兒童常見(jiàn)感染性疾病的預(yù)防-201203課件

1、兒童常見(jiàn)感染性疾病的預(yù)防 北京兒童醫(yī)院沈敘莊 心血管疾病癌癥意外傷害呼吸系統(tǒng)疾病其他疾病26.831.58.16.86.97.17.411.813.415.616.75.35.55.0 感染性疾病呼吸系統(tǒng)感染疾病占總死亡數(shù)百分比男性女性WHO (2008) : Global burden of diseases, 2004 updates* 2004 data, WHO全球感染性疾病負(fù)擔(dān): 主要致死性疾病種類分布2母?jìng)骺贵w與嬰幼兒自身抗體的接力Zinkernagel RM. N Engl J Med. 2001;345(18):1331-5.嬰兒出生后：母?jìng)骺贵w逐漸下降，自身逐漸合成保護(hù)性抗體

2、幼兒自身抗體未接種疫苗母?jìng)骺贵w出生出生前胎兒體內(nèi)抗體3月齡1歲4歲15歲出生后嬰幼兒體內(nèi)抗體水平“遭遇”低谷1 Introduction of Haemophilus influenzae type b vaccine into immunization programmes WHO/V&B/00.052 沈曉明，王衛(wèi)平主編。兒科學(xué)（第7版）。人民衛(wèi)生出版社出生后9月內(nèi)嬰兒血清IgG動(dòng)態(tài)變化2出生后2-3個(gè)月，母?jìng)骺贵w（IgG）逐漸下降，而新生兒自身免疫系統(tǒng)尚未完善，容易發(fā)生感染1嬰幼兒期，尤其是1歲以內(nèi)，由于自身免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，容易發(fā)生細(xì)菌性和病毒性疾病，如百日咳、肺鏈感染、b型流感嗜

3、血桿菌（Hib）疾病、麻疹、感染性腹瀉等兒童常見(jiàn)傳染及感染性疾病病毒性疾?。毫餍行愿忻?麻疹風(fēng)疹流行性腮腺炎水痘脊髓灰質(zhì)炎肝炎手足口(enterovirus,EV71)SARS 細(xì)菌性疾?。喊缀?破傷風(fēng)百日咳 猩紅熱細(xì)菌性痢疾、流行性腦脊髓膜炎 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌細(xì)菌性食物中毒寄生蟲(chóng)?。函懠?、蛔蟲(chóng)病、蟯蟲(chóng)病、鉤蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)病等。5流感嗜血桿菌感染性疾病Hib可以導(dǎo)致小兒嚴(yán)重多系統(tǒng)感染性疾病，敗血癥、腦膜炎、肺炎、會(huì)咽炎、骨髓炎等1所有Hib感染發(fā)生在5歲以下的兒童而約2/3的病例發(fā)生在18個(gè)月以下的兒童世界范圍內(nèi)Hib疾病譜3主要發(fā)生在2歲以下兒童，特別是嬰兒2個(gè)月12個(gè)月嬰幼兒Hib感

4、染易感性8嬰兒出生時(shí)從母體獲得抗Hib-PRP保護(hù)性抗體， 至2-3月齡，母?jìng)骺贵w開(kāi)始迅速衰減并逐漸消失1GAVI：全球疫苗和免疫聯(lián)盟WHO Factsheet. /mediacentre/factsheets/fs294/zh/index.html. Available at Dec. 10, 2009Hib遠(yuǎn)比我們了解的更危險(xiǎn)Hib疾病的危險(xiǎn) “并未受到充分了解”。全球疫苗和免疫聯(lián)盟(GAVI)Hib感染的疾病負(fù)擔(dān)可能被大大低估了！10合肥市-1990-1992年急性細(xì)菌性腦膜炎患兒抗原檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，Hib占51.7% ，存活患兒21.4留有精神和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和后遺癥1大連醫(yī)科大學(xué)2001年

