出凝血監(jiān)測總結課件

1、第十二章 出凝血監(jiān)測第十二章 出凝血監(jiān)測正常的止血機制血管機制：血管收縮；基底膠原暴露，通過因子激活內源性凝血機制；內皮細胞釋放多種因子，導致血小板的黏附和聚集，啟動外源性凝血機制（TF），激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)正常的止血機制血管機制：血管收縮；基底膠原暴露，通過因子激血小板機制：形成血小板血栓，機械性修復受損血管通過花生四烯酸代謝形成血栓素A2等具有強烈收縮血管、誘導血小板聚集的介質釋放血小板第三因子（PF3）直接參與凝血反應活化血小板在前激肽釋放酶即高分子量激肽原存在的條件下，直接激活F及F血小板機制：凝血機制：凝血過程分三個階段第一階段 凝血活酶形成第二階段 凝血酶形成第三階段 纖維蛋白生

2、成凝血機制：凝血過程分三個階段抗凝與纖維蛋白溶解機制抗凝系統(tǒng)的組成及作用抗凝血酶-蛋白c系統(tǒng)組織因子途徑抑制物肝素抗凝與纖維蛋白溶解機制抗凝系統(tǒng)的組成及作用纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成與激活纖溶系統(tǒng)的組成：纖溶酶原(PLG);組織型纖溶酶原激活物（t-PA）；尿激酶型纖溶酶原激活物；纖溶酶相關抑制物纖溶系統(tǒng)的激活：內源性途徑和外源性途徑纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成與激活出凝血監(jiān)測總結課件第一節(jié) 概述臨床監(jiān)測：詳細了解出血史、出血傾向、誘因、過敏史、職業(yè)史、家族史以及完善的體格檢查實驗室監(jiān)測：第一節(jié) 概述臨床監(jiān)測：詳細了解出血史、出血傾向、誘因、過敏出血的原因：局部原因引起的出血出凝血機制異常引起的出血不能單純

3、用局部因素來解釋的出血自發(fā)性出血或出血不止同時有多個部位出血有家族遺傳史或常有出血史伴有易引起出血的全身性疾?。耗蚨景Y、嚴重肝病等出血的原因：出凝血機制異常的環(huán)節(jié)分析血管壁異常先天性或遺傳性：遺傳性出血性毛細血管擴張癥、家族性單純性紫癜獲得性：敗血癥、過敏性紫癜、結締組織病出凝血機制異常的環(huán)節(jié)分析血管壁異常血小板計數(shù)異常或功能缺陷原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少癥原發(fā)性血小板增多癥血小板功能缺陷：血小板無力癥和尿毒癥血小板計數(shù)異?；蚬δ苋毕菰l(fā)性或繼發(fā)性血小板減少癥凝血因子缺乏遺傳性凝血因子缺乏：血友病、再生障礙性貧血獲得性凝血因子缺乏：DIC、嚴重肝病、白血病、凝血因子缺乏抗凝及纖維蛋白溶解亢進：肝

4、素使用過量、DIC纖溶期等抗凝及纖維蛋白溶解亢進：病情動態(tài)監(jiān)測出血部位的監(jiān)測凝血功能試驗指標監(jiān)測生命體征的監(jiān)測警惕并發(fā)癥的監(jiān)測病情動態(tài)監(jiān)測出血部位的監(jiān)測實驗室監(jiān)測檢查血管壁和血小板相互作用的實驗出血時間（Bleeding time BT）毛細血管脆性試驗（capillary fragility CFT）正常值：男性0-5個、女性0-10個實驗室監(jiān)測檢查血管壁和血小板相互作用的實驗檢查血小板的實驗血小板計數(shù)：正常值：（100-300）109/L血漿血小板第4因子（Platelet let 4 PF4）正常值：2.89-3.2g/L，大于正常值，常提示血栓形成前期或血栓形成期檢查血小板的實驗血小板

