外科闌尾炎病歷

1、2016-11-03首 次 病 程 記 錄陶繼龍，男，20 歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛 1 天入院。1 伴發(fā)熱，惡心，納差，睡眠尚可，二便尚調(diào)。既往健康，否認(rèn)家族遺傳病病史，肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)糖尿病、高血壓病、冠心病病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。體格檢查T P 次/分R：18 次/分Bp 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，表情痛苦，自動(dòng)體位，查體合作，神志清醒，呼吸平穩(wěn)，語言流利，語聲無力。全身皮膚及粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻腔未見異常分泌物。齒列整齊，扁桃體未見腫大，咽無充血。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等，雙

2、肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及88 次/分，律齊，心音純，各瓣膜聽診區(qū)未聞及舒張期、收縮右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（，反跳痛（16.83109/L（2016 11 03 日）初步診斷：中醫(yī)診斷：腸癰濕熱內(nèi)蘊(yùn)西醫(yī)診斷：急性闌尾炎中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：綜合四診分析，本病屬于中醫(yī)“腸癰”范疇，證屬“濕熱內(nèi)蘊(yùn)”型?；颊咭蚱谶^度，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失運(yùn)化，濕熱內(nèi)生，藴胃氣上逆，故見惡心、納差。舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征象。1 肝、脾及膽囊未觸及，Murphy 征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（，反跳痛（，輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)。血常規(guī)：白細(xì)胞16.83109/L，中性粒。符合急性闌尾炎的

3、臨床表現(xiàn)。中醫(yī)鑒別診斷：1、與腹痛鑒別：腹部疼痛可見于中腹部、少腹部、下腹部。疼痛部位不固定，可伴有鼓脹，嘔吐，大便有里急后重感，可伴有膿血便。與腸癰可鑒別。2、與胃脘痛鑒別：疼痛部位在胃脘部，疼痛時(shí)間可能與進(jìn)食有明顯關(guān)系。疼痛性質(zhì)呈鈍痛、冷痛、饑餓性疼痛、灼痛。按壓胃脘部疼痛明顯。進(jìn)食后或局部熱敷，可使疼痛減輕。與腸癰可鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，發(fā)病突然，可有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹透見膈下游離氣體，腹痛劇烈，腹部壓痛范圍不局限，腹肌緊張明顯。該病人無上述癥狀，可排除此病。2、膽囊炎：與高位闌尾炎相鑒別。膽囊炎病人有右上腹痛、壓痛，肝區(qū)叩擊痛，墨菲征述癥狀，可排除此病

4、。3、潰瘍性結(jié)腸炎：病人有慢性腹瀉史，有腹痛，但不劇烈，腹瀉多為晨起時(shí)發(fā)生，為黏液便，便后腹痛緩解，結(jié)腸鏡檢對(duì)診斷有幫助。4、與右側(cè)輸尿管結(jié)石鑒別：右輸尿管結(jié)石呈突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會(huì)陰部、外生殖器放散，右下腹無明顯壓痛，或沿右輸尿管走形方向壓痛X CT 等理化檢查可找到尿路結(jié)石依據(jù)。尿常規(guī)可伴有炎癥，血常規(guī)一般無明顯改變。與闌尾炎可鑒別診療計(jì)劃：1、外科二級(jí)護(hù)理。2、禁食水。3、盡快完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，已提檢血型，出凝血時(shí)間，心電圖，胸透等檢查，結(jié)果待回報(bào)。488.11%3.0g 靜滴，并給予支持對(duì)癥治療。5、中藥治以清熱利濕解毒，雙黃連3.0 5%250 靜點(diǎn)。6、請(qǐng)示上級(jí)

5、醫(yī)師查房，聽取查房后指示。中醫(yī)辯證調(diào)護(hù)：宜保暖，避風(fēng)寒，忌生冷辛辣。2016-11-0315：30主治醫(yī)師查房住院醫(yī)師：39.2120/80mmH腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肝、脾及膽囊未觸及，Murphy 征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+，反跳痛（+，輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)。董占宏主治醫(yī)師同意目前對(duì)該患者的診斷和治療方案，查房時(shí)有如下指示：1、依據(jù)病人病史轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（，反跳痛（規(guī)檢查結(jié)果，診斷為：急性闌尾炎。2、急性闌尾炎需要與消化道穿孔、膽囊炎、潰瘍性結(jié)腸炎、右輸尿管結(jié)石痛、壓痛，肝區(qū)叩擊痛，墨菲征。膽囊彩超見膽囊炎性改變，伴或不伴有膽方向壓痛X線、CT 等理化檢

