內(nèi)科學(xué)(第一部份)心血管系統(tǒng)疾病課件

1、內(nèi)科學(xué)（第一部份）心血管系統(tǒng)疾病 1內(nèi)科學(xué)1一、高血壓2一、高血壓2高血壓（hypertension)的概念體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征可分為原發(fā)性及繼發(fā)性5病因不明，為原發(fā)性高血壓 (primary hypertension)稱(chēng)高血壓病不足5，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn) 稱(chēng)為繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension) 3高血壓（hypertension)的概念體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為血壓水平的定義與分類(lèi) 類(lèi)別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 正常血壓 120 140 90 1級(jí)高血壓（輕） 140-159 90-99 2級(jí)高血壓（中） 160-179 10

2、0-109 3級(jí)高血壓（重） 180 110 單純收縮期高血壓 140 180/120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。 - 高血壓急癥需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。 - 高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。高血壓亞急癥是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。高血壓危象2005 中國(guó)高血壓指南5高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓危象2005 高血壓腦病 - 急性腦血液循環(huán)障礙 - 過(guò)高血壓突破腦血管調(diào)節(jié)機(jī)制 腦灌注過(guò)多 液體滲入腦血管周?chē)M織腦水腫、顱內(nèi)壓增高 - 臨床表現(xiàn) 嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變

3、 輕者煩躁、意識(shí)模糊 嚴(yán)重者抽搐、昏迷6高血壓腦病6高血壓危象的治療這類(lèi)病人應(yīng)進(jìn)入加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和盡快應(yīng)用適合的降壓藥。降壓目標(biāo) - 靜脈輸注降壓藥，1小時(shí)使平均動(dòng)脈血壓迅速下降但不超過(guò)25%，在以后的2-6h內(nèi)血壓降至約160/100-110mmHg。 - 血壓過(guò)度降低可引起腎，腦或冠脈缺血。 - 如果這樣的血壓水平可耐受的和臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。7高血壓危象的治療這類(lèi)病人應(yīng)進(jìn)入加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和盡快高血壓危象的治療下列情況應(yīng)除外： 急性缺血性卒中沒(méi)有明確臨床試驗(yàn)證據(jù)要求立即抗高血壓治療； 主動(dòng)脈夾層應(yīng)將SBP迅速降至100mmHg左右（

4、如能耐受）。有些高血壓急癥患者用口服短效降壓藥可能有益，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂(lè)寧。急癥常用降壓藥有硝普鈉（靜脈），尼卡地平、烏拉地爾、二氮嗪，肼苯達(dá)嗪、拉貝洛爾、艾司洛爾、酚妥拉明等。8高血壓危象的治療下列情況應(yīng)除外：8二、心力衰竭9二、心力衰竭9心力衰竭的臨床類(lèi)型按起病發(fā)展的速度可分為急性和慢性心力衰竭。根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭 - 左心衰竭的特征是肺循環(huán)淤血 - 右心衰竭則以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)收縮性或舒張性心力衰竭 -因心臟收縮功能障礙致收縮期排空能力減弱而引起的心力衰竭為收縮性心力衰竭。 臨床特點(diǎn)為心臟擴(kuò)大，收縮末期容積增大和射血分?jǐn)?shù)降低。 10心力衰竭的臨

5、床類(lèi)型按起病發(fā)展的速度可分為急性和慢性心力衰竭。心力衰竭的治療目的心力衰竭的任何治療措施應(yīng)能達(dá)到以下目的： 糾正血液動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀。 提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量。 阻止甚至逆轉(zhuǎn)進(jìn)行性的心室功能紊亂，拮抗心室重 塑，防止心肌損害進(jìn)一步加重 降低死亡率11心力衰竭的治療目的心力衰竭的任何治療措施應(yīng)能達(dá)到以下目的：不同心功能分級(jí)心力衰竭患者的治療建議概要 按NHYA心功能分級(jí)級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACE抑制劑。級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；受體阻滯劑； 地高辛用或不用。級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；受體阻滯劑； 地高辛。級(jí)：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受 體拮抗劑； 病情穩(wěn)定者，謹(jǐn)慎應(yīng)用受體阻滯劑

6、12不同心功能分級(jí)心力衰竭患者的治療建議概要 按NHYA心功能分難治性心衰的治療原則治療原則是：明確診斷；尋找加重心力衰竭的誘因；應(yīng)針對(duì)嚴(yán)重心排血功能減退，采取增強(qiáng)心肌收縮力減輕前后負(fù)荷的措施13難治性心衰的治療原則治療原則是：13三、心臟瓣膜病14三、心臟瓣膜病14心臟瓣膜病由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液瘤樣變性、先天發(fā)育畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)的異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。由風(fēng)濕熱引起的風(fēng)濕性心臟瓣膜病最重要，但其他原因逐年增多。15心臟瓣膜病由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液瘤樣變性、先四、動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀

7、動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病16四、動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病16動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素年齡 多見(jiàn)于40歲以上的中老年人性別 男性比女性發(fā)病率高，但女性更年期后發(fā)生率增加血脂異常血壓增高吸煙糖尿病或糖耐量異常。17動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素年齡17冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病【概念】 由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。和冠狀動(dòng)脈痙攣一起，統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease），簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，又稱(chēng)為缺血性心臟病。18冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病【概念】18臨床分型：1、無(wú)癥狀型冠心病（隱匿型冠心?。?、心絞痛型冠心病3、心肌梗死型冠心病4

