嚴(yán)重創(chuàng)傷傷情評(píng)估及緊急救治-共34張課件

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷傷情評(píng)估及緊急救治張連陽第三軍醫(yī)大學(xué)大坪創(chuàng)傷?？漆t(yī)院中國人民解放軍戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)?？浦行?022/10/111第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心嚴(yán)重創(chuàng)傷傷情評(píng)估及緊急救治張連陽2022/10/101第三黃家駟外科學(xué) 八版 第六節(jié)創(chuàng)傷的診斷和處理原則(一)全身狀態(tài)(二)閉合性創(chuàng)傷的檢查1試驗(yàn)穿刺檢查 2影像學(xué)檢查 3導(dǎo)管術(shù)檢查 4探查手術(shù) (三)傷口檢查第七節(jié)創(chuàng)傷的急救與治療一、急救(一)現(xiàn)場(chǎng)管理(二)現(xiàn)場(chǎng)檢傷(三)一般的急救(四)重傷的急救二、治療(一)傷口處理(二)抗生素的應(yīng)用(三)體液的調(diào)整(四)營養(yǎng)供給(五)休克和多器官功能衰竭的預(yù)防兩節(jié)間重疊創(chuàng)傷診斷和處理中重診斷輕救治創(chuàng)傷急救與治

2、療-兩者不平行黃家駟外科學(xué) 八版 第六節(jié)創(chuàng)傷的診斷和處理原則第七節(jié)創(chuàng)傷的急黃家駟外科學(xué) 九版-2019 第六節(jié) 多發(fā)傷 一、多發(fā)傷病理生理 二、多發(fā)傷傷情評(píng)估（一）院前傷情評(píng)估（二）院內(nèi)傷情評(píng)估1.CRASH PLAN系統(tǒng)評(píng)估 2.影像學(xué)檢查精確評(píng)估3.復(fù)蘇無效時(shí)重點(diǎn)評(píng)估 三、多發(fā)傷救治 （一）多發(fā)傷整體化救治模式 （二）多發(fā)傷院前救治 （三）多發(fā)傷院內(nèi)救治 1.VCOIP程序2.損害控制策略 （三）多發(fā)傷手術(shù)順序 1.顱腦傷為主的多發(fā)傷 2.胸部傷為主的多發(fā)傷 3.腹部傷為主的多發(fā)傷 4.脊柱、四肢傷為主的多發(fā)傷 第七節(jié) 創(chuàng)傷院前救治一、呼救及現(xiàn)場(chǎng)管理二、現(xiàn)場(chǎng)檢傷（一）生理標(biāo)準(zhǔn)（二）解剖學(xué)標(biāo)

3、準(zhǔn)（三）損傷機(jī)制標(biāo)準(zhǔn)（四）特殊情況三、院前急救處理（一）氣道控制（二）呼吸功能維持（三）循環(huán)功能維持（四）包扎（五）止血（六）固定（七）搬運(yùn)（八）轉(zhuǎn)運(yùn) 第八節(jié) 創(chuàng)傷院內(nèi)救治一、嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治模式（一）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（二）創(chuàng)傷救治中心二、嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治原則（一）初期評(píng)估與復(fù)蘇1.氣道管理與頸椎保護(hù) 2.呼吸與通氣 3.循環(huán)與控制出血 （二）二次評(píng)估1.病史詢問 2.體格檢查 3.輔助檢查 4.實(shí)驗(yàn)室檢查 （三）各部位傷情診斷1.頭部及面部 2.頸部 3.胸部 4.腹部 5.骨盆和四肢 （四）各部位傷處理原則1.損害控制性復(fù)蘇 2.輸血 3.體溫管理 4.傷口清創(chuàng) 5.感染防治 6.靜脈栓塞癥防治

4、 7.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙防治 黃家駟外科學(xué) 九版-2019 第六節(jié) 多發(fā)傷 創(chuàng)傷死亡模式 三峰模式 立即（50%）、早期（30%）、后期單峰模式 早期2022/10/114第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心創(chuàng)傷死亡模式 三峰模式 立即（50%）、早期（30%）、后嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治 2022/10/115第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治 2022/10/105第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院特點(diǎn)和要求目的 挽救生命，最大限度地恢復(fù)傷者的生理功能方法 合理布局醫(yī)療單位 急救半徑510km 反應(yīng)時(shí)間510min大坪醫(yī)院2022/10/116第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心特點(diǎn)和要求目的 挽救生命

