實習(xí)病歷格式與書寫規(guī)范課件

1、住院病歷內(nèi)容 住院病案首頁入院記錄病程記錄手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等 住院病歷內(nèi)容 住院病案首頁 （實習(xí)生）住院病歷格式及書寫內(nèi)容 （實習(xí)生）實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容一、病歷書寫基本要求二、病歷書寫格式三、病歷書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點五、病歷書寫常見錯誤實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容一、病歷書寫基本要求一、病歷書寫基本要求1病歷是各種臨床資料的總和。 2. 由實習(xí)生書寫的病歷是實習(xí)病歷。3. 病歷應(yīng)按規(guī)范書寫。實習(xí)病歷應(yīng)按照國家中 醫(yī)藥管理局醫(yī)政司2000年頒布的中

2、醫(yī)病歷 規(guī)范。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容一、病歷書寫基本要求1病歷是各種臨床資料的總和。 實習(xí)病歷格式與書寫規(guī)范課件一、病歷書寫基本要求4 客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、文字 工整、字跡清晰，語句通順，標(biāo)點正確。5. 錯字時，應(yīng)用雙劃線在錯字上，并在 旁邊 簽名，不得采用刮、粘、涂 等方法掩 蓋或去除原來的字跡。 實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容一、病歷書寫基本要求4 客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、文字一、病歷書寫基本要求6上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師的病歷的責(zé)任。7. 使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的 資料可用圓珠筆。計算機(jī)打印 8. 中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等

3、可以使用外文。 實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容一、病歷書寫基本要求6上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師的病歷的責(zé)9. 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄 10.對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 9. 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時一、病歷書寫基本要求時限規(guī)定患者入院后查看患者、詢問病史，不得超過20分鐘。住院病歷，應(yīng)在患者入院

4、24小時內(nèi)完成。上級醫(yī)師在48小時內(nèi)用紅筆認(rèn)真修改并簽字。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容一、病歷書寫基本要求時限規(guī)定實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容二、病歷書寫格式姓名 性別 年齡 民族 婚姻狀況出生地 職業(yè)工作單位郵編家庭住址郵編病史陳述者可靠程度聯(lián)系人與患者關(guān)系聯(lián)系人地址電話發(fā)病氣節(jié)過敏藥物入院時間 病史采集時間 實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容二、病歷書寫格式姓名 性別 年齡 民族二、病歷書寫格式主訴：現(xiàn)病史：既往史：個人史：過敏史：婚育史：（女性患者的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)史）家族史：實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容二、病歷書寫格式主訴：實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容二、病歷書寫格式體格檢查：實驗室檢查：辨病

5、辨證據(jù)： （中醫(yī)鑒別診斷）西診斷依據(jù)： （西醫(yī)鑒別診斷）實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容二、病歷書寫格式體格檢查：實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容二、病歷書寫格式入院診斷：中醫(yī)診斷：（疾病診斷） （證候診斷） 西醫(yī)診斷：治法：方藥：（和或選穴、手法等） 實習(xí)醫(yī)師：X X X 住院醫(yī)師：X X X 主治醫(yī)師：X X X實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容二、病歷書寫格式入院診斷：實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容一般情況實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容一般情況實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容主訴要點：主要書寫患者感覺最痛苦的主要癥狀或體征，持續(xù)時間 。 主述多于一項者，按其發(fā)生

6、的先后次序列出。 文字要求簡明扼要，一般不超過15個字，特殊情況也不宜超過25個字。 不能用診斷或檢查結(jié)果來代替主訴。起病短者，應(yīng)以小時記述。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容主訴要點：實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容現(xiàn)病史（要點） 起病情況。圍繞主訴書寫發(fā)病到就診前疾病發(fā)生、發(fā)展變化及診治的詳細(xì)經(jīng)過。包括發(fā)病的時間、地點、起病形勢、先兆癥狀、原因或誘因。 主要癥狀特點及發(fā)展變化，伴隨癥狀，有鑒別意義的陰性癥狀。診治情況。如果入院前經(jīng)過診治，應(yīng)按時間順序記錄與本病有關(guān)的重要檢查結(jié)果及所接受過的主要治療方法(藥物治療應(yīng)記錄藥物名稱、用量、用法等)及其使用時間、效果。診斷名稱

