasaki syndrome）濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第四頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎小血管炎 Chu

2、rg-Strauss 綜合征 Wegeners granulomatosis Cryoglobulinemic vasculitis Behcets disease Microscopic polyangitis Schoenlein-Henoch purpura（過敏性紫癜(z din)） Cutaneous leukocytoklastic vasculitis濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第五頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎繼發(fā)性血管炎1、混合型結(jié)締組織(jid-zzh)病 2、感 染 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)性紅斑狼瘡(hn bn ln chun)干燥綜合癥風(fēng)濕性動(dòng)脈炎乙型肝炎病毒鏈球菌HIV

3、巨細(xì)胞病毒組織(zzh)胞漿菌病麻風(fēng)第六頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎繼發(fā)性血管炎3、結(jié)節(jié)病4、藥物(yow)：苯丙胺、丙基硫氧嘧啶5、腫瘤：淋巴瘤、淋巴瘤樣肉芽腫病、副腫瘤性6、放療7、糖尿病濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第七頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎ANCA陽性(yngxng)的小血管炎顯微(xin wi)性多動(dòng)脈炎(MPA)韋格納肉芽腫(wG)變應(yīng)性肉芽腫血管炎(CSS) 藥物性小血管炎濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第八頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎血管炎的病理(bngl)機(jī)制T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) 炎性細(xì)胞因子 免疫復(fù)合物 氧化應(yīng)激 金屬(jnsh)基質(zhì)蛋白酶 內(nèi)皮細(xì)胞損

4、傷濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第九頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎ANCA陽性(yngxng)的小血管炎顯微(xin wi)性多動(dòng)脈炎(MPA)韋格納肉芽腫(wG)變應(yīng)性肉芽腫血管炎(CSS) 藥物性小血管炎濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第十頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎原發(fā)性中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)血管炎可出現(xiàn)在任何年齡，但以40-50歲發(fā)病多見，男性多見。大多數(shù)病例為隱匿性或亞急性起病，病程呈進(jìn)行性，可有波動(dòng)。臨床癥狀多樣性，可出現(xiàn)頭痛、肢體癱瘓、感覺障礙、癲癇發(fā)作(fzu)、精神癥狀及癡呆等表現(xiàn)。亦有報(bào)道出現(xiàn)顱神經(jīng)障礙、中風(fēng)、腦實(shí)質(zhì)及蛛網(wǎng)膜下腔出血。部分患者可有輕微發(fā)熱，食欲不振等全身癥

5、狀。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第十一頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎 患者，女，25歲。因左側(cè)肢體乏力伴言語障礙10月余 頭顱MRI及增強(qiáng)掃描顯示雙側(cè)額葉異常信號(hào)(xnho)，不除外膠質(zhì)瘤合并出血。腰穿壓力220mmH2O，細(xì)胞及生化正常。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第十二頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第十三頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第十四頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎LCA濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第十五頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎 患者男性，32歲，因頭痛1年余，發(fā)作性意識(shí)障礙伴肢體抽搐2小時(shí)于2001年11月9日入院。 化驗(yàn)示血沉30，類風(fēng)濕因子、狼瘡系

6、列、心磷脂抗體及ANCA均為陰性(ynxng) 腦電圖呈彌漫性慢波改變、有尖慢波。 腰穿CSF壓力180，蛋白195mg，細(xì)胞數(shù)73個(gè)，糖氯化物正常，未查見真菌及結(jié)核菌。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第十六頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎Masson第十七頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(顳動(dòng)脈炎) 是一種肉芽腫性的血管炎，多侵犯主動(dòng)脈及分支，尤其是顱外段的頸動(dòng)脈，多見于50歲以上的人群，臨床表現(xiàn)(bioxin)為多發(fā)性肌痛、發(fā)熱、體重減輕、單眼或雙眼的視力降低，甚至失明，可出現(xiàn)中風(fēng)但少見， 顳動(dòng)脈可有腫脹、觸痛。少數(shù)患者可出現(xiàn)周圍神經(jīng)病表現(xiàn)(bioxin)（Pfadenhauer et al

