體格檢查病歷書寫課件

1、兒科體格檢查兒科體格檢查注意事項(xiàng)體檢前需要準(zhǔn)備什么？體檢前需要對家長說什么？如果是冬天體檢，注意什么？先后順序與成人有什么不同？注意事項(xiàng)體檢前需要準(zhǔn)備什么？兒科查體要點(diǎn)被動參與，尋求配合順序靈活掌握：先查呼吸頻率，心肺聽診和腹部觸診后查口、咽和眼睛等以及主訴疼痛的部位危重患兒體位以安靜為原則兒科查體要點(diǎn)被動參與，尋求配合物品準(zhǔn)備溝通安撫查體前的準(zhǔn)備工作物品準(zhǔn)備查體前的準(zhǔn)備工作坐 位一般狀態(tài)頭部頸部前胸部及肺部心臟腹部下肢背部脊柱上肢臥 位坐 位一般狀態(tài)臥 位體格檢查平臥位：T: 可不測 P: XX次/分 R: XX次/分 體重: XX kg（身長、頭圍、胸圍若有異?；蛐∮?歲時(shí)應(yīng)測） BP:

2、X/XmmHg（大于5歲或可能異常時(shí)應(yīng)測）體格檢查平臥位：QT: 低熱？中度熱？高熱？ P:聽診多長時(shí)間？R:呼吸困難的表現(xiàn)QT: 低熱？中度熱？高熱？ 體重體重測身長測身長測頭圍測頭圍Q體重: 計(jì)算公式？身長：計(jì)算公式？ 頭圍：出生？6m?1歲?2歲？胸圍：何時(shí)與頭圍相等？1歲后公式？BP: 正常范圍計(jì)算公式Q體重: 計(jì)算公式？體格檢查一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，無病容，表情自如，體位自主，查體合作無脫水貌（精神萎靡、皮膚干燥、彈性較差、前囟凹陷、眼窩凹陷、哭時(shí)淚少、口唇干燥、四肢稍涼）體格檢查一般情況：一般狀況一般項(xiàng)目：望診、整個(gè)過程發(fā)育營養(yǎng)意識表情面色體位初步判斷病情：程度和

3、痛苦部位？一般狀況一般項(xiàng)目：望診、整個(gè)過程Q大動作發(fā)育口訣？動作發(fā)育規(guī)律？Q大動作發(fā)育口訣？運(yùn)動能動作發(fā)育規(guī)律由上到下由近到遠(yuǎn)由不協(xié)調(diào)到協(xié)調(diào)由粗到細(xì)由正面動作到反面動作運(yùn)動能動作發(fā)育規(guī)律大動作發(fā)育過程二抬四翻六會坐七滾八爬周會走運(yùn)動能大動作發(fā)育過程運(yùn)動能體格檢查皮膚：無蒼白、黃染、紫紺、潮紅、皮疹、脫屑、出血、瘀點(diǎn)瘀斑、色素沉著，彈性良好，皮下脂肪適中，無水腫，皮溫正常，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間1秒。毛發(fā)無異常。體格檢查皮膚：Q皮下脂肪測量方法？Q皮下脂肪測量方法？體格檢查淋巴結(jié)：耳前耳后枕部頜下頦下頸前頸后鎖骨上腋窩滑車上。腹股溝和腘窩可不查。未觸及異常腫大（部位、大小、數(shù)目、活動、質(zhì)地、粘連、壓

4、痛、紅腫、疤痕、瘺管等）體格檢查淋巴結(jié)：Q淋巴系統(tǒng)生長迅速的時(shí)期？Q淋巴系統(tǒng)生長迅速的時(shí)期？頭部皮膚：蒼白、黃染、紫紺、皮疹、其它淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕后、頸后、頸前、頜下、頦下頭顱：大小、特殊面容、小兒特點(diǎn)耳：外形、外耳道分泌物、耳廓牽拉痛、乳突壓痛、聽力粗測鼻：外形與鼻通氣、鼻中隔、分泌物、必要時(shí)鼻旁竇眼：眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、角膜、眼球運(yùn)動、瞳孔對光反射、 輻輳和調(diào)節(jié)反射，必要時(shí)角膜反射?？冢嚎诖健⒖谇徽衬?、牙齒與牙齦、舌、咽部和扁桃體頭部皮膚：蒼白、黃染、紫紺、皮疹、其它頭顱檢查特點(diǎn)要記錄囟門、骨縫閉合情況。記錄有無枕禿、顱骨軟化新生兒注意有無頭顱血腫、先鋒頭。頭顱檢查特點(diǎn)要記錄囟門、骨縫