6、查可找到尿路結(jié)石依據(jù)。尿常規(guī)可伴有炎癥，血常規(guī)一般無明顯改變。與闌尾炎可鑒別31 。4、患者右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱， 惡心，中醫(yī)辨證為腸癰 濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，以清熱利濕解毒為治則，予以中藥制劑雙16.83109/L3.0g 靜滴。遵囑執(zhí)行。住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師：2016-11-0316：20患者右下腹疼痛，伴惡心，查：體溫39.2，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯。檢查胸透正住院醫(yī)師：時(shí)間：參加人員：年月日地點(diǎn)：姓名：時(shí)間：參加人員：年月日地點(diǎn)：姓名：性別：年齡：術(shù)前診斷：中醫(yī)診斷：腸癰 濕熱內(nèi)蘊(yùn)西醫(yī)診斷：急性闌尾炎1天。查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，Murphy （性粒細(xì)胞 8

7、8.11%。符合急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)。擬行手術(shù)：闌尾切除術(shù)擬行麻醉：硬膜外麻醉術(shù)前準(zhǔn)備：1：完善相關(guān)檢查。2：禁食。3：術(shù)前針。術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外：詳見手術(shù)同意書。防范措施：科室討論意見：*住院醫(yī)師：手術(shù)病例術(shù)前討論記錄） 門診號(hào)：*住院醫(yī)師：*住院醫(yī)師：*主治醫(yī)師：*住院醫(yī)師：*住院醫(yī)師：*主治醫(yī)師：*主任醫(yī)師：記錄者簽名：科主任簽名：記錄日期：年月日時(shí)術(shù)前小結(jié)患者姓名張寶紅 性別女年齡住院號(hào)室號(hào)：1簡(jiǎn)要病情(病史、體征、重要輔助檢查)1 肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（，反跳痛（ 109/L88.11%。術(shù)前診斷及依據(jù)診斷依據(jù)：1、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 1 天。

8、2、查：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（，反跳痛（音亢進(jìn)。3、血常規(guī)：白細(xì)胞 16.83109/L，中性粒細(xì)胞 88.11%。術(shù)前討論結(jié)果（手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)情況及對(duì)策） 本患者現(xiàn)右下腹疼痛，結(jié)合血常規(guī)檢查可明確診斷為腸癰，有明確的手術(shù)指征。術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)出血，副損傷等減少副損傷及并發(fā)癥。手術(shù)計(jì)劃擬行手術(shù)日期2011年4月9日 手術(shù)組成員：術(shù)者：陳永波助手：王志擬行手術(shù)名稱與術(shù)式：闌尾切除術(shù)擬施行麻醉方法：硬膜外麻醉審批經(jīng)過主治醫(yī)生意見：同意董占宏（簽字）2011年4 月9 主任（副主任）醫(yī)師意見：同意 任彥鵬（簽字） 2011年4 月9 科主任意見：同意任彥鵬

9、（簽字）2011 年 4 月 9 日記錄者：陳永波2011 年 4 月 9 日手術(shù)記錄患者姓名術(shù)前診斷張寶紅腸癰住院號(hào)35808310室 01 床術(shù)中診斷腸癰擬行手術(shù)名稱闌尾切除術(shù)實(shí)施手術(shù)名稱闌尾切除術(shù)麻醉方法硬膜外麻醉者王長(zhǎng)雷手術(shù)醫(yī)師陳永波助 手閻應(yīng)祿曲軍洗手護(hù)士周艷杰巡回護(hù)士馬麗萍病人姿勢(shì)：皮膚滅菌：切口位置及形式：發(fā)現(xiàn)病理情況：長(zhǎng)度：公分2011 4 9 日手術(shù)具體步驟：開始時(shí)間：17 時(shí) 30 分00 分硬膜外麻醉生效后，患者取仰臥位，手術(shù)野皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌巾、單。取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，長(zhǎng)約 6.0cm，逐層切開皮膚、皮下，腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，切開腹膜進(jìn)入腹腔。腹

10、腔內(nèi)有少量滲出，沿結(jié)腸帶找到闌尾，見闌尾長(zhǎng)約 7.0cm，直徑 0.8cm，呈紫紅色，腔內(nèi)積膿。術(shù)中診斷： 急性闌尾炎。決定行闌尾切除術(shù)。沿闌尾分別鉗夾系膜，切斷、縫扎系膜，距闌尾根部約 0.3 厘米切斷闌尾，殘端以石碳酸、酒精燒灼后，于盲腸壁約 0.8 厘米行荷包縫合包埋闌尾殘端。將系膜固定于荷包處。清拭腹腔，查腹腔無活動(dòng)出血點(diǎn)，清點(diǎn)器械及紗布無誤，縫合皮下、皮膚，術(shù)終。傷口縫合:(方式及縫線)引流及包扎：手術(shù)完畢時(shí)情況：手術(shù)經(jīng)過順利，麻醉滿意。術(shù)后病人安返病房。是否送病檢：闌尾經(jīng)患者過目后送病理檢查。手術(shù)者/第一助手醫(yī)師簽字：2011 年 4 月 9 日2011-04-09術(shù) 后 病 程