7、., 2007; Fineles and Arnold, 2007) 實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，血沉多增快，但10%的患者可不高，C-反應(yīng)蛋白多增高。顳動(dòng)脈活檢如發(fā)現(xiàn)血管炎改變，可確立診斷，但因血管炎的節(jié)段性累及特點(diǎn)，陰性結(jié)果不能除外本病。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第十八頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第十九頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎高安氏病 本病和顳動(dòng)脈炎有相同的病理特征(tzhng)，均為肉芽腫性動(dòng)脈炎，但該病多侵犯主動(dòng)脈的近端。臨床上多見于50歲以下，女性多見，1/3的患者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)的癥狀，多為動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的腦低灌流綜合癥，或鎖骨下動(dòng)脈盜血。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第二十

8、頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎患者，女，38歲。頭痛伴抽搐3月余于2008年3月29日入院?；?yàn)檢查：凝血檢驗(yàn)(jinyn)、肝功、生化、心肌酶譜正常；抗O+類風(fēng)濕因子、風(fēng)濕多肽抗體、ANCA抗體、丙肝抗體、愛滋病及梅毒抗體陰性。血沉: 41mm/h. MRA正常濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第二十一頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎第二十二頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎血管(xugun)彩超示：1、左側(cè)(zu c)頸總動(dòng)脈中段狹窄并上段返流（重度）2、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞3、右側(cè)頸外動(dòng)脈狹窄（中度）4、右側(cè)椎動(dòng)脈重度缺血改變5、雙側(cè)上肢深動(dòng)脈缺血改變6、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段狹窄并返流（輕度） 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院

9、神經(jīng)內(nèi)科第二十三頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎主要侵犯中小動(dòng)脈，是一種系統(tǒng)性的壞死性血管炎。1/3-1/2的患者與HbsAg相關(guān)。 本病可侵犯中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)，75%的患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)病，多表現(xiàn)(bioxin)為痛性多發(fā)性單神經(jīng)病(Hagiwara et al., 2003) 或者是感覺神經(jīng)病 (Harada et al., 2000)，個(gè)別病例可出現(xiàn)CIDP表現(xiàn)。 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第二十四頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎LCAElastic Masson第二十五頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎川崎病 主要發(fā)生在嬰幼兒，是一種累及中等動(dòng)脈的血管炎，患兒可表現(xiàn)為

10、皮膚粘膜下淋巴結(jié)腫大、結(jié)膜炎、耳咽紅腫、肢端皮膚改變(gibin)和冠狀動(dòng)脈病變，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、面癱，少數(shù)情況下可出現(xiàn)中風(fēng)。 目前有一例患者報(bào)道出現(xiàn)感覺運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病(Hicks et al., 1982).濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第二十六頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎Churg-Strauss綜合癥 Churg-Strauss綜合癥又稱作過敏性肉芽腫性血管炎，是一種侵犯中小血管、以嗜酸細(xì)胞(xbo)浸潤為特征的壞死性血管炎?？汕址付嘞到y(tǒng)，多有過敏病史如過敏性鼻炎或哮喘病史，90%的病例有肺臟損害，皮損可發(fā)生在70%的病例中，半數(shù)患者有胃腸道癥狀，可累及心臟而且常為死于本病的原因。約60

11、-70%的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，多為多發(fā)性神經(jīng)病。25%的患者可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，多表現(xiàn)為顱神經(jīng)損害，少數(shù)可出現(xiàn)腦病或中風(fēng)。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第二十七頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎病例介紹患者男性，58歲。雙眼視物不清、四肢無力、雙下肢痛5天入院。Wbc:20.95109/L，N:13.4%，L:4.2%，EO:79.8%，血沉:25mm/h，腦脊液：腦壓80mmH2O，常規(guī)（-）；生化：G：3.90mmol/L；Pro：0.45 mmol/L；CL：109.9 mmol/L。骨穿：嗜酸細(xì)胞增多骨髓象。肌電圖：示雙上肢尺、正中神經(jīng)，雙下肢腓、脛神經(jīng)潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低，運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速

12、度輕度降低。頭顱MRI：雙側(cè)大腦(dno)半球多發(fā)性病變，呈長(zhǎng)T1、T2信號(hào)。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第二十八頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第二十九頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第三十頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第三十一頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎Wegeners肉芽腫 Wegeners肉芽腫是一種以壞死性肉芽腫形成為特征的系統(tǒng)性血管炎，主要侵犯上下呼吸道，腎臟(shnzng)損害也較常見。周圍神經(jīng)損害多見(14-40%，Schaublin et al., 2005).臨床表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)病、單神經(jīng)病或感覺運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病 中樞