5、閉合情況。體格檢查病歷書寫課件 體檢內(nèi)容前囟？cm？cm，平軟/飽滿/緊張后囟容指尖、未觸及骨縫分離、重疊、未觸及 體檢內(nèi)容枕 禿枕 禿枕禿枕剖宮兒，女，6天，右側(cè)頂部5102cm腫塊，腫塊跨骨縫 剖宮兒，女，6天，右側(cè)頂部5102cm腫塊，腫塊跨骨縫 體格檢查頭部：頭顱：頭形正常，無顱骨缺損。（小嬰兒）前囟已閉前囟2cm2cm，平坦不緊張，顱縫已閉。無枕禿、顱骨軟化、血腫。頭發(fā)正常。體格檢查頭部：Q前囟測量方法?何時(shí)閉合？骨縫？后囟？Q前囟測量方法?體格檢查眼：眼瞼無水腫及下垂，結(jié)膜無充血、出血、蒼白及水腫，眼球無突出及凹陷，各方向運(yùn)動自如，無震顫，輻輳反射存在。角膜透明，鞏膜無黃染，虹膜無

6、穿孔，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，直接對光反射及間接對光反射均靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。體格檢查眼：體格檢查耳：耳廓無畸形，外耳道通暢，無紅腫及異常分泌物，雙側(cè)乳突無壓痛。雙外耳道無分泌物，無局部紅腫及外耳牽拉痛，乳突無壓痛，聽力粗測無異常。體格檢查耳：Q外耳牽拉痛查什么？小兒咽鼓管特點(diǎn)？Q外耳牽拉痛查什么？體格檢查鼻：鼻外形正常，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻中隔無偏曲及穿孔，鼻竇均無壓痛。體格檢查鼻：體格檢查口：無異味，唇無蒼白、紫紺、干燥、皰疹、皸裂、畸形、色素沉著，口角無糜爛，牙齒萌出20枚26歲，無齲齒，牙齦正常，舌正常，舌系帶正常，口腔粘膜光滑無潰瘍，腮腺管開口處無紅腫及分泌物，腭正常，咽

7、無充血、無皰疹，兩側(cè)扁桃體（6歲以下最后查）均為I度（6月尚未發(fā)育），無充血，無膿性分泌物。聲音無嘶啞。體格檢查口：Q乳牙多少顆？何時(shí)出？與月齡關(guān)系？何時(shí)出齊？恒牙多少顆？Q乳牙多少顆？體格檢查頸部：頸無抵抗，頸部活動正常。未見頸動脈異常搏動，頸靜脈無充盈及怒張。未聞及頸部血管雜音。體格檢查頸部：體格檢查胸部：視診：呼吸運(yùn)動對稱，呼吸頻率及節(jié)律無異常，無吸氣三凹征，無呼氣延長。觸診：胸壁無壓痛，無皮下捻發(fā)感，胸廓擴(kuò)張度兩側(cè)對稱，語音震顫兩側(cè)強(qiáng)度一致，無胸膜摩擦感。體格檢查胸部：體格檢查胸部：叩診：呈清音聽診：雙肺呼吸音清，無異常呼吸音，未聞及干、濕性羅音和胸膜摩擦音，語音共振兩側(cè)對稱。兩肺呼吸

8、音清，未聞及干濕羅音。語音傳導(dǎo)無異常。肺部啰音的部位時(shí)期、恒定易變、音響強(qiáng)度、粗中細(xì)捻、干濕性質(zhì)（兩肺中下肺野聞及吸氣末恒定而響亮性的中細(xì)濕啰音/中小水泡音臨床更常用）體格檢查胸部：Q三凹征？Q三凹征？體格檢查心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)1.0cm，搏動范圍直徑2cm。未見心前區(qū)異常搏動（或：心尖搏動不明顯）觸診：心尖搏動位置同上，未及抬舉性心尖搏動。（或：心尖搏動未觸及）。心前區(qū)未觸及震顫及心包摩擦感。體格檢查心臟：體格檢查心臟：叩診：各肋間叩心界，叩診心界不大。心臟的相對濁音界測量，左鎖骨中線與前正中線之間距離為Xcm（3歲仍需列表）聽診：心率X次/分，心律

