心血管常見疾病及治療藥物-課件

1、心血管常見疾病及治療藥物心血管常見疾病及治療藥物心血管常見疾病及治療藥物-課件人口老齡化心血管疾病2010年4月底第六次人口普查65歲人口達1.19億人，占總?cè)丝?.87% 中國心血管病危險因素流行趨勢呈明顯上升態(tài)勢，導致了心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加。今后10年心血管病患病人數(shù)仍將快速增長。 據(jù)2014年統(tǒng)計年報，全國有心血管病患者2.9億，其中高血壓患者2.7億，卒中患者1300萬，冠心病1100萬，心力衰竭患者450萬，肺原性心臟病患者500萬，風濕性心臟病患者250萬，先天性心臟病患者200萬。每5個成人中有1名患心血管病。城鎮(zhèn)化加速人口心血管疾病2010年4月底第六次人口普查 中202

2、2/10/11心血管疾病死亡情況2016年中國心血管病報告 2015年農(nóng)村、城市的心血管病死亡率分別為298.42/10萬和264.840/10萬（圖1）；心血管病占居民疾病死亡構成在農(nóng)村為45.01%，在城市為42.61%，居各種疾病之首，高于腫瘤及其他疾?。▓D2、3）。每5例死亡者中就有2例死于心血管病。圖1 19902015年中國城鄉(xiāng)居民心血管病死亡率變化圖2 2015年中國農(nóng)村和城市居民主要疾病死因構成比（%）2022/10/10心血管疾病死亡情況2016年中國心5心血管病事件鏈冠脈血栓形成猝死心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險因子高血壓，高血脂， 糖

3、尿病，吸煙Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌喪失心室 重構心室擴大5心血管病事件鏈冠脈血栓形成猝死心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心心血管疾病第一節(jié) 高 血 壓第三節(jié) 心力衰竭第二節(jié) 冠 心 病 第四節(jié) 心律失常心血管疾病第一節(jié) 高 血 壓第三節(jié) 心力衰竭第二節(jié) 1. 血壓 是指血管內(nèi)的血液對血管壁的側(cè)壓力，即血液作用于單位血管壁上的壓力。 - 影響血壓的因素： 血壓=心輸出量 (cardiac output，CO) x 總外周阻力(total peripheral resistance，TPR) 心輸出量：心率、心肌收縮力、回心血量

4、等； 外周阻力：血管的長度、血管半徑以及血液的粘滯度等。 - 神經(jīng)（壓力反射）-體液(RAAS)調(diào)節(jié)系統(tǒng)維持血壓的穩(wěn)定。 血壓 1. 血壓血壓壓力感受性反射感受器壓力感受性反射感受器收縮壓(SBP)：當人的心臟收縮時，動脈內(nèi)的壓力上升，心臟收縮的中期，動脈內(nèi)壓力最高，此時血液對血管內(nèi)壁的壓力稱為收縮壓，亦稱高壓。成人正常的收縮壓 140mmHg（21.3kPa）。舒張壓(DBP)：當人的心臟舒張時，動脈血管彈性回縮時，產(chǎn)生的壓力稱為舒張壓，又叫低壓。心臟舒張時，主動脈壓下降，在心舒末期動脈血壓處于最低值稱為舒張壓。成人正常的舒張壓為90mmHg(12kpa) 。脈壓差 (DP)：指收縮壓與舒張

5、壓之間的差值，醫(yī)學上又叫脈搏壓，正常值約為40mmHg毫米汞柱。平均動脈壓 (MAP)：一個心動周期中動脈血壓的平均值稱為平均動脈壓。正常成年人平均動脈壓正常值為70105mmHg。計算公式如下： 平均動脈壓=(收縮壓+2舒張壓)/3 平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差。2022/10/11血壓收縮壓(SBP)：當人的心臟收縮時，動脈內(nèi)的壓力上升，心臟收2022/10/11高血壓指安靜狀態(tài)下動脈血壓持續(xù)高于正常范圍，在未服用降壓藥的情況下：收縮壓18.7kPa(140mmHg)和（或）舒張壓12.0kPa(90mmHg)。- 發(fā)病率: 高達1520, 我國可能有2.8億人患高血壓。 2022/1

6、0/10高血壓指安靜狀態(tài)下動脈血壓持續(xù)高于正常范高血壓危害（silent killer） 高血壓患者常見頭昏、頭痛、失眠等癥狀，持續(xù)的高血壓可導致小動脈硬化及心、腦、腎、視網(wǎng)膜并發(fā)癥。 抗高血壓藥主要用于原發(fā)性高血壓的治療和防止并發(fā)癥（腦卒中、心肌梗死、CHF、腎功能衰竭等）的發(fā)生。 因高血壓引起的死亡是癌癥的4倍。高血壓危害（silent killer） 高血原發(fā)性高血壓（高血壓?。?，約占90%，原因未明繼發(fā)性高血壓，約占10%， 如腎A狹窄、腎炎、 嗜鉻細胞瘤、藥物等。2022/10/11高血壓分型原發(fā)性高血壓（高血壓病），約占90%，原因未明2022/10 急進型（惡性高血壓） 根據(jù)病情

7、緩急 緩進型 急進型，血壓急劇升高，臨床癥狀嚴重，可危及生命，臨床較少見。 緩進型，根據(jù)血壓水平和是否有心、腦、腎并發(fā) 癥及程度，分為輕、中、重度（1，2，3級）。高血壓分型 急進型（惡性高血壓2022/10/11中國高血壓防治指南（國家衛(wèi)生部，2010）高血壓的分類與診斷標準 2022/10/10中國高血壓防治指南（國家衛(wèi)生部，2010中國高血壓的流行特點 存在 “三高”、“三低”、“三個誤區(qū)” 患病率高，致殘率高，死亡率高 知曉率低，治療率低，控制率低 不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥中國高血壓防治指南 2005 年修訂版中國高血壓的流行特點 存在 “三高”、“三低”、“三個誤區(qū)知曉率