13、損害在可表現(xiàn)為腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第三十二頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎 男性，19歲，戰(zhàn)士。因頭痛、嘔吐(u t)3個(gè)月右顳葉及鼻竇區(qū)占位濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第三十三頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎冷球蛋白血癥多繼發(fā)性于感染、自身免疫性疾病及血液病免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致血管炎神經(jīng)系統(tǒng)主要累及周圍神經(jīng)系統(tǒng)，主要表現(xiàn)(bioxin)為痛性多發(fā)性單神經(jīng)病、及感覺運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第三十四頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎顯微性多動(dòng)脈炎 顯微性多動(dòng)脈炎病理(bngl)上表現(xiàn)為為壞死性血管炎，主要侵犯微血管，包括毛細(xì)血管、微動(dòng)靜脈、但也可累及中小動(dòng)脈?？汕?/p>

14、犯中樞和周圍神經(jīng)病變約50%（Schaublin et al., 2005），50-80%的患者可表現(xiàn)為抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽性。本病一個(gè)特征性的表現(xiàn)就是腎臟的累及，可表現(xiàn)為急進(jìn)性腎小球腎炎，另外侵犯肺臟致出血也較常見。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第三十五頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎患者,男，36歲，因反復(fù)發(fā)熱7個(gè)月，左側(cè)肢體(zht)活動(dòng)不靈1天于2010年4月14日入院。2009年3月份患者無明顯誘因曾出現(xiàn)一過性血尿，如深茶水。同年9月份患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，體溫在37.5-39C，1個(gè)月后出現(xiàn)雙眼瞼水腫伴雙下肢、雙足水腫，并無明顯誘因出現(xiàn)多次鼻出血，每次鼻出血量較多且難以自

15、行止血。 患者緣于7天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈伴發(fā)熱， 1天前出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈。 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第三十六頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)：血常規(guī)：WBC：17.6109/L，N：91.2%，L：5.7%，RBC：2.57 1012/L，HB:80g/L。血沉：63mm/h；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)：3+，潛血：4+，尿白細(xì)胞：1+ HBsAg:（+），HbsAB：(+)，HbeAg:(+），HbeAb：(-)，HbcAb：（+） ANA、ENA (-)，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體：PR3：弱陽性。 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第三十七頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎第三十八頁，共八十九頁

16、。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎第三十九頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎Behcets Disease(BD) BD是一種侵犯多系統(tǒng)的血管炎，臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的口腔、外生殖器潰瘍、眼色素膜炎等。BD神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)生率報(bào)道不一，為2.2-49%，多發(fā)生于30歲左右的男性，可侵犯神經(jīng)系統(tǒng) 。中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及的發(fā)病率為5%，而周圍神經(jīng)系統(tǒng)的累及發(fā)病率在20%。 主要(zhyo)的臨床類型為單神經(jīng)病、多發(fā)性單神經(jīng)病、感覺運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病及純感覺性神經(jīng)病。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第四十頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎病例(bngl)男，30歲。因進(jìn)行性發(fā)熱頭痛、惡心嘔吐20余天于2011年8月22日入院。 既往有反復(fù)口腔潰瘍、

17、陰囊潰瘍、右眼葡萄膜炎、下肢靜脈炎病史。查體：軀干及四肢(szh)可見散在紅色皰疹、疤痕，雙下肢可見沿靜脈走行紅色條索狀物，觸硬。心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚針刺反應(yīng)（+）。 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第四十一頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎輔助檢查：血細(xì)胞分析：WBC10.03109/L，中性72.9%。肝功、血脂、生化、ENA多肽抗體(kngt)正常，血沉69mm/1h，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)(-)。腰穿：腦壓400mmH2O，腦脊液檢查正常。頭MRI正常，MRV示左側(cè)橫竇未顯影。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第四十二頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第四十三頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血