11、記 錄張寶紅，女，38 歲，今日在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利， 術(shù)中出血少許，麻醉滿意，術(shù)后病人安返病房。術(shù)中見：闌尾長(zhǎng)約7.0cm，直徑0.8cm，呈紫紅色，腔內(nèi)積膿。手術(shù)詳情，見手術(shù)記錄。明確中醫(yī)臨床診斷：腸癰 濕熱內(nèi)蘊(yùn)西醫(yī)臨床診斷：急性闌尾炎西醫(yī)診斷依據(jù)：1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛 1 天。2、查體：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（，反跳痛（7.0cm0.8cm，呈紫紅色，腔內(nèi)積膿。3、血常規(guī)：白細(xì)胞 88.11%。T ：37.5，P ：88 次/次/分，Bp ：120/80mmHg。病人發(fā)熱，考慮與腹腔感染有關(guān)。治療：術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，禁食水、補(bǔ)液、消炎。頭孢咪唑 3.0g，雙黃連3.0 克兌入

12、 5%葡萄糖 250 毫升，日一次靜點(diǎn)。2011-04-1008：30主治醫(yī)師查房住院醫(yī)師：1 董占宏主治醫(yī)師查房后指示：病人適當(dāng)下地活動(dòng)，防止腸粘連。遵囑執(zhí)行。住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師：2011-04-1008：401 天，未排氣，排便，腹痛明顯減輕。體溫37.4苔薄黃，脈弦滑。腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常?；颊呷晕磁艢?，繼續(xù)禁（中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)。繼續(xù)消炎治療。住院醫(yī)師：2011-04-1108：30副主任醫(yī)師查房今日任彥鵬副主任醫(yī)師查房后指示：病人闌尾術(shù)后2 天，已排氣、排便，囑同意目前治療，預(yù)防切口感染。囑病人適當(dāng)下地活動(dòng)，防止腸粘連?；颊咦栽V切口疼痛明顯減輕，腹不脹，無腹痛，繼續(xù)，抗炎

13、、補(bǔ)液治療?？紤]使用中藥方劑通腑瀉熱，利濕解毒排膿方藥：大黃牡丹湯和紅藤煎加減大黃10g丹皮10g桃仁12g冬瓜仁30g芒硝沖6g紅藤30g連翹15g紫花地丁15g乳香6g沒藥6g生薏苡30g醬草15g白花蛇舌草30g3 劑服法：水煎服，每日一劑，每次 150ml，每日二次。住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：2011-04-1108：402 體溫：36.4。腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常。切口換藥，見切口皮色正常，無炎性滲出，清拭后更換切口敷料。繼續(xù)上述治療。2011-04-1408：10主治醫(yī)師查房住院醫(yī)師：5 。董占宏主治醫(yī)師查房指示：病人闌尾切除術(shù)后，經(jīng)繼續(xù)服用。余未作特殊指示。住院醫(yī)師： 主治

14、醫(yī)師：2011-04-1408：505 體溫：36.4。腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常。切口換藥，見切口皮色正常，無炎性滲出，清拭后更換切口敷料。復(fù)查血常規(guī)正常，停用頭孢咪唑。余治療同前。住院醫(yī)師：2011-04-1708：50主治醫(yī)師查房8 脈弦?；颊咭蟪鲈骸６己曛髦吾t(yī)師同意病人出院，囑病人調(diào)節(jié)飲食，注意休息。執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示。住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師：2011-04-1709：00切口拆線：見切口皮色正常，愈合良好，清拭后，拆除皮膚縫線，更換切口敷料。病人術(shù)后經(jīng)禁食、補(bǔ)液、消炎、切口換藥等治療，現(xiàn)感覺良好，無腹部疼痛，不發(fā)熱，飲食、二便正常，切口甲級(jí)愈合，患者病已愈，辦理今日出院。住院醫(yī)師：出院小結(jié)科室：床位：住院號(hào)：姓名：張寶紅性別女年齡 38 歲職業(yè) 無入院日期 2011年04 月09 日 轉(zhuǎn)科：年月日由科轉(zhuǎn)入科共住院 8天 出院日期 2011年04 月17 日共住院 8天出院原因：病情痊愈門診診斷：中醫(yī)診斷：腸癰濕熱內(nèi)蘊(yùn)西醫(yī)診斷：急性闌尾炎入院診斷：中醫(yī)診斷：腸癰濕熱內(nèi)蘊(yùn)西醫(yī)診斷：急性闌尾炎出院診斷：中醫(yī)診斷：腸癰濕熱內(nèi)蘊(yùn)西醫(yī)診斷：急性闌尾炎（檢查情況等）1 天入院。查：T ：39.2，P ：88 次/分，R：18 次/分