5、對(duì)48例細(xì)菌性腦膜炎患兒腦脊液PCR Hib陽(yáng)性率高達(dá)47.9%2Hib是我國(guó)兒童細(xì)菌性腦膜炎首要致病菌1 楊永弘，冷志勤，陸達(dá)林等。合肥市小兒b型流感嗜血桿菌性腦膜炎的發(fā)病調(diào)查。中華醫(yī)學(xué)雜志。1998；78（4）：251-2532 聶大平，李東，劉敏等。聚合酶聯(lián)反應(yīng)檢測(cè)細(xì)菌性腦膜炎患兒腦脊液中b型流感嗜血桿菌。中華傳染病雜志。2001；19（2）：110-111 Hib其他我國(guó)細(xì)菌性腦膜炎中Hib所占比例11Hib是我國(guó)兒童肺炎的首要致病菌 1.王傳清等.2000至2006年復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院呼吸道感染患兒4種常見(jiàn)細(xì)菌分離率及耐藥趨勢(shì).中國(guó)循證兒科雜志,2007;2(3):197-204.

6、2. Introduction of Haemophilus influenzae type b vaccine into immunization program. WHO/V&B/00.05復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院于2000至200624,690例下呼吸道感染患兒標(biāo)本分離到流感嗜血桿菌（Hi）占47.2%，位居首位190以上嚴(yán)重感染是由b型流感嗜血桿菌（Hib）引起流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌卡他莫拉菌我國(guó)兒童肺炎中Hib所占比例12我國(guó)近90%的1歲以下兒童對(duì)Hib沒(méi)有抵抗力10080604020052.710.712.417.418.722.263.690.495.0N=1596新生兒 1 1- 2

7、- 3- 4- 6-10 11- 49 50 歲PRP抗體含量0.15ug/ml的百分率研究顯示，我國(guó)1歲以下嬰幼兒中近90 抗體水平低于0.15ug/ml，80%以上5歲兒童血清Hib抗體水平0.15g/ml， 對(duì)Hib細(xì)菌沒(méi)有抵抗力，為高危人群1 Introduction of Haemophilus influenzae type b vaccine into immunization programms. WHO/V&B/00.052 袁曾麟，李鳳祥，李亞楠等。我國(guó)人群中抗b型流感嗜血桿菌多糖抗體水平的調(diào)查。中華流行病學(xué)雜志。 1999；20（1）：42-4414Hib疫苗 唯一的公共

8、預(yù)防措施里程碑：研制出多糖蛋白結(jié)合疫苗。對(duì)小月齡嬰兒效果較理想，并可使機(jī)體產(chǎn)生持久的免疫力。細(xì)菌多糖蛋白（破傷風(fēng)類毒素）15接種疫苗是預(yù)防Hib疾病最有效的措施/vaccines/globalsummary/immunization/timeseries/tswucoveragehib3.htm2006年全球107個(gè)國(guó)家將Hib納入國(guó)家嬰兒免疫規(guī)劃方案因Hib疫苗接種使Hib疾病發(fā)生率出現(xiàn)顯著下降Hib疾病發(fā)生率/100，000人/年1987 1995 1987 1995 1980 19921993 1985 1994 19891992 1995 19911992 1993199417CDC

9、/vaccines/ed/vpd2007/downloads/slides/Hib10.ppt P11月發(fā)病兒童數(shù)（每10萬(wàn)兒童）2月齡起發(fā)病率增長(zhǎng)迅速2月齡12月齡是發(fā)病高峰，建議接種Hib疫苗從2月齡開(kāi)始18Hib疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不容忽視美國(guó)數(shù)據(jù)：如果沒(méi)有Hib免疫計(jì)劃,380萬(wàn)名兒童中將有1.7萬(wàn)名(0.5%)患侵襲性Hib疾病,600多名兒童死亡直接花費(fèi)：13.5億美元間接花費(fèi)：25.8億美元韓國(guó)數(shù)據(jù)：280例Hib侵襲性疾病，17例死亡，59例Hib腦膜炎后遺癥患者直接費(fèi)用：118億韓元間接費(fèi)用：149億韓元Pediatrics 2002;110;653-66Shin S, et al.