18、管炎濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第四十四頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第四十五頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎第四十六頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎第四十七頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第四十八頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎病例 年齡 性別 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 影像學(xué) 陽性自身抗體1 66 女 多組顱神經(jīng)病 半卵園中心 SSA ANCA 腦卒中 多發(fā)缺血灶 2 59 女 感覺(gnju)性周圍神經(jīng)病 SSA ANCA3 63 男 感覺運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病 SSA ANCA 4 57 女 多發(fā)性單神經(jīng)病 視神經(jīng)損傷 SSA5 73 男 感覺運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病 SSA ANCA6

19、56 女 多發(fā)性單神經(jīng)病 SSA/SSB7 61 女 多發(fā)性硬化 腦白質(zhì) 脫髓鞘病變 SSA/SSB8 67 女 多發(fā)性肌炎 多發(fā)性單神經(jīng)病 SSA/SSB9 65 女 垂體卒中、腦膜炎 垂體異常信號(hào) SSA/SSB 抗核抗體10 50 女 腦炎 腦膿腫 SSA/SSB 干干燥(gnzo)綜合征燥綜合征干燥綜合征的神經(jīng)系統(tǒng)損害濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第四十九頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第五十頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第五十一頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎CD20CD45RO濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第五十二頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎CD68CD4

20、CD8濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第五十三頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎TBCD68濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第五十四頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎CD45ROCD4CD8濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第五十五頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎遺傳介導(dǎo)免疫損害(snhi)導(dǎo)致的小血管炎（AicardiGoutieres syndrome）患者，男，39歲，農(nóng)民。5歲左右開始每年冬天(dngtin)時(shí)出現(xiàn)凍瘡，凍瘡常位于手足末端、耳鼻及面頰部。20歲左右開始凍瘡癥狀加重，凍瘡并不局限發(fā)生在冬天，雙下肢無力逐漸加重。 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第五十六頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎風(fēng)濕多肽類抗體: INP/Sm、Sm、SS

21、A、SSB、Io-52、Scl-70、PM-Scl、JO-1、CB、PCNA、DNA、NDC、HI、RIB、M2、MPO、PR3、pANCA、cANCA抗體均未見異常。腫瘤(zhngli)抗神經(jīng)系統(tǒng)抗體: Hu、Yo、Ri、Cy2.1、Pnma2/Ta、Anphithysin抗體均未見異常。腰穿檢查：腦脊液壓力245mmH2O；腦脊液白細(xì)胞6*106/L；蛋白0.53g/L；糖3.12mmol/L，氯135.3mmol/L；CSF-IgG 52.20mg/L；CSF-IgM 0.21 mg/L；CSF-IgA3.69 mg/L。腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查正常。 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第五十七頁，共八十九

22、頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第五十八頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第五十九頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第六十頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第六十一頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第六十二頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第六十三頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎先證者c.45 GT p.R15S c.139 GA p.G47S 移碼突變c.459_460insA p.Q154沒有(mi yu)改變, p. C155M F156F p.157終止子 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第六十四頁，

23、共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎先證者之姐發(fā)病(f bng)c.45 GT p.R15S c.139 GA p.G47S 移碼突變(tbin)c.459_460insA p.Q154沒有改變, p. C155M F156F p.157終止子 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第六十五頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎AicardiGoutieres syndrome是一種遺傳介導(dǎo)的自身免疫性腦病1984年由Jean Aicardi and Francoise Goutieres首先(shuxin)報(bào)道。突變基因：TREX1，RNASEH2B，RNASEH2C，RNASEH2A，SAMHD1基因的改變了內(nèi)源性RNA酶

24、的活性，致核酸聚集，通過非依賴Toll like receptor途徑，通過INF-a介導(dǎo)了內(nèi)源性免疫反應(yīng)，導(dǎo)致了組織損傷。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第六十六頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎 HBV相關(guān)性血管炎患者女，學(xué)生，18歲，因納差乏力(f l)、發(fā)熱、頭暈、行走不穩(wěn)9天，意識(shí)不清15小時(shí)于2009年2月4日入院。 濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第六十七頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎第六十八頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎第六十九頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)血管炎的診斷1、根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷是否血管炎可能2、病理學(xué)檢查是確定血管炎的重要證據(jù)3、排查(pi ch)其它可能的