5、計數(shù)：檢查血液凝固機制的實驗全血凝固時間（clotting time CT）主要反應內源性凝血系統(tǒng)的凝血功能正常值：5-10minCT延長見于：凝血因子、缺乏癥；嚴重的凝血因子和纖維蛋白原缺乏；纖溶活動亢進；血液中有抗凝物質等CT縮短見于：高凝狀態(tài)檢查血液凝固機制的實驗全血凝固時間（clotting tim激活全血凝固時間（ACT）：正常值：90-130S常用于體外循環(huán)監(jiān)測肝素抗凝效果，并用于計算魚精蛋白拮抗肝素的用量凝血酶原時間（PT）：正常值：121s主要反映外源性凝血系統(tǒng)缺陷，較正常對照值延長3s以上有診斷意義PT延長表示凝血因子缺乏，見于嚴重肝病、DIC、阻塞性黃疸或口服抗凝藥過量激活

6、全血凝固時間（ACT）：白陶土部分凝血活酶時間（KPTT):正常值：32-42S主要反映內源性凝血系統(tǒng)的凝血功能，較正常對照值延長10S以上有意義簡易凝血活酶生成試驗（STGT）正常值：10-14s用以檢測內源性凝血過程第一階段的凝血因子有無缺陷白陶土部分凝血活酶時間（KPTT):血漿纖維蛋白原定量（Fg）正常值：2-4g/L降低見于DIC消耗性低凝血期及纖溶期、重癥肝病升高見于血液高凝狀態(tài)血漿纖維蛋白原定量（Fg）檢查纖維蛋白溶解的實驗凝血酶凝固時間（TCT、TT）正常值：16-18s較正常對照值延長3s以上有診斷意義TT延長見于血液FDP增多，血漿中肝素或肝素樣物質增多、纖維蛋白原濃度降低

7、、DIC等檢查纖維蛋白溶解的實驗凝血酶凝固時間（TCT、TT）血漿魚精蛋白副凝試驗陽性見于DIC早期纖維蛋白降解產物（FDP）和D-二聚體檢測FDP正常值：0-6mg/L，超過20mg/l有診斷意義D-D是繼發(fā)性纖溶的標志，正常為陰性抗凝血酶活性及抗原含量測定降低見于DIC、血栓形成、嚴重肝病等血漿魚精蛋白副凝試驗血栓彈性圖（TEG）與聲凝分析儀（SCT）凝血是一個動態(tài)過程，用終點檢測法難以提供有關凝血的性質和動態(tài)方面的資料。傳統(tǒng)的凝血功能測試法如凝血酶原如間(PT)、部分凝血酶原時間(PPT)、血小板計數(shù)（PLT）和纖維蛋白原濃度（FIB）等，常常不能直接反映凝血障礙的原因，亦達不到監(jiān)測凝血

8、的目的。臨床上需要有一種簡單、敏感和可靠的方法來檢測大量失血病人的凝血功能狀況，以便在較短時間內檢測出病人凝血障礙的原因，并據(jù)此指導輸血治療，避免多種凝血測定法延誤時間，從而及時糾正凝血障礙，減少失血和輸血。血栓彈性圖（TEG）與聲凝分析儀（SCT）凝血是一個動態(tài)過程Sonoclot凝血和血小板功能分析儀1、Sonoclot分析儀的工作原理Sonoclot分析儀是于1975年由Von Kaulla等發(fā)明。其工作原理為在血液標本(0.4 ml)中上下振動的管形探針隨著止血的各個階段變化所遇到的運動阻力通過一種模擬電子信號反映到Sonoclot分析儀中(圖1)，然后以凝血信號的方式報告出來。隨著血