10、 J Korean Med Sci 2008; 23: 176-84一分預(yù)防勝過(guò)十二分治療門診治療:6002000元/例20住院治療:400010000元/例支氣管肺炎1 WHO/V&B/03.012 陳敏，徐冰，謝廣中。無(wú)細(xì)胞百日咳疫苗與百日咳預(yù)防。中國(guó)疫苗和免疫。2008；14（1）：67-70百日咳主要感染5歲以下兒童目前每年仍有5千萬(wàn)兒童患百日咳導(dǎo)致30萬(wàn)病例死亡1在工業(yè)化國(guó)家，百日咳的致死率很低 (1/1 000)2而在發(fā)展中國(guó)家，嬰兒和1-4歲兒童的平均致死率分別為3.9%和1%2百日咳21百日咳傳染力極強(qiáng)細(xì)菌性呼吸道感染百日咳博德特氏菌革蘭氏陰性細(xì)菌潛伏期: 9-10 天(6-2

11、1)高傳染力:同一住家者 90% 可被感染飛沫傳染冬春季節(jié)發(fā)病較多,可為散發(fā) 表現(xiàn)為：陣發(fā)性、痙攣性性咳嗽22MMWR 2006;55(RR-3):61歲嬰幼兒百日咳的發(fā)病率最高（美國(guó) ）發(fā)生率/100000人24百日咳的治療與預(yù)防百日咳治療主要是支持治療，隔離患者，營(yíng)養(yǎng)支持，觀察病情等早期使用抗生素，如大環(huán)內(nèi)酯類，可減輕臨床癥狀；在痙咳期使用時(shí)，抗生素不能改變臨床病程但可消滅鼻咽部細(xì)菌，從而減少傳播 Weekly Epidemiological Record. No.4, 2005, pp. 31-39接種疫苗是預(yù)防百日咳的最有效方法25病例24月齡小兒，陣發(fā)性咳嗽兩周入院入院診斷:支氣管肺

12、炎觀察特點(diǎn)：小兒咳嗽重，肺部照片炎癥不重血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)略高，淋巴細(xì)胞高肺部X線：右下肺炎家住城鄉(xiāng)結(jié)合部，外來(lái)人員兒童家中成員堂兄也有咳嗽癥狀，不重27百日咳發(fā)病特點(diǎn)百日咳在我們兒科臨床工作中常見(jiàn)多發(fā)生在小嬰兒，因年齡小，未進(jìn)行或不完全進(jìn)行免疫接種，而使他們成為百日咳的易感人群年長(zhǎng)兒及成人已經(jīng)成為百日咳的易感者,在百日咳傳染給小嬰兒中起著重要的作用外來(lái)流動(dòng)人口，計(jì)劃免疫疏漏的人群，居住條件、衛(wèi)生環(huán)境小嬰兒、青少年、成人癥狀不典型、實(shí)驗(yàn)室診斷時(shí)間長(zhǎng)，百日咳的診斷變得困難臨床存在對(duì)不典型百日咳的漏診！28澳大利亞1990-2006年百日咳發(fā)病例數(shù)3美國(guó)百日咳發(fā)病例數(shù)2近年來(lái)，全球百日咳發(fā)病率出現(xiàn)

13、了明顯上升的趨勢(shì)，尤其在疫苗覆蓋率較高的發(fā)達(dá)國(guó)家，如澳大利亞、法國(guó)、德國(guó)、荷蘭、英國(guó)、美國(guó)等。當(dāng)前將這種現(xiàn)象稱為百日咳的再現(xiàn)(Reemergence of pertussis)1全球百日咳百日咳的再現(xiàn)1 van Boven M, Ferguson NM, van Rie A. Unveiling the burden of pertussis. Trends Microbiol. 2004 Mar;12(3):116-92 Broder KR, Cortese MM, Iskander JK, et al Preventing Tetanus, Diphtheria, and Pertussi

14、s Among Adolescents: Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis Vaccines. MMWR. 2006;55(RR-3):1-423 WHO Vaccine-preventable diseases: monitoring system, 2008 global summary. WHO/IVB/200829中國(guó)嬰幼兒有幸能接種保護(hù)15種疾病的疫苗按中國(guó)現(xiàn)有計(jì)免接種程序，一個(gè)嬰幼兒在二歲前要完成21針次接種！北京市計(jì)劃免疫接種程序30這意味著：接種點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員面臨*：每個(gè)