8、 服藥率 控制率 26.6% 12.1% 2.8% 73.4% 61.9% 44.9%中國高血壓的流行特點知曉率 服藥率 控制率中國高血壓的高血壓危象 全身細小動脈暫時性劇烈痙攣，導致血壓急劇升高(200120mmHg以上)，出現(xiàn)劇烈頭暈、頭痛、心悸等癥狀，稱為“高血壓危象”，應迅速采取降壓措施。高血壓危象 全身細小動脈暫時性劇烈痙攣，導高血壓腦病 腦血管發(fā)生嚴重、持久的痙攣，使腦循環(huán)發(fā)生急劇障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷等癥狀，稱為高血壓腦病，應迅速搶救。高血壓腦病高血壓腦病 腦血管發(fā)生嚴重、持久的痙攣， 心肌肥厚 心血管常見疾病及治療藥物-課件原發(fā)性高血壓的發(fā)

9、病機制 機制未明。涉及多種因素包括神經(jīng)機制紊亂（神經(jīng)源學說）、外周自身調(diào)節(jié)機制減弱、激素或局部活性物質(zhì)異常以及電解質(zhì)失衡等。原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制 機制未明。涉及多種血管緊張素基因缺陷原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制血管緊張素基因缺陷原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制強調(diào)綜合治療!藥物治療(降壓藥為主，終身治療)非藥物治療(改良患者生活方式，控制危險因素） 強調(diào)綜合治療!高血壓非藥物療法內(nèi)容和目標內(nèi)容目標減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤左右規(guī)律運動每周35次中量運動控制體重BMI24kg/m2；腰圍男90cm；女 90%）； T1/2 35-50h，qd可持續(xù)降壓24h維拉

10、帕米、地爾硫卓、尼群地平、尼索地平氨氯地平Amlodipine對血管平滑肌選擇性更強氫氯噻嗪 Hydrochlorothiazide特點：作用較弱，平均降壓10%多數(shù)病人在用藥后23周內(nèi)見效可用于各型高血壓（基礎降壓藥）輕癥單用，中、重癥合用能使老年高血壓口患者并發(fā)卒中、左心衰竭的發(fā)病率與死亡率 四. 利尿藥氫氯噻嗪 Hydrochlorothiazide四. 利【降壓機制】初期：排鈉利尿血容量BP長期：排鈉血管壁胞內(nèi)Na+Na+-Ca2+交換胞內(nèi)鈣血管平滑肌舒張BP；胞內(nèi)鈣血管平滑肌對縮血管物質(zhì)反應/舒血管物質(zhì)敏感 誘導動脈壁產(chǎn)生擴張血管物質(zhì)（如激肽、前列腺素）；氫氯噻嗪 Hydrochlo

11、rothiazide【降壓機制】氫氯噻嗪 Hydrochlorothiazid【降壓特點】1 口服吸收良好；2 降壓作用溫和，持久，對立、臥位均有效3 長期應用仍可致不良反應： 1）血漿腎素水平-血管緊張素， 醛固酮-水鈉潴留-耐受性； 2）血K+、Na+、Mg2+ ； 3）高血糖，高血脂； 4）升高血尿酸。氫氯噻嗪 Hydrochlorothiazide【降壓特點】氫氯噻嗪 Hydrochlorothiazid五、血管擴張藥1、直接擴張血管作用機制 舒張血管平滑肌外周阻力BP 特點 - 反射性興奮交感N，部分抵消其BP，心肌耗O2 - 腎素 - 常與受體阻斷藥及利尿藥合用五、血管擴張藥1、直

12、接擴張血管肼屈嗪（Hydralazine,肼苯噠嗪）特點 - 擴張小動脈, 中效降壓藥，適用于中度高血壓 - 可誘發(fā)心絞痛發(fā)作 - 大劑量可導致全身性狼瘡樣綜合征400mg/日，發(fā)生率1020%肼屈嗪（Hydralazine,肼苯噠嗪）特點硝普鈉（Sodium Nitroprusside）作用機制 硝普鈉NO鳥苷酸環(huán)化酶cGMP生成抑制蛋白激酶C（PKC）磷酸化Ca2+內(nèi)流、Ca2+釋放胞漿內(nèi)Ca2+動脈和靜脈均舒張BP； 抑制血小板聚集。 特點：起效快（約1min），作用強短效，停藥3min內(nèi)血壓回升需iv drip硝普鈉（Sodium Nitroprusside）作用機制 臨床應用 - 高

13、血壓危象、高血壓腦病 - 嚴重高血壓合并心肌梗塞或左心衰竭 - 難治性心衰不良反應 - BP頭痛、心悸、出汗、嘔吐 - 滴注過快可導致過度降壓， - 過量可致氰化物中毒，藥液應新鮮配置并避光使用硝普鈉（Sodium Nitroprusside）硝普鈉（Sodium Nitroprusside）2、鉀通道開放劑 激活平滑肌細胞的k（ATP）胞內(nèi)K+外流胞膜超極化Ca2+內(nèi)流小A舒張BP2、鉀通道開放劑 激活平滑肌細胞的k（ATP）胞 吡那地爾 Pinacidil口服易吸收，藥后1-3h達最大效應，持續(xù)6h，緩釋劑可持效12h用于輕、中度高血壓 不良反應 常見水腫、頭痛、出汗、嘔吐、嗜睡、乏力、心

14、悸、體位性低血壓、顏面潮紅、鼻粘膜充血、多毛等 吡那地爾 Pinacidil口服易吸收，藥后1-3h達最大米諾地爾 Minoxidil - 需經(jīng)肝轉(zhuǎn)化才有活性 - 主要作用于小A，對小V無影響 - 降壓作用強大而持久，主要治療嚴重高血壓和 腎性高血壓 - 主要不良反應是反射性興奮交感神經(jīng)導致的心 動過速和水鈉潴留米諾地爾 Minoxidil - 需經(jīng)肝轉(zhuǎn)化才有活心血管常見疾病及治療藥物-課件五. 其他抗高血壓藥物1、中樞性抗高血壓藥： 可樂定（Clonidine） 藥理作用： - 對BP影響：iv，BP先（激動外周血管1R），后（抑 制中樞）。PO，BP - 中等偏強（治中度高血壓），外周阻力