9、液標本的凝結，止血系統(tǒng)的機械變化改變凝血信號值，這樣凝血過程就經(jīng)此凝血信號值相對于時間的曲線圖在熱感曲線打印機上打印出來，即為Sonoclot標記曲線圖(圖2)。Sonoclot凝血和血小板功能分析儀1、Sonoclot分 2、Sonoclot標記各參數(shù)的意義及正常值范圍（圖2）T1又稱SonACT，指加入血液標本到纖維蛋白開始形成的時間，也就是血液標本保持液體狀態(tài)的時間，主要與凝血因子有關，與常規(guī)的ACT監(jiān)測相一致，正常值為85145s。Rl稱為凝結速率，是曲線上升的第一個斜率，反映了進一步的纖維蛋白形成及發(fā)生凝結的速率，是纖維蛋白凝膠形成的特征，主要與纖維蛋白原水平有關，正常值為1545

10、mm/min。2、Sonoclot標記各參數(shù)的意義及正常值范圍（圖2）T1R2是曲線上升的第二個斜率，反映纖維蛋白與血小板之間發(fā)生交聯(lián)后產生凝血收縮，其正常值為1545mm/min。R3是曲線下降的斜率，表示進一步的凝血收縮直至完成，其正常值為(28) mm/min。Peak代表纖維蛋白形成結束，其高度反映凝血收縮發(fā)生的強度，正常值為7090 mm。TP為到達頂峰的時間，反映凝結收縮的快慢程度，正常值85%)，反映由于血栓溶解導致血凝塊完整性的消失。Alpha角度()(正常范圍5060)：TEG掃描TEG的臨床適用范圍 TEG有優(yōu)越的凝血監(jiān)測功能：可快速檢測心血管疾病、術后、經(jīng)皮血管內冠狀動脈

11、成形術(PTCA)、癌癥、產科疾病和老年病人的血栓形成傾向；檢測血小板減少癥、凝血因子缺乏癥患者和使用肝素或香豆素后的低凝狀態(tài)；檢測高纖維蛋白溶解癥、彌漫性血管內凝血(DIC)、纖維蛋白溶解治療和胎盤早期剝離等狀態(tài)下的血栓溶解情況；還可用于指導輸血及用于監(jiān)測試驗。因此凝血彈性掃描儀廣泛應用于肝臟和心血管手術、重癥監(jiān)測病房、急癥和創(chuàng)傷醫(yī)療中心、血液科與臨床實驗室和產科等，用于監(jiān)測凝血功能 TEG的臨床適用范圍 TEG有優(yōu)越的凝血監(jiān)測功能：出凝血監(jiān)測總結課件出凝血監(jiān)測在圍手術起的應用出凝血功能的術前評估術中與術后出血分析彌散性血管內凝血出凝血監(jiān)測在圍手術起的應用出凝血功能的術前評估出凝血功能的術前

12、評估血小板數(shù)量和質量的評估:血小板100109/L,無異常出血血小板（50-100）109/L，出血傾向血小板（20-50） 109/L，被視為手術禁忌癥血小板10 109/L，有嚴重的出血危險，包括顱內出血。血小板增多癥出凝血功能的術前評估血小板數(shù)量和質量的評估:血小板功能異常以后天性居多：藥物：常見的為阿司匹林和非甾體類抗炎藥物疾?。耗蚨景Y血小板功能異常以后天性居多：凝血因子的評估疾病與誘因缺乏的因子VitK缺乏肝臟疾病DIC阻塞性黃疸、口服抗凝藥等急性重癥肝炎、肝硬化各種導致DIC的疾病凝血因子的評估疾病與誘因缺乏的因子VitK缺乏阻塞性黃疸、口術中與術后出血分析麻醉因素手術因素大量輸血