25、病因濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第七十頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)：血沉，CRP,抗核抗體，風(fēng)濕多肽抗體，ANCA，免疫學(xué)指標(biāo)，病毒學(xué)指標(biāo)。電生理檢查：周圍神經(jīng)累及時(shí)多為多發(fā)性單神經(jīng)病，軸索損害為著。腰椎穿刺：多數(shù)患者腦脊液蛋白及細(xì)胞數(shù)可輕度升高，腦脊液檢查主要的意義為排除其他的特異性感染性疾病。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第七十一頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎頭顱(tul)MRI敏感而不特異: 90%的患者可出現(xiàn)異常。PACNS的MRI表現(xiàn)變化多樣。通常累及皮質(zhì)和深部白質(zhì)，包括胼胝體和內(nèi)囊，常是雙側(cè)性的多發(fā)病灶(bngzo)，有或無強(qiáng)化。多表現(xiàn)為缺血或梗死，也可見大小不等的出血

26、灶。皮質(zhì)或皮質(zhì)下的占位病灶(bngzo)較少見。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第七十二頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎血管(xugun)造影重要的檢查：在病理取材受限的情況下，對(duì)診斷有重要參考價(jià)值。主要可見(kjin)血管口徑的變化，如節(jié)段性血管狹窄或擴(kuò)張，可見(kjin)串珠樣改變。陰性不能排除診斷，血管炎累及血管的部位和程度不同，肉芽腫性血管炎主要見于軟腦膜血管，DSA多表現(xiàn)正常。亦有臨床血管造影診斷的血管炎，病理不支持的病例報(bào)告。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第七十三頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)血管炎的治療缺乏隨機(jī)對(duì)照研究。病情程度、臨床過程、累及血管口徑大小、年齡及合并

27、癥影響治療選擇。不同類型的血管炎涉及免疫機(jī)制(jzh)的復(fù)雜性，治療上可能有差別。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第七十四頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎可供選擇的治療(zhlio)藥物皮質(zhì)激素環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide）硫唑嘌呤（Azathioprine (AZA)）環(huán)孢素A（Cyclosporine A）甲氨蝶呤（Methotrexate (MTX)）免疫(miny)球蛋白氨苯砜（Dapsone）濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第七十五頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎可供選擇的治療(zhlio)藥物嗎替麥考酚酯（Mycophenolate mofetil）D-Penicillamine依那西普（E

28、tanercept）英利昔單抗（Infliximab）利妥昔單抗（Rituximab）奧馬珠單抗（Omalizumab）來氟米特（Leflunomide）濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第七十六頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎原發(fā)性中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)血管炎的治療梅奧醫(yī)學(xué)中心的隊(duì)列研究：163例患者，157例接受了皮質(zhì)激素治療，其中66例在口服(kuf)激素前采用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，75例初始治療單用了皮質(zhì)激素，82例患者初始即合用了其它的免疫抑制劑，主要是環(huán)磷酰胺（72例）沖擊或口服治療。治療結(jié)果：?jiǎn)斡眉に睾秃嫌铆h(huán)磷酰胺組比較，治療反應(yīng)率相似，約為83%，72%的患者獲得了持久的改

29、善，中位治療療程為11個(gè)月。兩組預(yù)后（死亡率和致殘率）無差別，但單用皮質(zhì)激素組復(fù)發(fā)率顯著高于聯(lián)合組（39%對(duì)18%）。初始治療沒有用環(huán)磷酰胺的病例多接受了硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯，也取得了好的反應(yīng)率。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第七十七頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎原發(fā)性中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)血管炎的治療作者同樣比較了臨床特征與預(yù)后的關(guān)系：以下因素與預(yù)后差顯著(xinzh)相關(guān)。高齡；MRI上腦梗死存在較之僅強(qiáng)化條件下顯示腦膜和顱內(nèi)病灶；血管造影即能確診較腦活檢確診的；累及大血管的預(yù)后差。淀粉樣血管炎的預(yù)后相對(duì)較好。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第七十八頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎原發(fā)性中