15、, 一般不腎血流 與腎小球濾過率， - 心率 心輸出量 - 抑制胃腸分泌與運動 - 有鎮(zhèn)靜和輕度的鎮(zhèn)痛作用五. 其他抗高血壓藥物1、中樞性抗高血壓藥：降壓機制 - 作用于延腦心血管中樞，激動延髓孤束核突觸后膜2 受體，抑制血管運動中樞傳出沖動，外周交感張力 - 激動延髓腹外側(cè)吻部的1咪唑啉受體外周交感張力BP(主要降壓作用點) - 促內(nèi)源性阿片肽釋放鎮(zhèn)痛，納絡酮可對抗 - 激動外周交感N突觸前膜的2受體及其相鄰的咪唑啉受體負反饋NA釋放降壓機制 - 作用于延腦心血管中樞，激動延髓孤束臨床應用 中度高血壓，嗎啡類的戒毒藥 不良反應 口干 水鈉潴留，合用利尿藥可減輕 鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭痛、便秘、腮腺痛

16、、陽萎等 停藥反應短暫交感功能亢進（心悸、出汗、 BP突然升高等）可樂定（Clonidine）臨床應用 中度高血壓，嗎啡類的戒毒藥可樂定（Cl甲基多巴（methyldopa） 作用和降壓機制同可樂定 中樞性BP，中度偏強 治療中度高血壓，尤其是腎功能不全的高血壓 長期應用可逆轉(zhuǎn)左室心肌肥厚莫索尼定（moxonidine）利美尼定（Rilmenidine）為第二代中樞性降壓藥，1咪唑啉受體，不良反應小。甲基多巴（methyldopa）心血管常見疾病及治療藥物-課件2、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥利血平：抑制NA囊泡攝取 降壓作用緩慢、溫和、持久胍乙啶：抑制NA遞質(zhì)釋放 作用迅速、強大、持久2、抗去

17、甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥利血平：抑制NA囊泡攝取降低外周阻力抑制交感活性抑制RAS擴血管1)中樞性抗高血壓藥可樂定2)神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明3)NA能神經(jīng)末梢阻斷藥利血平 4)腎上腺素受體阻斷藥-R阻斷藥 -R阻斷藥 .-R阻斷藥1)ACEI 卡托普利等2)AT1阻斷藥氯沙坦、纈沙坦等3）腎素抑制藥雷米克林等1)直接舒張血管藥硝普鈉等2)鈣通道阻斷藥硝苯地平等3)鉀通道開放藥米諾地爾等抑制心臟射血(心輸出量)循環(huán)血量利尿降壓藥氫氯噻嗪等降抑制交感活性抑制RAS擴血管1)中樞性抗高血壓藥可樂定 抗高血壓藥物治療的新概念有效治療、終生治療保護靶器官平穩(wěn)降壓個體化治療聯(lián)合用藥 抗高血壓藥物治療的新概念有效

18、治療、終生治療抗高血壓藥物的應用原則1.根據(jù)高血壓程度選藥一聯(lián)：利尿藥二聯(lián)：利尿藥+受體阻斷藥/ACEI/鈣拮抗藥三聯(lián)：以上藥+米諾地爾等血管擴張藥抗高血壓藥物的應用原則1.根據(jù)高血壓程度選藥2.根據(jù)并發(fā)癥選藥合并嚴重CHF，用氫氯噻嗪、ACEI等 受體阻斷藥合并竇性心動過速，年齡90%），t1/23550h，不增加交感活性。用于穩(wěn)定型心絞痛和變異型心絞痛。 氨氯地平（絡活喜，Amlodipine)第三代二氫吡啶類。維拉帕米（異搏定， Verapamia）對血管的選擇性比較低，對心臟的負性頻率、負性傳導、負性肌力作用最明顯。 劑量較大時可出現(xiàn)心動過緩，偶有度房室傳導阻滯，嚴重時心臟停搏。不宜與

19、受體阻斷藥合用。 治療：穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛維拉帕米（異搏定， Verapamia）對血管的選擇性比較低維拉帕米（異搏定， Verapamia）穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛對血管的選擇性比較低，對心臟的負性頻率、負性傳導、負性肌力作用最明顯。劑量較大時可出現(xiàn)心動過緩，偶有度房室傳導阻滯，嚴重時心臟停搏。不宜與受體阻斷藥合用。臨床應用維拉帕米（異搏定， Verapamia）穩(wěn)定型心絞痛對血地爾硫卓（合貝爽，Diltiazem）對血管的選擇性比較低，對心臟有輕度負性頻率、負性肌力作用。對各型心絞痛均有效。不良反應比硝苯地平和維拉帕米少，約4%左右，有頭痛、頭昏、胃腸道癥狀、體位性低血壓等。地

20、爾硫卓（合貝爽，Diltiazem）對血管的選擇性比較 四、抗血小板和抗血栓形成藥 阿司匹林（Aspirin） 小劑量（50100mg)抑制環(huán)氧酶I，減少血小板中血栓素A2（TXA2）的生成，抑制血小板聚集，防治心肌梗死、腦血栓的發(fā)生。 四、抗血小板和抗血栓形成藥 阿司匹林（Aspirin膜磷脂環(huán)內(nèi)過氧化物小量阿司匹林大量阿司匹林PGI2血小板聚集TXA2花生四烯酸抗血小板聚集血管內(nèi)皮COX 1血小板（一）（一）阿司匹林（Aspirin）（一）膜磷脂環(huán)內(nèi)過氧化物小量阿司匹林大量阿司匹林PGI2血小板TX噻氯匹啶(Ticlopidine)氯吡格雷(Clopidogrel) 競爭性抑制ADP所誘導

21、的血小板聚集。利多格雷(Ridogrel) 為血栓素A2(TXA2)合成酶抑制藥，并能阻斷TXA2受體。雙嘧達莫(Dipyridamole) 抑制磷酸二酯酶,增加血小板內(nèi)cAMP含量，增強PGI2活性，抑制血小板集聚。阿昔單抗(Abciximab) 血小板膜糖替羅非班(Tirofiban) 蛋白ba 埃替巴肽(Eptifibatide) 受體阻斷藥噻氯匹啶(Ticlopidine)氯吡格雷(Clopidog五、代謝類藥物正常心肌的能量(ATP)供給60%70%來自游離脂肪酸氧化，20%25%為葡萄糖氧化，5%10%為糖酵解。游離脂肪酸氧化產(chǎn)生等量ATP的耗氧量比葡萄糖氧化的耗氧量高，而且高水平