13、輸液體外循環(huán)：主要與血小板減少、纖溶活性增強、凝血因子消耗、肝素中和不足以及魚精蛋白過量有關術中與術后出血分析麻醉因素彌散性血管凝血（DIC） DIC不是一個獨立疾病，而是多種病因所引起的復雜病理過程的中間環(huán)節(jié)。誘發(fā)DIC的病因十分復雜。但導致其發(fā)生的根本原因是某些因素破了人體凝血和抗凝血系統(tǒng)間的平衡，首先是凝血系統(tǒng)被激活使血液處于高凝狀態(tài)尋致了各臟器的廣泛性微血栓形成而消耗了大量凝血因子，從而使血液轉入低凝狀態(tài)，繼而由于纖溶系統(tǒng)被激活，功能亢進而溶解了纖維蛋白甚至纖維蛋白原和其它凝血因子，使血液更不易凝固，而所產生的FDP又具有抗凝作用最終尋致嚴重出血，加之多臟器功能損傷而出現(xiàn)各種嚴重癥狀，

14、故急性DIC若不能及時診治常危及生命。 彌散性血管凝血（DIC） DIC不是一個獨立疾病，而是多種病因感染性疾?。簲⊙Y，內毒素血癥廣泛組織損傷：大手術、大面積挫傷或燒傷產科并發(fā)癥：羊水栓塞、胎盤早剝、宮內死胎滯留肝、腎疾患：急性肝炎、肝硬化、腎小球腎炎、腎移植排斥反應休克：大出血，過敏性和內毒素性休克惡性實體瘤：肺、消化及泌尿系癌腫，尤其在轉移性癌腫多見急性白血病：急性早幼粒白血癥膠原性疾?。侯愶L關、SLE、硬皮病、新生兒硬腫癥代謝性疾?。禾悄虿　⒏咧Y病因感染性疾?。簲⊙Y，內毒素血癥診斷標準臨床表現(xiàn)：存在易引起DIC的原發(fā)疾病有下列兩項以上臨床表現(xiàn)：多發(fā)性出血傾向不易用原發(fā)病解釋的微循

15、環(huán)衰竭或休克多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征診斷標準臨床表現(xiàn)：實驗室檢查：三項以上異常血小板計數(shù)低于100109/L或進行性下降；或有兩項以上血漿血小板活化產物增高血小板球蛋白PF4TXB2顆粒膜蛋白（GMP）140血漿Fg20mg/LPT縮短或延長3s以上，或呈動態(tài)變化纖溶酶原含量及活性降低AT-含量及活性降低血漿F:C活性低于50%實驗室檢查：三項以上異常疑難病例應有下列一項以上異常：因子:C降低，vWF：Ag升高，前者與后者的比值降低血漿凝血酶-抗凝血酶復合物濃度（TAT）升高或F1+2水平升高血漿纖溶酶和纖溶酶抑制物復合物（PIC）濃度升高血（尿）纖維蛋白肽A水平增高疑難病例應有下列一項以

16、上異常：DIC監(jiān)測監(jiān)測病人引起DIC基礎疾病的變化觀察出血進展情況及全身各處有無出血DIC監(jiān)測監(jiān)測病人引起DIC基礎疾病的變化結合臨床表現(xiàn)及實驗結果作出DIC的分期判斷高凝期：以微循環(huán)障礙及血栓形成為主要表現(xiàn)、CT、KPTT縮短、纖維蛋白原水平正?；蛟龈摺⒀“遢p度降低消耗性低凝期 微循環(huán)障礙與出血并存、血小板減少、PT、KPTT延長、纖維蛋白原減少、3P試驗可陽性繼發(fā)性纖溶功能亢進期 纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活、CT延長、纖維蛋白原嚴重降低、血FDP增高結合臨床表現(xiàn)及實驗結果作出DIC的分期判斷定期復查DIC的實驗指標每日或隔日測定三項篩選試驗（BPC、PT、纖維蛋白原定量）及纖溶試驗如用肝素治療需作CT監(jiān)測CT延長到正常的1倍左右為宜若CT超過30min以上，提示肝素過量，需用魚精蛋白中和定期復查DIC的實驗指標DIC的防治治療必須個體化原發(fā)病的治療：原發(fā)病的治療是根本措施支持療法糾正并存的病理生理改變：缺氧、血容量不足、