7、應(yīng)加引號。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容現(xiàn)病史（要點）實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容現(xiàn)病史現(xiàn)在癥 及發(fā)病以來精神、飲食、二便、 睡眠等情況。（結(jié)合中醫(yī)“十問”， 記錄目前與中醫(yī)辨證有關(guān)的情況）實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容現(xiàn)病史實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容既往史： (1)既往健康情況。虛弱還是健康。 (2)患過哪些疾病。傳染病、地方病、職業(yè)病 及其他疾病，必要時寫系統(tǒng)回顧。 (3)手術(shù)、外傷、中毒及輸血史等。 (4)患兒預(yù)防接種史。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容既往史：實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容個人史：(

8、1) 患者出生地及經(jīng)歷地區(qū)，是否到過自然疫 源地及地方病流行區(qū)，說明遷徙年月。 (2) 居住環(huán)境和條件。(3) 生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度，性格特 點。(4) 職業(yè)及工作情況，粉塵、毒物、 放射性物 質(zhì)、傳染病接觸史等。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容個人史：實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容 過敏史：記錄致敏藥物、食物等名稱及其表現(xiàn)。 婚育史： 結(jié)婚年齡、配偶健康情況等。女性患者要 記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。 行經(jīng)天數(shù) 月經(jīng)史記錄為： 未次、閉經(jīng)時間 行經(jīng)間隔天數(shù)實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容 實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容家族史：記錄直系親屬及與

9、本人生活有密切關(guān)系親屬的健康狀況與患病情況。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容家族史：實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容1.心悸、頭暈、乏力、面色蒼白半年。現(xiàn)病史: 主證特點：發(fā)病情況、起病緩急及癥狀演變？心悸與頭 暈的關(guān)系？ 伴隨癥狀：有無消瘦及慢性胃痛、腹瀉等消化道疾??？ 有無胸骨疼痛、發(fā)熱及皮膚、牙齦出血？ 診治經(jīng)過：是否到醫(yī)院診治？作過那些檢查？結(jié)果如何？是否治療？ 治療后病情有無變化？ 現(xiàn) 在 癥：結(jié)合“十問”了解當(dāng)前與中醫(yī)辯證有關(guān)的癥狀及飲食、二 便、睡眠情況。有無失眠、多夢、氣短？相關(guān)病史：有無高血壓、心臟病史；有無失血史、手術(shù)史、寄生蟲史 等；有無藥物、食物

10、過敏史？飲食是否正常？實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容1.心悸、頭暈、乏力、面色蒼白半年。實習(xí)生住三、病歷書寫內(nèi)容2.高熱、寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿痛2天?，F(xiàn)病史: 主證特點: 體溫高度和波動情況？尿痛的性質(zhì)如何（灼痛、 刺痛）？有無誘因？ 伴隨證狀：有無尿頻、尿急和排尿困難？尿中有無砂石或 排尿突然中斷？有無惡心、嘔吐？有無腹痛、腹瀉？ 診治經(jīng)過：做過哪些檢查？結(jié)果如何？經(jīng)過何種治療？ 治療后病情有無變化？ 現(xiàn) 在 癥：結(jié)合“十問”了解當(dāng)前與中醫(yī)辯證有關(guān)的癥狀、飲 食、二便情況？有無口渴、口苦喜飲涼水？有無大便 秘結(jié)、小便色赤？有無腰膝酸軟及勞累后加劇等。相關(guān)病史：有無慢性泌尿道感染病史