22、游離脂肪酸氧化可明顯抑制葡萄糖氧化的速率。心肌缺血時交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺水平升高，繼而導致血中游離脂肪酸水平升高；心肌能源供給中游離脂肪酸氧化增加至80%90%；葡萄糖酵解和葡萄糖氧化的耦聯(lián)失調(diào)，致使心肌細胞內(nèi)H+、Ca2+及Na+超載，引起細胞酸中毒和損害，使心肌工作效率降低，同時耗能增加。 因此，優(yōu)化心肌能量代謝，尤其是抑制游離脂肪酸氧化，加強心肌葡萄糖代謝有利于減輕心肌缺血引起的組織損傷，改善心肌功能。五、代謝類藥物正常心肌的能量(ATP)供給60%70%曲美他嗪(trimetazidine)一、抑制游離脂肪酸代謝，使游離脂肪酸代謝減少，從而使心肌以葡萄糖代謝為主產(chǎn)生能量，在冠狀動脈病

23、變而心肌供氧受到限制時，提高氧的利用度，產(chǎn)生更多的高能磷酸鍵，以緩解心肌缺血癥狀，并維持心肌的存活和心臟的功能。二、提供代謝性心肌細胞保護作用，主要是通過減少細胞內(nèi)H+、Ca2+、Na+的超載，提高乳酸的利用率，減少細胞的酮體產(chǎn)生，有效抑制缺氧所致的細胞酸中毒。作用機制曲美他嗪(trimetazidine)一、抑制游離脂肪酸鈣拮抗藥受體阻斷藥硝酸酯類降低氧耗量心肌收縮力外周阻力HR 收縮力（LVEDV 室壁張力耗氧）舒張V室壁肌張力舒張A-室內(nèi)壓增加供氧擴張冠脈血管缺血區(qū)供血HR 心舒間期心外膜流向心內(nèi)膜（冠狀動脈收縮心肌缺血）舒張側(cè)枝血管-分流到缺血區(qū)回心血量LVEDP 心內(nèi)膜供血對缺血心肌

24、細胞作用阻鈣超負荷，減輕心肌細胞損傷降低PLT聚集非酯化脂肪酸缺血組織對糖利用維持能量供應釋放NO,促PGI2直接保護臨床應用各型心絞痛（變異型心絞痛首選）穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛；心肌梗死各型心絞痛急性心肌梗死CHF不宜用于變異型鈣拮抗藥受體阻斷藥硝酸酯類降低氧耗量心肌收縮力HR 收縮心血管疾病第一節(jié) 高 血 壓第三節(jié) 心力衰竭第二節(jié) 冠 心 病 第四節(jié) 心律失常心血管疾病第一節(jié) 高 血 壓第三節(jié) 心力衰竭第二節(jié) 2022/10/11中國心力衰竭流行病學資料2000年中國35-74歲人群慢性心力衰竭患病率為0.9%；男性0.7%，女性1.0%。北方高于南方，城市高于農(nóng)村。心衰患病率隨著年齡增加顯

25、著上升。近二三十年來，引起心力衰竭的主要原因已從風濕性瓣膜性心臟病轉(zhuǎn)為冠心病。中國心血管病報告20152022/10/10中國心力衰竭流行病學資料2000年中國32022/10/11中國心力衰竭概況目前心衰患者平均年齡為6615歲，呈上升趨勢，54.5%為男性，紐約心臟協(xié)會心功能級占84.7%。心力衰竭的主要合并癥構成發(fā)生明顯變化，瓣膜病所占比例逐年下降，高血壓（54.6%）、冠心?。?9.4%）及慢性腎臟?。?9.7%）成為主要合并癥。感染仍是心力衰竭發(fā)作的主要誘因，占45.9%，其次為勞累或應激反應（26.0%）以及心肌缺血（23.1%）。住院心力衰竭患者利尿劑的使用率變化不明顯，地高辛的

26、使用率（26.1%）受國際臨床研究的影響呈下降趨勢，血管緊張素受體拮抗劑（24.6%）、醛固酮受體拮抗劑（55.4%）及受體阻滯劑（50.6%）的使用率明顯上升。中國心血管病報告20152022/10/10中國心力衰竭概況目前心衰患者平均年齡為6心力衰竭（heart failure）心衰(HF)：是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭（heart failure）心衰(HF)：是指由于2022/10/11心力衰竭并不是一個獨立的疾

27、病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。2022/10/10心力衰竭并不是一個獨立的疾病，而是心臟疾誘發(fā)因素（1）感染如呼吸道感染，風濕活動等。（2）嚴重心律失常特別是快速性心律失常如心房顫動 ，陣發(fā)性心動過速等。（3）心臟負荷加大：妊娠、分娩、過多過快的輸液、過多攝入鈉鹽等導致心臟負荷增加。（4）藥物作用如洋地黃中毒或不恰當?shù)耐Ｓ醚蟮攸S。（5）不當活動及情緒過度的體力活動和情緒激動。（6）其他疾病如肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等。誘發(fā)因素（1）感染如呼吸道感染，風濕活動等。139發(fā)病機理 1、心臟前負荷增加： 根據(jù)Frank-Starling 定律，在一定范圍內(nèi)隨著心室充盈壓的升高與舒張末期心肌纖維

28、的拉長，心搏量可相應增加，但當舒張末壓超1518mmHg時，心搏量不但不上升，反而下降。當?shù)竭_一定程度時即會出現(xiàn)動脈系統(tǒng)缺血及靜脈系統(tǒng)淤血的心力衰竭癥狀和體癥。 2、心臟后負荷增加： 持續(xù)的心臟后負荷增高將會導致心肌肥厚。心肌肥厚時，心肌細胞數(shù)并不增多，而以心肌纖維增多為主。因心肌肥厚者心肌順應性差，舒張功能降低，心室舒張末壓升高可引起心功能障礙。 139發(fā)病機理140新機理無癥狀性左心功能降低（高血壓、心肌缺血和心衰） 動脈壓 、左室后負荷 、心臟和血管重構 心肌代謝 、心率 、心肌耗氧量 、左室重構加重 心臟明顯擴大、導致心力衰竭交感神經(jīng)（SNS）和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）過