30、樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)血管炎的治療來自(li z)法國一項(xiàng)隊(duì)列研究：從1996至2002年52例患者，51例接受了初始皮質(zhì)激素治療，44例患者接受了環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療，后續(xù)維持治療中主要是硫唑嘌呤，44例接受環(huán)磷酰胺的患者22例接受了硫唑嘌呤治療。結(jié)果：對(duì)治療的反應(yīng)率為32例（61.5%），約27%的患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)主要與MRI上腦膜強(qiáng)化和臨床初始有癲癇發(fā)作有關(guān)。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第七十九頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎原發(fā)性中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)血管炎的治療減輕環(huán)磷酰胺的毒性：沖擊治療毒性作用小于口服（150mg/d）；3-6個(gè)月的環(huán)磷酰胺口服（2 mg/kg

31、/day）亦可減少(jinsho)復(fù)發(fā)；在4-6個(gè)月的環(huán)磷酰胺初始治療后，采用低毒性藥物如硫唑嘌呤（1-2mg/kg/d）、甲氨蝶呤（20-25mg/w）或嗎替麥考酚酯（1-2g/d）維持治療。大多數(shù)情況下總療程12-18個(gè)月。在對(duì)皮質(zhì)激素和免疫抑制劑反應(yīng)不好的患者，有報(bào)告采用(TNF)-a拮抗劑英夫利昔單抗聯(lián)合嗎替麥考酚酯（2g/d）獲益。也有采用利妥昔單抗在肉芽腫血管炎獲益的報(bào)道。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第八十頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎ANCA相關(guān)性血管炎的治療(zhlio)包括Wegeners肉芽腫、ChurgStrauss綜合征及顯微性多動(dòng)脈炎（MPA）。侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見，但如果

32、侵犯則病情較重。治療上參考英國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（British Society for Rheumatology ，BSR）2007年的標(biāo)準(zhǔn)及歐洲血管炎研究共識(shí)（European Vasculitis Study Group scheme）。初始治療：環(huán)磷酰胺15mg/kg前3次每?jī)芍?lin zhu)1次，后每3周1次共3-6次；甲強(qiáng)龍1mg/kg/d維持1個(gè)月，逐漸減量在3個(gè)月內(nèi)至15mg/d。維持治療多采用硫唑嘌呤及甲氨蝶呤。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第八十一頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎ANCA相關(guān)性血管炎的治療(zhlio)兩項(xiàng)臨床研究：利妥昔單抗治療ANCA相關(guān)性血管炎（RAVE）及利妥昔單

33、抗對(duì)比環(huán)磷酰胺治療ANCA相關(guān)性血管炎。研究結(jié)果證實(shí)利妥昔單抗對(duì)比環(huán)磷酰胺，初始治療ANCA相關(guān)性血管炎誘導(dǎo)緩解效果相當(dāng)，對(duì)于復(fù)發(fā)病例利妥昔單抗優(yōu)于環(huán)磷酰胺。 2014年BSR 修改了其共識(shí)，利妥昔單抗可以(ky)作為ANCA相關(guān)性血管炎的誘導(dǎo)治療。濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第八十二頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎De LG在35例初始環(huán)磷酰胺和皮質(zhì)激素誘導(dǎo)失敗(shbi)的患者，采用利妥昔單抗使13例患者緩解，其中8例為復(fù)發(fā)，5例為抵抗。一個(gè)單中心66例的ANCA相關(guān)性血管炎的研究中，利妥昔單抗在6個(gè)月后使6例伴有神經(jīng)系統(tǒng)損害患者中的4例緩解。利妥昔單抗使12例伴有腦膜炎的ANCA相關(guān)性血管炎的60%緩解。另外也有報(bào)道利妥昔單抗在抵抗性ChurgStrauss綜合征、 ChurgStrauss綜合征伴顱內(nèi)病灶患者獲得緩解。ANCA相關(guān)性血管炎的治療(zhlio)濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第八十三頁，共八十九頁。神經(jīng)系統(tǒng)血管炎ANCA相關(guān)性血管炎的治療(zhlio)抗TNF-a在ANCA相關(guān)性血管炎的治療中爭(zhēng)議較多。Wegeners 肉芽腫的依那西普臨床試驗(yàn)對(duì)誘導(dǎo)緩解無效。但對(duì)ANCA相關(guān)性血管炎的緩解復(fù)發(fā)有效，據(jù)報(bào)道可達(dá)70-80%。另外也有報(bào)道利妥昔單抗在抵抗性ChurgStrauss綜合征、 ChurgStrauss綜合征伴顱