15、接種日要打63針連續(xù)不停接種5個(gè)小時(shí)每月要打750針孩子家長(zhǎng)面臨：平均每2周1次的等待平均每2周1次的擁堵* 以一個(gè)每個(gè)月有50個(gè)新生兒的接種點(diǎn)為例：每個(gè)新生兒每年平均打15針如果每打一針平均5分鐘每周3個(gè)接種日,每月12個(gè)接種日31聯(lián)合疫苗為疾控系統(tǒng)和社會(huì)帶來(lái)整體利益Daisy Dodd, MD. Am J Manag Care. 2003;9:S6-S12.S. Michael Marcy, MD. Am J Manag Care 2003;9:314-20.Di Fabio JL, de Quadros C. Clin Infect Dis. 2001;33 Suppl 4:S340-5

16、.減少注射次數(shù)，簡(jiǎn)化免疫程序，提高接種率，降低費(fèi)用引進(jìn)新型兒童疫苗32聯(lián)合疫苗是發(fā)展方向接種起始年齡 疫苗種類*乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗（IPV)百白破疫苗Hib疫苗肺炎疫苗流腦A疫苗出生24小時(shí)內(nèi)第1劑0月齡第1劑1月齡第2劑2月齡第1劑第1劑3月齡第2劑第1劑第2劑第1劑4月齡第3劑第2劑第3劑第2劑5月齡第3劑第3劑6月齡第3劑第1劑18月齡第4劑第4劑第4劑第4劑1215月齡五聯(lián)苗潘太欣TM將12針(劑)減為4針為我們提供了一個(gè)新選擇*根據(jù)北京市計(jì)劃免疫接種程序33五聯(lián)苗潘太欣TM兩種接種程序可選的接種程序滿足不同的需求潘太欣TM在中國(guó)注冊(cè)了兩種接種程序，最大程度滿足中國(guó)現(xiàn)有接種程序WH

17、O: 從2月齡起接種DTP和OPV是安全有效的*：全球已有129 個(gè)國(guó)家或地區(qū)為2月齡的兒童接種 DTP。 其中有121 個(gè)國(guó)家或地區(qū)為2月齡的兒童同時(shí)接種OPV 和DTP。這包括大多數(shù)與中國(guó)毗鄰的國(guó)家(蒙古、越南、柬埔寨、老撾、朝鮮和緬甸),還包括中國(guó)的臺(tái)灣和香港。疫苗2月齡3月齡4月齡5月齡18月齡4周歲OPV百白破潘太欣潘太欣*中國(guó)計(jì)劃免疫2003 年8 月第9 卷第4 期*中華流行病學(xué)雜志2011 年3月第32 卷第334潘太欣TM在9個(gè)國(guó)家以5種接種程序進(jìn)行了14項(xiàng)臨床研究： 在法國(guó)、土耳其和中國(guó) 對(duì) 2-3-4 月齡接種程序進(jìn)行了5項(xiàng)研究 法國(guó)、瑞典、智利和泰國(guó)對(duì) 2-4-6 月齡

18、接種程序進(jìn)行了4項(xiàng)研究 在中國(guó)對(duì) 3-4-5 月齡接種程序進(jìn)行了研究在瑞典對(duì) 3-5 月齡接種程序進(jìn)行了研究 在印度、菲律賓和南非對(duì)EPI 程序 (6-10-14 周齡）進(jìn)行了3項(xiàng)研究 3項(xiàng)研究比較了潘太欣TM和單獨(dú)的疫苗 (潘太欣TM 和 DTaP-IPV + Hib疫苗，潘太欣 和DTaP + IPV + Hib疫苗 6項(xiàng)研究評(píng)估了與乙肝疫苗同時(shí)使用這些研究中多數(shù)也評(píng)估了在12歲時(shí)加強(qiáng)免疫的免疫原性和安全性潘太欣TM在世界范圍內(nèi)經(jīng)過(guò)數(shù)以千計(jì)兒童的臨床驗(yàn)證潘太欣TM在世界上的使用情況潘太欣TM于1997年率先在瑞典注冊(cè)，至今已在100多個(gè)國(guó)家注冊(cè)，銷售1億多劑在20多個(gè)歐洲國(guó)家納入免疫計(jì)劃：澳大利亞、比利時(shí)、法國(guó)、德國(guó)、冰島、意大利、愛(ài)爾蘭、西班牙、葡萄牙、北歐國(guó)家愛(ài)沙尼亞、拉脫維亞、立陶宛、羅馬尼亞、斯洛文尼亞、烏克蘭荷屬安的列斯群島 、法屬