29、度激活去甲腎上腺素、腎上腺素水平、血管緊張素、醛固酮分泌兒茶酚胺交感神經(jīng)（SNS）和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活學說140新機理無癥狀性左心功能降低（高血壓、心肌缺血和心衰）交2022/10/11心力衰竭（heart failure）2022/10/10心力衰竭（heart failure）心衰分類根據(jù)心力衰竭發(fā)生的緩急，急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位，可分為左心、右心和全心衰竭。根據(jù)心力衰竭發(fā)生的功能性改變，還有收縮性、舒張性心力衰竭之分。心衰分類根據(jù)心力衰竭發(fā)生的緩急，急性心力衰竭和慢性心力衰竭。急性心衰急性的心肌損害或心臟負荷加重，造成急性心排血量

30、驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可有伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以急性左心衰竭最為常見。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎上急性加重，也可以在心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K上突然起病。發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病，常見于急性心肌炎、廣泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺動脈主干或大分支梗塞等。急性心衰急性的心肌損害或心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、慢性心衰慢性心力衰竭：是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段，是一種復雜的臨床綜合征，主要特點是呼吸困難、水腫、乏力，但上述

31、表現(xiàn)并非同時出現(xiàn)。慢性心力衰竭病因主要是冠心病、高血壓、瓣膜病和擴張型心肌病。慢性心衰慢性心力衰竭：是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、2022/10/11心力衰竭：在各種致病因素的作用下，心肌的收縮和（或）舒張功能障礙，使心輸出量絕對或相對減少，以致不能滿足機體組織代謝需要的病理過程。心功能不全：包括心泵功能從代償階段發(fā)展到失代償階段的全過程。而心力衰竭則屬于心功能不全的失代償階段。兩者沒有本質(zhì)區(qū)別。充血性心力衰竭：當心力衰竭呈慢性經(jīng)過時，由于心排血量與靜脈回流不相適應，出現(xiàn)明顯的血容量增多、靜脈淤血和組織水腫。心力衰竭（heart failure）2022/10/10心力衰竭：在各種致病

32、因素的作用下，心肌的146NYHA心力衰竭分級級：有心臟病，但日?；顒硬皇芟蓿话慊顒硬灰鹌７?、心悸、呼吸困難或心絞痛。 級：心臟病患者的體力活動輕度受限制。休息時無自覺癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 級：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。146NYHA心力衰竭分級級：有心臟病，但日?；顒硬皇芟?47臨床表現(xiàn)1、左心衰竭： 呼吸困難（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼 吸）、肺水腫、咳嗽和咳痰。少尿和腎功能損害

33、。2、右心衰竭 以體靜脈淤血導致的少尿、下肢浮腫有、頸靜脈怒張，腹水、黃疸和肝臟腫大和觸痛。3、全心衰竭： 表現(xiàn)為肺淤血和體靜脈淤血。 147臨床表現(xiàn)1、左心衰竭：2022/10/112022/10/10149臨床表現(xiàn)分期A期：心衰高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀(嚴重高血壓、冠心病、 有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、 風濕熱史、心臟病家族史等）。B期：有器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰癥狀 (左心室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀性心瓣膜病及既往心肌梗死)。C期：有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀。D期：需要特殊干預治療的難治性心衰 (因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者

34、、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者,正在使用機械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者)。149臨床表現(xiàn)分期A期：心衰高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或心150HF癥狀體征HF診斷流程圖ECG, X-ray或BNP評價心臟疾病異常Echo或MRI、核素檢查評價HF病因，誘因，程度和類型選擇治療正常不可能HF正常不可能HF其他診斷檢查如：冠脈造影150HF癥狀體征HF診斷流程圖ECG, X-ray或BNP151心力衰竭非藥物治療改善生活方式飲食宜低脂、低鹽每日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留動態(tài)運動（如步行）避免過勞和劇烈運動去除誘發(fā)因素控制感染治療心律失常房顫并快速心室律糾正貧血、電解質(zhì)紊亂避免停用

35、治療心衰藥物積極治療高血壓避免心肌缺血和心肌梗死151心力衰竭非藥物治療改善生活方式去除誘發(fā)因素152心力衰竭藥物治療傳統(tǒng)目標：僅限于緩解癥狀，改善血流動力學。 -強心、利尿、擴血管現(xiàn)代目標：除上述目標外，還應能防止并逆轉(zhuǎn)心室肥厚，延長患者生存期，提高生活質(zhì)量、降低患者死亡率和改善預后。 -ACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑、有時加用地高辛152心力衰竭藥物治療傳統(tǒng)目標：僅限于緩解癥狀，改善血流動加強心肌收縮力： 正性肌力作用藥：強心苷 、非強心苷類的正性肌力作用藥（1受體激動藥、磷酸二酯酶抑制藥）擴血管及逆轉(zhuǎn)心肌肥厚： 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI) 降低前后負荷： 擴血管藥、利尿藥藥

36、物治療目的加強心肌收縮力：藥物治療目的心 肌 病 變心臟前、后負荷交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力心輸出量血管收縮后負荷腎素-血管緊張素-醛固酮系 統(tǒng) 激 活水鈉潴留、血容量前負荷心肌1-受體下調(diào)心肌收縮力心率、耗氧量心臟肥大、變形心室重構 靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）（擴血管藥）（利尿藥，醛固酮受體拮抗劑） (ACEI，ARB)（受體阻斷藥）(ACEI)（正性肌力藥物） CHF的病理生理機制及藥物作用環(huán)節(jié)心 肌 病 變心臟前、后負荷交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力心155心力衰竭藥物治療分類腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：

37、卡托普利、依那普利血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：纈沙坦、氯沙坦醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯利尿劑：噻嗪類、呋塞米受體阻滯劑：艾司洛爾（愛絡）、美托洛爾正性肌力藥洋地黃類：地高辛非洋地黃類：1、磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng) 2、擬交感胺：兒茶酚胺 3、鈣增敏藥：左西孟旦（悅文）血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油 155心力衰竭藥物治療分類腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（R156（一）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）雷米普利（ramipril）群多普利（trandolapril ）賴諾普利（li

38、sinopril）等156（一）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥11571、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）藥理作用：一、降低心臟負荷： 1、抑制ACE，使Ang水平，使得血管擴張，外周阻力，后負荷。 2、減少醛固酮分泌，水鈉儲溜、血容量、前負荷。二、抑制心肌肥厚及重構。三、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)。四、改善血流動力學：全身血管阻力、MAP，改善心肌收縮與舒張功能。1571、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）藥理作用：158 ACEI對心衰治療的益處： 抑制心梗后的左室重構 減緩慢性心力衰竭的發(fā)展- 生存率- 住院率- 改善生活質(zhì)量 與其它血管擴張劑相比，不產(chǎn)生神經(jīng)激素的激活作用或反射