8、、缺血性心肌病型冠心?。ㄈ毖孕募〔。?、猝死型冠心病19臨床分型：19急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠脈綜合征（ACS）： 由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全阻塞所致。20急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠脈綜合征（ACS）：20急性冠脈綜合征（ACS）：包括： - ST段抬高的心肌梗死： 通常發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠脈閉塞的情況下。 - 非S T段抬高的心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛： 通常發(fā)生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脈閉塞情況下。急性冠脈綜合征共同的病理生理特征是： 冠脈粥樣斑塊破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痙攣導(dǎo)

9、致病變遠(yuǎn)端血管完全性或非完全性閉塞，發(fā)生心肌缺血或原有心肌缺血惡化或發(fā)生心肌梗死21急性冠脈綜合征（ACS）：包括：21典型心絞痛的特點(diǎn)部位： 胸骨上、中段后或心前區(qū)、手掌大小范圍、甚至橫貫前胸、界限不清。性質(zhì)： “四感”：壓迫(榨)感、發(fā)悶感、緊縮感、燒灼感。但具“三不”：不尖銳、不象針刺、不象刀扎(割)樣。(“四感”、“三不”)放射性：左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指、或至頸、咽、下頜部。持續(xù)時(shí)間：3 - 5 min，很小超過(guò)10 - 15min緩解性：去除誘因、停止活動(dòng)(休息)、使用硝酸甘油制劑可緩解。誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、晨間等可誘發(fā)發(fā)作。22典型心絞痛的特點(diǎn)部位： 胸骨上

10、、中段后或心前區(qū)、手掌大小范圍心絞痛分型穩(wěn)定型心絞痛定義：指心絞痛反復(fù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)持續(xù)在2個(gè)月以上，而且心絞痛發(fā)作性質(zhì)基本穩(wěn)定（疼痛發(fā)作的誘因、次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間以及緩解方式大致不變）機(jī)制：在冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄即氧供不足的基礎(chǔ)上，需氧有一過(guò)性增加所致不穩(wěn)定型心絞痛定義：心絞痛發(fā)作性質(zhì)不穩(wěn)定，有加重趨勢(shì)，較易發(fā)展為急性心肌梗死和猝死機(jī)制：由于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變?nèi)绨邏K內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂痕、表面上有血小板聚集及或刺激冠狀動(dòng)脈痙攣所致變異型心絞痛：不穩(wěn)定型心絞痛的特殊類(lèi)型，主要由于冠狀動(dòng)脈痙攣所致，表現(xiàn)為短暫ST段抬高的特異的心電圖變化23心絞痛分型穩(wěn)定型心絞痛23心絞痛治療

11、治療原則 1、改善冠脈血供、減少心肌氧耗 2、治療動(dòng)脈粥樣硬化治療措施：“555療法” 五個(gè)治療方法：一般治療、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法、 機(jī)械療法、介入(手術(shù))療法。 五類(lèi)治療藥物：降脂藥、抗凝藥、擴(kuò)冠藥、減少心 肌做功藥、對(duì)癥支持藥(包括中藥) 五種給藥途徑：靜脈、噴霧、舌下、口服、帖劑。24心絞痛治療治療原則24心絞痛治療受體阻滯劑與硝酸酯類(lèi)配伍時(shí)要注意兩藥有協(xié)同作用，因而劑量應(yīng)偏小，開(kāi)始劑量尤其要注意偏小，以免引起體位性低血壓等不良反應(yīng)。停用阻滯劑時(shí)應(yīng)逐步減量，如突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能。支氣管哮喘以及心動(dòng)過(guò)緩者不宜用阻滯劑。25心絞痛治療受體阻滯劑與硝酸酯類(lèi)配伍時(shí)要注意25急性心肌梗死

12、的臨床癥狀疼痛：胸痛是最早出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和含用硝酸甘油片不能緩解。 全身癥狀：有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，系由壞死物質(zhì)吸收引起。 胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死組織刺激以及心排出量降低、組織灌注不足等有關(guān)。 心律失常：見(jiàn)于75%95%的病人。多發(fā)生在起病12周內(nèi)，以24小時(shí)內(nèi)多見(jiàn)。以室性心律失常最多，如室早為頻發(fā)、成對(duì)出現(xiàn)或短陣室性心動(dòng)過(guò)速、多源性或落在前一心搏的易損期時(shí)，常為室顫先兆。 26急性心肌梗死的臨床癥狀疼痛：胸痛是最早出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和急性心肌梗死的

13、臨床癥狀低血壓和休克：收縮壓低于80mmHg,尿量每小時(shí)少于20ml,即為休克。多在起病后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)發(fā)生。約20%的病人發(fā)生休克。休克常由于低血容量，亦可由于心肌廣泛壞死，心排出量急劇下降所致。心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率為32%48%。27急性心肌梗死的臨床癥狀低血壓和休克：收縮壓低于80mmHg,ST段抬高型心肌梗死的再灌注再灌注手段包括：靜脈溶栓經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)急診冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)28ST段抬高型心肌梗死的再灌注再灌注手段包括：28五、心律失常29五、心律失常29

14、心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常 1、自律性增高 2、觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1、傳導(dǎo)阻滯 2、折返（reentry）30心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常30六、心肌病31六、心肌病31心肌疾病 指除心臟瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、先心病和肺心病以外的以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病。 心肌炎 心肌病32心肌疾病 指除心臟瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、先心心肌炎是指病原微生物感染或物理化學(xué)因素引起的以心肌細(xì)胞壞死和間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主要表現(xiàn)的心肌炎癥性疾病。臨床上根據(jù)病因不同，分為以下三類(lèi)：感染性 病毒性、細(xì)菌性、真菌性、螺旋體病、立克次體、原蟲(chóng)性、蠕蟲(chóng)性過(guò)敏、變態(tài)反應(yīng)或風(fēng)濕性理化因素33心肌炎是指病原微生物感染或物理化學(xué)因素引起的以心肌細(xì)胞壞死和病毒性心肌炎臨