9、齊，心音有力，P2A2，未聞及附加心音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。心臟雜音的部位、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)、變化（胸骨左緣第3、4肋間聞及全收縮期粗糙/收縮期返流性臨床應(yīng)用4/6級雜音，傳導(dǎo)廣泛，不隨體位呼吸而變化）體格檢查心臟：Q先心病的雜音位置？Q先心病的雜音位置？體格檢查腹部：視診：外形平坦（膨?。?，無胃腸蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹式呼吸存在，無增強(qiáng)及減弱，無胃腸型及蠕動波，無上腹部異常搏動。觸診：腹軟，無壓痛及異常包塊，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛及反跳痛（2歲盡量寫“無拒按”）。右側(cè)肋緣下肝臟未觸及，膽囊未觸及，膽囊觸痛陰性，Murphy征陰性。左側(cè)肋緣下脾臟未觸及。液波震顫陰性，振水音陰性。

10、（肝臟的大小、質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛、搏動、摩擦、震顫、肝頸靜脈回流征體格檢查腹部：體格檢查腹部：叩診：腹部叩鼓音，肝濁音界存在，肝區(qū)叩擊痛陰性。移動性濁音陰性。聽診：腸鳴音4次/分，未聞及臍周血管雜音。體格檢查腹部：Q6歲以下，肝肋下12cm，正常？Q6歲以下，肝肋下12cm，正常？體格檢查肛門及外生殖器：無畸形、肛裂、腹股溝疝。血管：橈動脈搏動對稱有力，節(jié)律規(guī)整，（無脈短絀），未觸及水沖脈、交替脈及奇脈。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動征。體格檢查肛門及外生殖器：無畸形、肛裂、腹股溝疝。體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)：肌力5級，肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動無異常，姿勢步態(tài)無異常，深淺感覺正常。角膜反射對稱引出，腹壁反

11、射、提睪反射對稱引出；雙側(cè)肱二、肱三頭肌反射對稱引出，橈骨膜反射對稱引出體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)：體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)：Hoffmann反射未引出；膝腱、跟腱反射對稱引出；雙側(cè)巴氏征陰性、Gonda征陰性、Chaddoc征陰性、Oppenham征陰性、Gondon征陰性，布氏征、克氏征陰性。體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)：Q8m，雙側(cè)巴氏征陽性，正常？出生時(shí)即具有的生理反射？Q8m，雙側(cè)巴氏征陽性，正常？體格檢查坐位頸部：甲狀腺無腫大，氣管居中胸部（背部）視診： 觸診： 叩診： 聽診： 腹部：腎區(qū)叩擊痛陰性體格檢查坐位脊柱和上肢腰部：肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)、腎區(qū)叩擊痛脊柱：外形及活動度（頸椎和腰椎）；棘突壓痛、椎旁肌壓痛；脊柱

12、直接、間接叩擊痛上肢關(guān)節(jié)：肩、肘、腕、掌指、指間關(guān)節(jié)、手鐲樣改變，杵狀指脊柱和上肢腰部：肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)、腎區(qū)叩擊痛Q19歲，腕部骨化中心數(shù)目公式？Q19歲，腕部骨化中心數(shù)目公式？病歷書寫病歷書寫基本原則病歷書寫要嚴(yán)格要求去填寫對病人負(fù)責(zé):不可替代的診斷疾病的基礎(chǔ)重要的醫(yī)療資源自我保護(hù)：具有法律意義的文件基本原則病歷書寫要嚴(yán)格要求去填寫客觀、真實(shí)原則不得涂改和偽造不得采用刮、涂、粘、貼的方法掩蓋或去除原來的字跡上級醫(yī)師在修改下級醫(yī)師書寫的病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期（要求到時(shí)分）、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨?？陀^、真實(shí)原則不得涂改和偽造準(zhǔn)確原則內(nèi)容準(zhǔn)確無誤文字工整，字跡清晰表述準(zhǔn)確，語句通

13、順，標(biāo)點(diǎn)正確。準(zhǔn)確原則內(nèi)容準(zhǔn)確無誤時(shí)限要求-各病歷內(nèi)容書寫“入院記錄”、“手術(shù)記錄”、“出院記錄”、“死亡記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄”24小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師首次查房48小時(shí)內(nèi)上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷在72小時(shí)內(nèi)其它：“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄、“死亡病例討論”時(shí)限要求-各病歷內(nèi)容書寫“入院記錄”、“手術(shù)記錄”、“出院時(shí)限要求-日常病程記錄病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少寫1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘病重患者至少2天記1次病情穩(wěn)定患者至少3天記1次病情穩(wěn)定的慢性患者至少5天記1次。時(shí)限要求-日常病程記錄病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天完