5、，最大限度地恢復(fù)傷者的生理功能大坪現(xiàn)場(chǎng)檢傷 目的 篩選出需到醫(yī)院救治者，用于群體傷害事件時(shí)災(zāi)害 最好的醫(yī)療資源用于最大量的患者平時(shí) 最好的醫(yī)療資源用于最嚴(yán)重的患者生理學(xué)解剖學(xué)致傷機(jī)制其他為使分揀不足10，超過50%的過度分揀是必要的 2022/10/117第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心現(xiàn)場(chǎng)檢傷 目的 篩選出需到醫(yī)院救治者，用于群體傷害事件時(shí)為院前救治basic life support，BLS保持呼吸道通暢維持呼吸、循環(huán)功能包扎傷口、壓迫止血、固定骨折、搬運(yùn)等advanced life support，ALS限制性復(fù)蘇（SBP 8090mmHg）所有嚴(yán)重創(chuàng)傷病人都缺氧對(duì)休克病人延遲復(fù)蘇肯定

6、有害出血未控制者立即復(fù)蘇危害更大，延遲復(fù)蘇危害輕未控制出血院前救治時(shí)輕度低血壓不穩(wěn)定性骨盆骨折搬動(dòng)可能導(dǎo)致額外失血8002000ml2022/10/118第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心院前救治basic life support，BLS所有嚴(yán)重嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治 2022/10/119第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治 2022/10/109第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治模式 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team, MDT） 固定，實(shí)體創(chuàng)傷救治中心 集中收治創(chuàng)傷患者（頜面、五官除外）骨科醫(yī)師比例1/2-2/3普通外科熟悉休克、感染，腹部損傷漏診率和死

7、亡率高，領(lǐng)導(dǎo)作用除手術(shù)團(tuán)隊(duì)外，還需要影像科、輸血科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師不推薦由各?？浦蛋噌t(yī)師會(huì)診解決問題的救治模式一專多能？創(chuàng)傷外科醫(yī)師應(yīng)能完成氣道控制、緊急剖胸、顱內(nèi)血腫清除、骨折固定、清創(chuàng)、腹腔探查等緊急手術(shù)能力，難！2022/10/1110第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治模式 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidiscipli初期評(píng)估與復(fù)蘇 -氣道管理與頸椎保護(hù) 氣道通暢是第一優(yōu)先確定性氣道 插管，切開所有鈍性傷患者須固定頸椎直到排除頸椎損傷呼吸暫停意識(shí)狀態(tài)改變，喪失氣道保護(hù)功能頸部、頜面部損傷等，不能維持正常氧合等頸部脊髓占據(jù)50的椎管，頸椎損傷不一定出現(xiàn)神經(jīng)損害判斷頸椎頸髓

8、情況是根據(jù)受傷機(jī)制而不是癥狀和體征頸椎固定應(yīng)在懷疑存在損傷時(shí)，而不是確定有損傷時(shí)2022/10/1111第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心初期評(píng)估與復(fù)蘇 -氣道管理與頸椎保護(hù) 氣道通暢是第一優(yōu)先呼吸初期評(píng)估與復(fù)蘇 -呼吸與通氣 監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽合度立即威脅生命的損傷張力性氣胸開放性氣胸連枷胸2022/10/1112第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心初期評(píng)估與復(fù)蘇 -呼吸與通氣 監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽合度2022/1初期評(píng)估與復(fù)蘇 -循環(huán)與控制出血 SBP 90 mmHg考慮出血迅速控制外出血減少失血量2022/10/1113第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心初期評(píng)估與復(fù)蘇 -循環(huán)與控制出血 SBP 10