11、？有無血尿病史？個人飲 食習(xí)慣、工作環(huán)境、特殊嗜好？有無藥物過敏史等？實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容2.高熱、寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿痛2天。實習(xí)生住院三、病歷書寫內(nèi)容體格檢查 體溫(T) 脈搏(P) 呼吸(R) 血壓(BP)整體狀況：望神、望色、望形、望態(tài)、聲音、 氣味、舌象、脈象、小兒指紋皮膚粘膜及淋巴結(jié)：頭面部：頭顱、眼、耳、鼻、口腔。頸 項：形、態(tài)、氣管、甲狀腺、頸脈。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容體格檢查 實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容體格檢查胸部：胸廓、乳房、肺臟、心臟、血管。腹部：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱。二陰及排泄物：脊柱四肢：脊柱、四肢、

12、指(趾)甲。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺、運動、淺反射、深反 射、病理反射。經(jīng)絡(luò)與腧穴：經(jīng)絡(luò)、腧穴、耳穴。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容體格檢查實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容專科檢查實驗室檢查：采集病史時已獲得的本院及外院的重要檢查結(jié)果。 實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容?？茩z查實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容辨病辨證依據(jù)：匯集四診資料，運用中醫(yī)臨床辨證思維方法， 得出中醫(yī)辨病辨證依據(jù)，包括中醫(yī)鑒別診斷。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容辨病辨證依據(jù)：實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容西醫(yī)診斷依據(jù)：從病史、癥狀、體征和實驗室檢查等方面總

13、結(jié)出主要疾病的診斷依據(jù)。要逐條寫出具體內(nèi)容包括西醫(yī)鑒別診斷。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容西醫(yī)診斷依據(jù)：實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容入院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病 實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容入院診斷：實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容如有 修正診斷 確定診斷 補(bǔ)充診斷應(yīng)書寫在原診斷的左下方，并簽上姓名和診斷時間。 實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容如有實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容治法：方藥：（和或選穴、手法等） 實習(xí)醫(yī)師(簽名) 住院醫(yī)師(簽名) 主治醫(yī)師(簽名)實習(xí)生住

14、院病歷格式及書寫內(nèi)容三、病歷書寫內(nèi)容治法：實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點：病史詢問要點常見癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難。無痰或 痰量甚少稱干性咳嗽；對伴有痰液者，記錄痰 的性質(zhì)(如粘液性、膿性、白色泡沫狀、血性和 水樣等)和痰量。 實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點：實習(xí)生住院病歷四、各科病歷書寫要點呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點：病史詢問要點同時須詢問咳嗽出現(xiàn)的時間與規(guī)律?？┭痔抵袔а吧倭俊⒅械攘亢痛罅?。對咯血患者應(yīng)記錄咯血誘因、咯血量與持續(xù)時間，既往咯血情況及有無窒息等。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、

15、各科病歷書寫要點呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點：實習(xí)生住院病歷四、各科病歷書寫要點呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點：病史詢問要點胸痛患者應(yīng)詢問起病緩急、胸痛部位和性質(zhì)、胸痛發(fā)展及影響因素。呼吸困難應(yīng)區(qū)分吸氣性、呼氣性和混合性三種類型。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點：實習(xí)生住院病歷四、各科病歷書寫要點呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點：病史詢問要點診療經(jīng)過：肺結(jié)核應(yīng)詳細(xì)記錄既往抗結(jié)核藥物使用情況，包括用藥種類、劑量、投藥方法、藥物反應(yīng)、用藥時間及治療效果等。做過結(jié)核菌培養(yǎng)者，應(yīng)記錄培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點：實習(xí)

16、生住院病歷四、各科病歷書寫要點呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點：病史詢問要點懷疑塵肺者，應(yīng)詢問職業(yè)史，包括環(huán)境中粉塵種類、濃度及其接觸時間；肺癌和慢性支氣管炎患者，應(yīng)記錄每日吸煙量、吸煙年數(shù)及戒煙情況。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點：實習(xí)生住院病歷四、各科病歷書寫要點呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點：體格檢查要點胸壁與胸廓檢查：檢查胸壁局部有無壓痛。胸廓檢查則主要觀察兩側(cè)外形是否對稱，肋間隙寬窄，有無桶狀胸，胸廓單側(cè)或雙側(cè)隆起或凹陷，如扁平胸，脊柱前凸、后凸、側(cè)凸畸形。注意呼吸活動時胸廓活動的情況。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要