14、整原則在診療過程中，進(jìn)行的各種檢查、治療（特別是輸血），都應(yīng)當(dāng)有原始記錄和各種報(bào)告單。其他各種記錄、知情同意書等必須完整無缺。完整原則在診療過程中，進(jìn)行的各種檢查、治療（特別是輸血），都住院病歷書寫內(nèi)容要求住院病歷書寫內(nèi)容要求一般內(nèi)容姓名性別年齡家長姓名及聯(lián)系方式家庭住址病史提供者及病史可靠程度一般內(nèi)容姓名住院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)主 訴三要素:主要癥狀（體征）、部位和時(shí)間簡明精練：一般不超過20字不用診斷或檢查結(jié)果代替主訴，特殊病人（確無癥狀、體征者）可例外應(yīng)能產(chǎn)生第一診斷住院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)主 訴主訴舉例發(fā)現(xiàn)睡眠多活動少哭聲弱吸吮無力1天。（反應(yīng)低下，原因待查）反復(fù)嘔吐1天1天內(nèi)嘔吐2次。5

15、天內(nèi)間斷抽搐2次反復(fù)抽搐5天（抽搐較頻繁）發(fā)熱半天伴抽搐1次。 咳嗽5天。（5天前發(fā)熱1天，持續(xù)咳嗽至今）反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽5天。（5天前發(fā)熱1天，今晨又發(fā)熱，持續(xù)咳嗽至今）確診“郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（級）”6月，再入院化療。（癥狀已完全消失）主訴舉例發(fā)現(xiàn)睡眠多活動少哭聲弱吸吮無力1天。（反應(yīng)低下現(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴的癥狀、體征加以描述病因及誘因應(yīng)明確、清楚。記錄各階段時(shí)間要具體，不能用“立即”、“隨后”、“此后”等詞。要記錄必要的、可資鑒別診斷的情況。入院前就診醫(yī)院的就診情況要記錄清楚。與本次疾病相關(guān)的疾病不要記入“既往史”?，F(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴的癥狀、體征加以描述主訴：發(fā)熱伴頭痛嘔吐1天，抽搐1次

16、?，F(xiàn)病史：病因誘因、發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨癥狀及鑒別診斷的其它癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果、一般情況。病歷舉例主訴：發(fā)熱伴頭痛嘔吐1天，抽搐1次。病歷舉例1天前患兒因受涼后開始發(fā)熱，最高達(dá)38.4；伴頭痛，以前額為主、多為鈍痛、程度不重、陣發(fā)性、每次持續(xù)十幾分鐘可稍減輕、至今發(fā)作10余次；同時(shí)嘔吐，為胃內(nèi)容物、略呈噴射性、至今共5次、每次量約10ml50ml不等，無腹痛腹瀉；偶伴咳嗽，間斷性、有少許痰聲，無刺激性嗆咳及氣喘。昨晚在當(dāng)?shù)卦\所查血象無異常，予“青霉素靜滴、胃復(fù)安肌注（劑量不詳）”治療，熱可暫退，嘔吐稍減輕，頭痛無明顯好轉(zhuǎn)。今晨又發(fā)熱38.2，頭痛稍加重，仍伴嘔吐；病歷舉例

17、1天前患兒因受涼后開始發(fā)熱，最高達(dá)38.4；伴頭痛，以前額4小時(shí)前突然抽搐，表現(xiàn)為“呼之不應(yīng)、四肢抽動、雙眼凝視、顏面青紫、牙關(guān)緊閉、口吐白沫、二便失禁”，按壓“人中”，持續(xù)約5分鐘后緩解。緩解后稍嗜睡，急轉(zhuǎn)我院，門診查腦電圖示“中度異常，彌漫性慢波增多”，擬“病毒性腦炎？”收入院。追問病史半月前患兒因患“上感”在當(dāng)?shù)卦\所輸液（用藥不詳）治療3天好轉(zhuǎn)。發(fā)病后患兒精神稍萎靡，納差，大便無異常，小便稍減少，睡眠欠佳。病歷舉例4小時(shí)前突然抽搐，表現(xiàn)為“呼之不應(yīng)、四肢抽動、雙眼凝視、顏面與現(xiàn)病相同或類似的疾病：無。既往健康狀況：良好良好，無流膿涕史，無反復(fù)頭痛史。?；肌吧细小?，治療數(shù)日可好轉(zhuǎn)。急慢性傳