39、性 心動過速。 無耐受性1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）158 ACEI對心衰治療的益處： 抑制心梗后的左室重構159ACEI應用指征：因左心室收縮功能不全 ( LVEF 35-40% )而導致心力衰竭者， 均應服用ACEI，除非有禁忌癥或不能耐受。LVEF低而無心力衰竭癥狀者使用，ACEI也能減少心力衰竭發(fā)生的危險。 適用于慢性心衰的長期治療。一般不用于急性心衰時使病情穩(wěn)定的治療(如收治于ICU中，需靜脈給予 升壓藥的頑固性心衰病人)雖然臨床試驗提示所有的ACEI可能都對心力衰竭有好處，但建議使用那 些經(jīng)過大規(guī)模臨床試驗考核的ACEI及其目標劑量。1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）

40、159ACEI應用指征：因左心室收縮功能不全 ( LVEF 160應用ACEI注意事項： 副作用可出現(xiàn)于治療早期，但通常不影響ACEI的長期使用。 治療數(shù)周（月）后才有癥狀改善。 即使治療后癥狀無明顯改善，但心衰發(fā)展的危險可減小。1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）160應用ACEI注意事項： 副作用可出現(xiàn)于治療早期，但通常161不良反應：與其作用機理有關- 低血壓- 高血鉀- 血管神經(jīng)性水腫與其化學結構有關- 皮疹- 中性粒細胞減少 - 白細胞減少- 腸胃不適1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）161不良反應：與其作用機理有關1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（162ACEI禁用或慎用：曾有致命

41、性不良反應：血管性水腫； 無尿性腎衰妊娠低血壓 (SBP80mmHg)血肌酐水平明顯升高 (3mg/dL)雙測腎動脈狹窄高血鉀（5.5mmol/L）1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）162ACEI禁用或慎用：曾有致命性不良反應：血管性水腫； 163氯沙坦（Losartan ）纈沙坦 (valsartan)坎地沙坦（candesartan）厄貝沙坦 (Irbesartan) 等2、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：163氯沙坦（Losartan ）2、血管緊張素受體拮抗劑(164藥理作用：一、阻斷Ang的作用，預防和逆轉(zhuǎn)心血管的重構。二、激活NO的合成，產(chǎn)生擴血管效應。應用及注意事項：一、 對

42、不能耐受ACEI(如血管性水腫或頑固性咳嗽)者，可選用ARB。二、同ACEI一樣，ARB也能產(chǎn)生低血壓、腎功能惡化和高血鉀。2、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：164藥理作用：應用及注意事項：一、 對不能耐受ACEI(如165（一）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥3、抗醛固酮藥：螺內(nèi)酯藥理作用：抗心肌和血管纖維化，改善血流動力學和臨床癥狀，糾正單用ACEI或ARB伴發(fā)的“醛固酮逃逸現(xiàn)象” 。與ACEI或ARB合用療效更佳。165（一）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥3166（二）利尿劑藥理作用：控制心衰體液潴留的唯一可靠方法。應該用于所有伴有體液潴留的、有癥狀的心力

43、衰竭患者。多與一種ACEI或阻滯劑合用。使用原則：旨在減輕癥狀和體液潴留的表現(xiàn)(頸靜脈壓力，水腫)。如治療中出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥，應減慢利尿速度。確定利尿劑劑量和療效的最好方法，是每天測量體重。166（二）利尿劑藥理作用：使用原則：167（二）利尿劑注意事項：可對幾乎所有治療心衰藥物的療效和毒性產(chǎn)生影響。劑量不足可導致體液潴留，減弱ACEI的療效，增加阻滯劑的危險。過量可致體液不足，增加ACEI與血管擴張劑治療中低血壓的危險，及 ACEI 和ARB 治療中腎功能不全的危險.167（二）利尿劑注意事項：2022/10/11（二）利尿劑的利弊利：增加尿量、減少體液總量緩解癥狀弊：直接激活RAAS增

44、加心肌醛固酮攝取排K+、排Ca2+、排Mg2+增加心率失常導致的死亡率降低腎小球濾過率低鈉時無效，本身是導致低鈉的原因2022/10/10（二）利尿劑的利弊利：169（三）受體阻滯劑藥理作用：改善心臟收縮與舒張功能拮抗交感神經(jīng)活性抑制RAAS系統(tǒng)抗心律失常和抗心肌缺血1：艾司洛爾（愛絡）、美托洛爾、1：卡維地洛（金絡）169（三）受體阻滯劑藥理作用：1：艾司洛爾（愛絡）、美170（三）受體阻滯劑注意事項：應從小劑量開始，逐漸增加，以患者能耐受而又不加重CHF癥狀為度。常與利尿劑、ACEI和地高辛合用，不宜單獨使用。癥狀改善常在治療2-3個月后出現(xiàn)，不應突然停藥。對嚴重心動過緩、左心室功能減退、

45、明顯房室傳導阻滯、低血壓及支氣管哮喘者慎用或禁用。170（三）受體阻滯劑注意事項：171（四）正性肌力藥1、洋地黃類：地高辛血流動力學作用心輸出量左室射血分數(shù)左室舒張末期壓力運動耐量利尿排鈉神經(jīng)激素活性171（四）正性肌力藥1、洋地黃類：地高辛血流動力學作用心172（四）正性肌力藥1、洋地黃類：地高辛對神經(jīng)激素的作用 血漿去甲腎上腺素 周圍神經(jīng)系統(tǒng)活性 RAAS 活性 迷走神經(jīng)張力 促使動脈減壓反射正常化172（四）正性肌力藥1、洋地黃類：地高辛對神經(jīng)激素的作用173 地高辛長期作用生存率與安慰劑相仿減少住院次數(shù)增加嚴重心律失常增加心肌梗死1、洋地黃類：地高辛173 地高辛長期作用生存率與安慰