17、點：實習(xí)生住院病歷四、各科病歷書寫要點呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點：體格檢查要點肺部檢查：視診：呼吸運動的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱及兩側(cè)是否 對稱；呼吸困難是吸氣性或呼氣性。觸診：語顫強(qiáng)弱，上下、左右、前后進(jìn)行比較。 有無胸膜摩擦感，有無皮下氣腫(捻發(fā)感或 握雪感，特別在前胸壁和頸部)。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點：實習(xí)生住院病歷四、各科病歷書寫要點呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點：體格檢查要點肺部檢查：叩診：叩診音的性質(zhì)(清音、濁音、實音、過清音或鼓 音) 與部位分布；肺下界及移動度。聽診：呼吸音(強(qiáng)弱、性質(zhì)) ；有無干(哮鳴音、鼾音 等)、濕啰音，分布及嚴(yán)重程度，是

18、否隨深呼吸 或咳嗽等動作而改變：有無胸膜摩擦音和語音 傳導(dǎo)改變，注意上下、左右的比較。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點：實習(xí)生住院病歷四、各科病歷書寫要點呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點：體格檢查要點呼吸困難者應(yīng)記錄神志情況，有無紫紺注明紫紺是在呼吸空氣或吸氧(如30Lmin)條件下存在的，“三凹征”和鼻翼煽動等。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點：實習(xí)生住院病歷四、各科病歷書寫要點呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點：體格檢查要點疑似氣胸、胸腔積液或肺不張者，應(yīng)仔細(xì)檢查氣管偏移情況；疑似肺癌者，須仔細(xì)檢查鎖骨上淋巴結(jié)；肺化膿癥或肺癌患

19、者，則應(yīng)檢查有無杵狀指(趾)等。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點：實習(xí)生住院病歷四、各科病歷書寫要點呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點：輔助檢查要點三大常規(guī)血液生化痰液和胸水的細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查胸部X線檢查胸部CT纖維支氣管鏡等特殊檢查實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點呼吸系統(tǒng)疾病病歷書寫要點：實習(xí)生住院病歷四、各科病歷書寫要點外科病歷書寫要點病史采集對外傷病人，記受傷時間、原因、致傷機(jī)制（致傷物的性質(zhì)、受傷時的姿勢、位置、身體著地或受暴力的方向和部位，傷后狀況及入院前處理等。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點外科病歷書寫要點實習(xí)生住院

20、病歷格式及書寫四、各科病歷書寫要點外科病歷書寫要點病史采集對燒傷病人應(yīng)記為何因所致（熱力、化學(xué)、電或放射等）所致，其中熱力包括火焰、沸水、熱液等，開闊條件或密閉環(huán)境。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點外科病歷書寫要點實習(xí)生住院病歷格式及書寫四、各科病歷書寫要點外科病歷書寫要點病史采集對疼痛癥狀須記載疼痛部位、范圍、程度，屬突發(fā)性還是漸進(jìn)性或游走性，持續(xù)性還是陣發(fā)性，有無牽涉痛以及有無誘發(fā)因素等。 實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點外科病歷書寫要點實習(xí)生住院病歷格式及書寫四、各科病歷書寫要點外科病歷書寫要點病史采集既往史：有無手術(shù)史，有手術(shù)史者應(yīng)記錄手術(shù)名稱和手術(shù)時間

21、。詢問并記錄影響手術(shù)的一些疾病情況，如糖尿病等。 實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點外科病歷書寫要點實習(xí)生住院病歷格式及書寫四、各科病歷書寫要點外科病歷書寫要點病史采集對某些病人，尤其是腫瘤病人，應(yīng)詢問有無化學(xué)物質(zhì)、放射線接觸史等等；有無內(nèi)分泌、遺傳、免疫等方面的異常情況；患者的職業(yè)、生活環(huán)境、飲食習(xí)慣和煙酒嗜好等。 實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點外科病歷書寫要點實習(xí)生住院病歷格式及書寫四、各科病歷書寫要點外科病歷書寫要點體格檢查要詳細(xì)、準(zhǔn)確、全面和真實。例如，皮膚裂傷要寫明部位、長度、深度和創(chuàng)口的性狀，尤其不能在病歷中前后不一致，出現(xiàn)矛盾。實習(xí)生住院病歷格式及