18、染病史：無麻疹、水痘、腮腺炎三個(gè)常見終身免疫性疾病、猩紅熱恢復(fù)期易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性疾病及乙肝、結(jié)核等傳染病史。藥物及其它過敏史：無創(chuàng)傷、手術(shù)史：無血制品使用史：無既往史與現(xiàn)病相同或類似的疾?。簾o。既往史出生史：第2胎第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，醫(yī)院出生，出生體重3200g，無窒息及產(chǎn)傷，Apgar評分不詳。母孕期營養(yǎng)良好，身體健康。喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)（因母親患乙肝而予配方奶人工喂養(yǎng)），4月添加輔食，1歲斷奶，現(xiàn)在普食，無偏食、挑食、吃零食等不良飲食習(xí)慣，平素納佳，大便無異常。個(gè)人史-兒科病史特有出生史：第2胎第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，醫(yī)院出生，出生體重3200g生長發(fā)育史：應(yīng)根據(jù)不同年齡和疾病各有側(cè)重，第2胎第2產(chǎn)

19、，足月順產(chǎn)，平素納佳，無不良飲食習(xí)慣。生長發(fā)育同正常同齡兒，現(xiàn)上小學(xué)二年級，成績良好。按時(shí)接受預(yù)防接種。預(yù)防接種史：按時(shí)接受預(yù)防接種。個(gè)人史-兒科病史特有生長發(fā)育史：應(yīng)根據(jù)不同年齡和疾病各有側(cè)重，第2胎第2產(chǎn)，足月根據(jù)我國衛(wèi)生部規(guī)定，嬰兒必須在1歲內(nèi)完成卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎三型疫苗，百、白、破混合制劑，麻疹減毒疫苗和乙肝病毒疫苗5種疫苗的接種。根據(jù)流行季節(jié)和地區(qū)進(jìn)行乙腦疫苗、風(fēng)疹疫苗、腮腺炎疫苗、甲肝疫苗的接種，其中脊髓灰質(zhì)炎疫苗、乙肝疫苗常在4歲加強(qiáng)；卡介苗、麻疹疫苗、乙腦疫苗常在7歲時(shí)加強(qiáng)；百、白、破混合疫苗在1.5-2歲時(shí)和7歲時(shí)各加強(qiáng)一次。生后卡介苗，0、1、6月的乙肝疫苗，2、3、4月

20、的脊灰疫苗，3、4、5月的百白破，6月的流腦疫苗、8月的麻疹疫苗、1歲的乙腦疫苗等均按計(jì)劃接種及復(fù)種預(yù)防接種根據(jù)我國衛(wèi)生部規(guī)定，嬰兒必須在1歲內(nèi)完成卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎三家族史父母健康，非近親結(jié)婚，有1哥哥，7歲，身體健康。無遺傳性、過敏性或傳染性疾病史。無偏頭痛家族史。家族史父母健康，非近親結(jié)婚，有1哥哥，7歲，身體健康。首次病程記錄初步診斷：病例特點(diǎn)即診斷依據(jù)不是羅列病史、體檢和輔助檢查內(nèi)容。要注意層次、重點(diǎn)。 鑒別診斷：診斷不明確者，緊密結(jié)合病人首次病程記錄初步診斷：病例特點(diǎn)患兒年齡、性別、發(fā)病季節(jié)、起病特點(diǎn)、病程癥狀體征特點(diǎn)：重要的陽性與陰性對各種治療的反應(yīng)：對某種藥物治療有效/無效相關(guān)

21、的既往史和家族史：既往有高熱驚厥史/其叔叔有高熱驚厥史相關(guān)的輔助檢查：重點(diǎn)病例特點(diǎn)患兒年齡、性別、發(fā)病季節(jié)、起病特點(diǎn)、病程病例特點(diǎn)-舉例患兒，男，8歲，急性起病臨床以發(fā)熱、驚厥為主，驚厥表現(xiàn)為強(qiáng)直陣攣發(fā)作，伴反復(fù)頭痛嘔吐。查體：T 38.4，神志清，精神稍差，面色紅潤 。無皮疹，乳突無壓痛，鼻旁竇無壓痛，咽無充血。頸稍抵抗，心肺腹未及異常?？耸险鳎?）、布氏征（-）。3個(gè)月前有“上感”病史既往健康，無類似疾病家族史 輔助檢查：血象提示白細(xì)胞和中性不高。腦電圖：提示彌漫性慢波增多。初步診斷：病毒性腦炎？病例特點(diǎn)-舉例患兒，男，8歲，急性起病日常病程記錄病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義上級醫(yī)師查房意見會診意見醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果醫(yī)囑更改及理由向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng) 日常病程記錄病情變化情況門診初診病歷基本要求為“五有一簽名”：主訴、病史、體檢、診斷、處理和簽名須注明就診日期和時(shí)間病史要重點(diǎn)描述本次患病的主要癥狀及其發(fā)展過