46、劑相仿1、洋地黃類：地高辛174 臨床應用：推薦用于改善由左心室收縮功能障礙所致心力衰竭者的臨床狀況，應與利尿劑、ACEI 和阻滯劑合用。也推薦用于伴有快速房顫的心衰病人(阻滯劑對控制運動時的心室率更佳)。根據(jù)血清濃度來決定地高辛劑量，其合理性尚未被證實。地高辛能為多數(shù)心衰病人所耐受。長期使用目前常用的治療劑量是否會對患者有不利的心血管作用，仍不清楚。1、洋地黃類：地高辛174 臨床應用：推薦用于改善由左心室收縮功能障礙所致心力衰175 禁忌癥： 絕對禁忌證- 地高辛中毒 相對禁忌證- 高度房室傳導阻滯（未安起博器）- 心動過緩或病竇綜合征（未安起博器）- 室性心動過速和心室顫動患者- 顯著的

47、低血鉀- 預激綜合征伴房顫1、洋地黃類：地高辛175 禁忌癥： 絕對禁忌證- 地高辛中毒1、洋地黃類：地高176（四）正性肌力藥2、多巴胺類：多巴胺藥理作用：小劑量選擇性作用于D受體，增加腎血流量和腎小球濾過率，利尿。稍大劑量激動受體，心肌收縮力，心搏出量，外周阻力。大劑量激動受體，血管收縮，心臟后負荷。176（四）正性肌力藥2、多巴胺類：多巴胺藥理作用：1773、磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)藥理作用： 抑制磷酸二酯酶（PDE ）活性，增加心肌細胞內(nèi)cAMP含量，發(fā)揮正性肌力作用。（四）正性肌力藥1773、磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)藥理作用：（四）正1784、鈣增敏劑：左西孟旦（悅文

48、）藥理作用：提高Ca2+ 與肌鈣蛋白C結合，增強心肌收縮力。開放血管平滑肌ATP敏感K+ 通道，擴張血管。開放線粒體膜ATP敏感K+ 通道，保護心肌。（四）正性肌力藥1784、鈣增敏劑：左西孟旦（悅文）藥理作用：（四）正性肌力傳統(tǒng)正性肌力藥物存在的問題洋地黃類多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑安全范圍小不能提高遠期生存率不能改善心室舒張功能心肌損傷缺血和心律失常急性心衰使用，極易耐受 易誘發(fā)惡性心律失常長期應用死亡率增加抑制Na+-k+-ATP酶激活腺苷環(huán)化酶抑制磷酸二酯酶傳統(tǒng)正性肌力藥物存在的問題洋地黃類多巴胺磷酸二酯酶抑制劑心肌180（四）血管擴張劑硝普鈉、硝酸甘油、單硝酸異山梨酯緩釋片藥理

49、作用：降低心肌耗氧 1、小劑量，擴張靜脈，回心血量，前負荷，心室容積，室壁張力， 心肌耗氧。 2、較大劑量，擴張動脈，外周阻力，后負荷，心室內(nèi)壓力，室壁張力 心肌耗氧。增加冠脈血流量，改善缺血區(qū)血供。保護缺血心肌細胞，減輕缺血損傷。180（四）血管擴張劑硝普鈉、硝酸甘油、單硝酸異山梨酯緩釋片181（四）血管擴張劑硝酸甘油注意事項：（1）應使用能有效緩解急性心絞痛的最小劑量，過量可能導致耐受現(xiàn)象。 片劑用于舌下含服，不可吞服。（2）小劑量可能發(fā)生嚴重低血壓，尤其在直立位時。舌下含服用藥時患者應盡可能取坐位，以免因頭暈而摔倒。（3）應慎用于血容量不足或收縮壓低的患者（4）誘發(fā)低血壓時可合并反常性心

50、動過緩和心絞痛加重。（5）可使肥厚梗阻性心肌病引起的心絞痛惡化。（6）可發(fā)生對血管作用和抗心絞痛作用的耐受性。（7）如果出現(xiàn)視力模糊或口干，應停藥。劑量過大可引起劇烈頭痛。181（四）血管擴張劑硝酸甘油注意事項：2022/10/11ACEI/ARB 受體拮抗劑 醛固酮受體拮抗劑 2014中國心衰指南慢性收縮性心衰治療“金三角”金三角 針對心肌重構機制（RAAS和交感興奮）2022/10/10ACEI/ARB 受體拮抗劑 醛固酮受心血管疾病第一節(jié) 高 血 壓第三節(jié) 心力衰竭第二節(jié) 冠 心 病 第四節(jié) 心律失常心血管疾病第一節(jié) 高 血 壓第三節(jié) 心力衰竭第二節(jié) 2022/10/11心律？心率？不知

51、道的趕緊醒醒！2022/10/10心律？心率？不知道的趕緊醒醒！2022/10/112022/10/102022/10/112022/10/102022/10/112022/10/102022/10/11心律失常 根據(jù)2015年國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)上注冊資料，2015年植入起搏器約65697例，比2014年增長9.98%；起搏器適應證與2014比較無明顯變化：病態(tài)竇房結綜合征占51.1%，房室傳導阻滯占39.8%；雙腔起搏器占比近69%。 2004年在中國10個不同地區(qū)（4個城鎮(zhèn)和6個農(nóng)村地區(qū)）的調(diào)查顯示，3559歲人群房顫患病率為0.42%，60歲以上人群為1.83%，年齡性別校正后患病率為0.

52、77%（男性0.78%，女性0.76%）。2022/10/10心律失常 根據(jù)2015年國2022/10/11189一、正常心肌電生理靜息電位（Resting Potential，RP）：是指細胞未受刺激時（靜息），存在于細胞膜內(nèi)外兩側(cè)的外正內(nèi)負的電位差。它是一切生物電產(chǎn)生和變化的基礎。動作電位（Action potential，AP）：是指細胞興奮時，膜兩側(cè)離子跨膜轉(zhuǎn)運，膜電位發(fā)生變化。1、心肌膜電位2022/10/10189一、正常心肌電生理靜息電位（Res細胞在安靜（未受刺激）時，膜兩側(cè)所保持的內(nèi)負外正的狀態(tài)稱為膜的極化；靜息電位的數(shù)值向膜內(nèi)負值增大的方向變化，稱為超極化；靜息電位的數(shù)值向