22、書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點外科病歷書寫要點實習(xí)生住院病歷格式及書寫四、各科病歷書寫要點婦科病歷書寫要點病史詢問要點主訴陰道流血或月經(jīng)異常者。詢問初潮年齡，以往月經(jīng)周期，出血量及出血持續(xù)時間，有無血塊，痛經(jīng)程度，出現(xiàn)時間及變化；未次月經(jīng)情況，有何全身癥狀，有無鼻出血，皮膚紫癜等。有否經(jīng)過治療，應(yīng)用過何種藥物，效果如何，有否作過婦科特殊檢查（如診斷性刮宮、宮腔鏡），結(jié)果如何。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點婦科病歷書寫要點實習(xí)生住院病歷格式及書寫四、各科病歷書寫要點婦科病歷書寫要點病史詢問要點主訴白帶增多者，注意發(fā)病時間，白帶性狀，量、色、臭味，有無伴隨癥狀（如外陰瘙癢、下腹痛疼

23、，泌尿系癥狀等），白帶排出量與月經(jīng)、孕產(chǎn)關(guān)系等。 實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點婦科病歷書寫要點實習(xí)生住院病歷格式及書寫四、各科病歷書寫要點婦科病歷書寫要點病史詢問要點主訴腹部包塊者，應(yīng)注意發(fā)病時間、原發(fā)部位、包塊大小、生長速度、活動度、硬度及有無伴隨癥狀（如月經(jīng)變化，有無慢性或急性腹痛，有無膀胱、直腸、胸部等臨近臟器的受壓迫癥狀），曾作過什么特殊檢查，結(jié)果如何。 實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點婦科病歷書寫要點實習(xí)生住院病歷格式及書寫四、各科病歷書寫要點婦科病歷書寫要點病史詢問要點主訴腹痛者，要詳細(xì)詢問發(fā)作時間、部位、性狀、嚴(yán)重程度、頻率、演變情況、發(fā)作誘因

24、與月經(jīng)的關(guān)系，腹痛發(fā)作部位，有無轉(zhuǎn)移、伴隨癥狀（如發(fā)熱、腹脹、休克、尿頻、腹瀉、陰道流血、便血等）治療情況，以及以往有無發(fā)作史或手術(shù)史。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點婦科病歷書寫要點實習(xí)生住院病歷格式及書寫四、各科病歷書寫要點婦科病歷書寫要點體格檢查要點腹部檢查：是本科體格檢查的重要部分。觀察腹部是否隆起或呈蛙狀腹，腹部有無瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋、腹壁疝、腹直肌分離等。捫診腹壁厚度，肝、脾、腎有無增大及壓痛，腹部是否有壓痛、反跳痛或肌緊張，能否捫到包塊。合并妊娠應(yīng)檢查宮底高度、胎位、胎心及胎動等。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點婦科病歷書寫要點實習(xí)生住院病歷格

25、式及書寫四、各科病歷書寫要點婦科病歷書寫要點體格檢查要點盆腔檢查：常規(guī)婦科檢查，包括外陰部及窺陰器檢查，雙合診、三合診或直腸指診。 實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點婦科病歷書寫要點實習(xí)生住院病歷格式及書寫四、各科病歷書寫要點婦科病歷書寫要點實驗室及其他檢查血尿糞常規(guī)檢查白帶多或手術(shù)前患者，檢查陰道滴蟲、真菌及清 潔度；30歲以上已婚婦女，常規(guī)作宮頸細(xì)胞刮片檢查；按需要進(jìn)行心電圖、超聲波、X線、 CT等檢查。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容四、各科病歷書寫要點婦科病歷書寫要點實習(xí)生住院病歷格式及書寫五、病歷常見錯誤1.主訴不簡練，重點不突出或使用診斷名稱，不能導(dǎo)致第一診斷如：“發(fā)現(xiàn)高

26、血壓病10年?！?，這里不應(yīng)使用診斷名稱。如：“頭痛、頭暈半年?！敝髟V應(yīng)簡明扼要，能引導(dǎo)出第一診斷。 實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容五、病歷常見錯誤1.主訴不簡練，重點不突出或使用診斷名稱，不五、病歷常見錯誤2.現(xiàn)病史：病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡單現(xiàn)病史是整個病歷的精華所在，臨床上常見現(xiàn)病史不系統(tǒng)、癥狀描述簡單或內(nèi)容空洞，往往達(dá)不到幫助診斷和鑒別診斷的目的。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容五、病歷常見錯誤2.現(xiàn)病史：病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡單實習(xí)生住五、病歷常見錯誤2.現(xiàn)病史：病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡單現(xiàn)病史描述時，只注意與本病有關(guān)的典型陽性表現(xiàn)，而忽略了診斷和鑒別診斷有重要參考價值的不典型癥狀或陰性資料，這

27、樣的現(xiàn)病史顯然不夠全面。 實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容五、病歷常見錯誤2.現(xiàn)病史：病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡單實習(xí)生住五、病歷常見錯誤2.現(xiàn)病史：病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡單有些癥狀在病程中未出現(xiàn)者亦應(yīng)述及，如慢性咳嗽病人有無咯血、發(fā)熱、盜汗等；發(fā)熱患者未描述熱型；急性腎功能衰竭無尿量記錄。 實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容五、病歷常見錯誤2.現(xiàn)病史：病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡單實習(xí)生住五、病歷常見錯誤2.現(xiàn)病史：病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡單 診治經(jīng)過不詳細(xì)。對在何級醫(yī)院進(jìn)行的診治問診不詳?，F(xiàn)在癥無辨證分型的相關(guān)依據(jù)，如診斷分型為“痰濕”、“氣血虧虛”而現(xiàn)在癥、舌脈與其不相符。 實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容五、病

28、歷常見錯誤2.現(xiàn)病史：病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡單 實習(xí)生五、病歷常見錯誤3.既往史簡單、形式化，遺漏重要的與主病相關(guān)的病史如：漏寫傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史， 不能只寫“既往健康”、“既往無特殊可載” 。 實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容五、病歷常見錯誤3.既往史簡單、形式化，遺漏重要的與主病相關(guān)五、病歷常見錯誤4.其他情況不注意收集對辨證有意義的病因?qū)嵙?xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容五、病歷常見錯誤4.其他情況不注意收集對辨證有意義的病因?qū)嵙?xí)五、病歷常見錯誤5.體格檢查常見錯誤體格檢查不系統(tǒng)，記錄不全。病歷中查體記錄與病人實際情況不符，只注意與本科疾病有關(guān)的查體，而忽視系統(tǒng)查體的必要性，造

29、成漏診、誤診、延診。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容五、病歷常見錯誤5.體格檢查常見錯誤實習(xí)生住院病歷格式及書寫五、病歷常見錯誤5.體格檢查常見錯誤如1例慢性粒細(xì)胞白血病患者，因上腹脹滿不適而輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院達(dá)2年之久，均按“胃病”治療。來我院門診消化科做胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)血象高（WBC50109/L），經(jīng)正規(guī)查體時巨脾已至臍下，確診為慢粒。該患者歷經(jīng)多家醫(yī)院的消化科醫(yī)生查體，對如此巨脾，竟“觸而不見”，致使患者誤診達(dá)2年之久。實習(xí)生住院病歷格式及書寫內(nèi)容五、病歷常見錯誤5.體格檢查常見錯誤實習(xí)生住院病歷格式及書寫五、病歷常見錯誤6.實驗室檢查記錄不全面實驗室檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