53、膜內(nèi)負值減小的方向變化，稱為去極化或除極化；細胞受刺激后，細胞膜先發(fā)生去極化，然后再向正常安靜時膜內(nèi)所處的負值恢復，稱為復極化。2022/10/11一、正常心肌電生理細胞在安靜（未受刺激）時，膜兩側(cè)所保持的內(nèi)負外正的狀態(tài)稱為膜2022/10/111915 Phases心肌細胞的動作電位Phase 0（快速除極期） 快反應細胞（心肌，傳導系統(tǒng)細胞）Na+快速內(nèi)流入細胞；慢反應細胞（竇房結、房室結、缺血心肌）Ca 2+內(nèi)流Phase 1（快速復極初期） K+外流Phase 2 （緩慢復極期） 持續(xù)的Na+內(nèi)流和緩慢Ca 2+內(nèi)流，K+外流Phase 3 （快速復極末期） K+外流Phase 4 非

54、自律細胞：靜息期，Na+外流，K+內(nèi)流恢復極化狀態(tài)（ Na+ -K+-ATP泵 ）自律細胞：發(fā)生舒張期自動除極,竇房結Na+、 Ca 2+內(nèi)流， K+外流；浦肯野細胞Na+內(nèi)流， K+外流APD:0-3期,為動作電位時程（action potential duration）主要受K+外流速度的影響。2022/10/101915 Phases心肌細胞的動作電位2022/10/112022/10/102、自律性：部分心肌細胞在沒有外來刺激的作用下，自發(fā)的節(jié)律性興奮的特性。自律細胞：竇房結、房室結、傳導系統(tǒng)非自律細胞：心房肌細胞、心室肌細胞 一、正常心肌電生理2、自律性：部分心肌細胞在沒有外來刺激的

55、作用下，自發(fā)的節(jié)律性3、傳導性：心肌細胞在任何部位發(fā)生的興奮不但可以傳至整個細胞，而且可以傳至相鄰細胞，以至引起整塊心肌的興奮。4、有效不應期：心肌細胞從除極開始到復極膜電位恢復到- 60mV的一段時程內(nèi)，刺激不能引起動作電位，稱為有效不應期（ERP）。 一、正常心肌電生理一、正常心肌電生理2022/10/11195絕對不應期（absolute refractory period）：在除極開始到復極-55mV，Na+通道由激活變?yōu)槭Щ睿虼瞬徽摻o予多強的刺激，都不會產(chǎn)生動作電位。相對不應期 (relative refractory period)：在絕對不應期之后，細胞的興奮性逐漸回復，在一定

56、時間內(nèi)，受刺激后可發(fā)生興奮。當復極電位在-55到-60mV時，Na+通道剛剛開始復極，但還沒有恢復到激活的備用狀態(tài)，因而當給予強大的刺激，可產(chǎn)生興奮，但是不能產(chǎn)生動作電位，此期也稱為局部反應期。有效不應期（effective refractory period,ERP)：是絕對不應期和局部反應期的總和。有效不應期： 2022/10/10195絕對不應期（absolute re2022/10/11196 不應期與動作電位時間2022/10/10196 不應期與動作電位時間2022/10/11正常心律起源于竇房結，竇房結沖動經(jīng)正常房室傳導系統(tǒng)順序激動心房和心室，傳導時間恒定（成人0.121.21秒

57、）；沖動經(jīng)束支及其分支以及浦肯野纖維到達心室肌的傳導時間也恒定（0.10秒）。當心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動傳導等任一項發(fā)生異常時，就會發(fā)生心律失常。心律失常是臨床常見病，是心動頻率和節(jié)律的異常表現(xiàn)。二、心律失常2022/10/10正常心律起源于竇房結，竇房結沖動經(jīng)正常房2022/10/11198 緩慢型：竇性心動過緩（60次/分以下）、傳導阻滯 (心房、房室、心室）等。 異丙腎上腺素或阿托品治療。 快速型：竇性、異位過速兩類：如竇性心動過速、 心房早搏、房撲、房顫、心室早搏、陣發(fā)性 心動過速（室上性、室性）、心室纖維顫動 等。 抗心律失常藥物治療。 心律失常分型2022/10/101

58、98心律失常分型2022/10/11199三、異常心電理1. 沖動形成障礙：又分為自律性異常和觸發(fā)活動二類 自律性異常：自律細胞4相自發(fā)性除極速率加快或最大舒張電位變?。ㄉ弦疲┗蜷撾娢蛔兇螅ㄏ乱疲┚墒箾_動形成增多而引起異常。2022/10/10199三、異常心電理1. 沖動形成障礙：2022/10/11200 后除極和觸發(fā)活動：后除極是在一個動作電位中繼0相除極后所發(fā)生的除極，其頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，引起觸發(fā)活動。復極2相或3相中的觸發(fā)活動為早后除極，主要是由Ca2+內(nèi)流增多所致。復極4相中的觸發(fā)活動為遲后除極，主要由細胞內(nèi)Ca2+過多而誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流所致。三、

59、異常心電理2022/10/10200 后除極和觸發(fā)活動：后除極是在2022/10/11201mV t(s)23早后除極（early afterdepolarization, EAD)與觸發(fā)活動誘發(fā)因素：APD過長、c外低鉀、鈉鈣通道激動、原因：Ca2+內(nèi)流2022/10/10201mV t(s)23早后除極（ear2022/10/11202mV t(s)44遲后除極 （delayed afterdepolarization, DAD）觸發(fā)活動原因：胞內(nèi)Ca2+Na+短暫內(nèi)流誘發(fā)因素：強心苷中毒、心肌缺血、細胞外高鈣。2022/10/10202mV t(s)44遲后除極 觸發(fā)活2022/10/1

60、12032. 沖動傳導障礙： 單純性傳導障礙：包括傳導減慢、傳導阻滯及單向傳導阻滯。 折返激動：對于正常心臟，一次竇性激動經(jīng)心房、房室結和心室傳導后消失。但當心臟在解剖或功能上存在雙重的傳導途徑時，激動可沿一條途徑下傳，又自另一途徑返回，使在心臟內(nèi)傳導的激動持續(xù)存在，并于心臟組織不應期結束后再次興奮心室或心房，此稱為折返激動。三、異常心電理2022/10/102032. 沖動傳導障礙：三、異常心電2022/10/112022/10/101、降低心肌自律性： 抑制快反應細胞4相Na+內(nèi)流（奎尼?。┗蛞种坡磻毎?相 Ca2+內(nèi)流（維拉帕米），減慢4相除極化速度率； 促進K+外流（利多卡因）而增