9、00mL一定不能僅靠ICU的容量復(fù)蘇維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2022/10/1115第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心初期評(píng)估與復(fù)蘇 -持續(xù)低血壓失血性休克肋骨 100200m二次評(píng)估 病史詢問 體格檢查輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室套餐 有創(chuàng)血壓、CVP和ECG鼻胃管導(dǎo)尿管FAST、診斷性腹腔灌洗側(cè)位頸椎、胸部和骨盆X線片血型檢測(cè)和合血血細(xì)胞計(jì)數(shù)血生化、乳酸凝血功能動(dòng)脈血?dú)?022/10/1116第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心二次評(píng)估 病史詢問 有創(chuàng)血壓、CVP和ECG血型檢測(cè)和合血各部位傷診斷 頭部及面部 頸部胸部 腹部 骨盆和四肢嚴(yán)重鈍性傷應(yīng)考慮頸椎損傷可能后中線痛或壓痛，昏迷或氣管插管者，明顯頸椎致傷

10、機(jī)制，頸部牽張損傷，其他椎體骨折檢查方法：CT平掃和頸椎5種視角平片檢查腹膜刺激征50%正確FAST明確250mL游離液體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者CT 剖腹探查（腹腔鏡）術(shù)腹部是診斷的最后黑箱2022/10/1117第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心各部位傷診斷 頭部及面部 嚴(yán)重鈍性傷應(yīng)考慮頸椎損傷可能腹膜各部位傷處理原則 實(shí)質(zhì)性臟器損傷手術(shù)探查被CT動(dòng)態(tài)檢查取代肝脾損傷非手術(shù)治療脾縫合、腎部分切除、結(jié)腸修補(bǔ)等探查手術(shù)損害控制外科凝血病導(dǎo)致的持續(xù)失血是院內(nèi)早期死亡主因2022/10/1118第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心各部位傷處理原則 實(shí)質(zhì)性臟器損傷手術(shù)探查被CT動(dòng)態(tài)檢查取代凝損害控制性復(fù)蘇 減

11、少失血、最大化組織氧合、優(yōu)化救治效果的系列救治技術(shù)方法 液體復(fù)蘇、固定骨折、確定性止血手術(shù)等非控出血 限制性復(fù)蘇，SBP90mmHg，維持大腦和重要臟器、組織的血液循環(huán)確定止血 充分、快速復(fù)蘇，氧輸送指數(shù)500 mL/min/m2，心指數(shù)3.8 L/min/m2，1248h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇終點(diǎn)（中心溫度35、堿缺失6 mmol/L、血乳酸及凝血功能正常）維持心功能血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定毛細(xì)血管滲漏間隙綜合征2022/10/1119第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心損害控制性復(fù)蘇 減少失血、最大化組織氧合、優(yōu)化救治效果的系列輸血治療維持血容量、血液攜氧功能和凝血功能輸注新鮮全血最為理想，無法實(shí)現(xiàn)輸血目標(biāo)輸注紅

12、細(xì)胞懸液-Hb70g/L（ICU指南100g/L輸入新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等，PT- INR1.5，APTT45s，PLT100109/L，F(xiàn)g1g/L6h 內(nèi)需輸入10個(gè)單位RBC者，紅細(xì)胞:血漿比例為1:1或1:22022/10/11第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心輸血治療維持血容量、血液攜氧功能和凝血功能輸注紅細(xì)胞懸液-H體溫管理 嚴(yán)重創(chuàng)傷離開手術(shù)室時(shí)常T28）遮蓋或保護(hù)患者，避免不必要的暴露，移去浸濕的床單和衣物采用強(qiáng)力空氣加熱毯或輻射加熱器等外源性裝置使用預(yù)先加溫的液體、高容量液體加溫（如快速輸液系統(tǒng)）體溫管理須在急診科就開始2022/10/1121第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)

13、創(chuàng)傷中心體溫管理 嚴(yán)重創(chuàng)傷離開手術(shù)室時(shí)常T35合適的環(huán)境溫度（手傷口清創(chuàng)（612h內(nèi)）開放性傷口感染相關(guān)因素清創(chuàng)術(shù)污染程度、異物存留失活組織、局部循環(huán)全身情況治療時(shí)間和方法反復(fù)沖洗傷口、消毒周圍皮膚徹底止血、清除異物和失活組織切除傷口邊緣組織縫合或保持傷口開放VSD覆蓋封閉創(chuàng)面解決污染的辦法就是稀釋2022/10/1122第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心傷口清創(chuàng)（612h內(nèi)）開放性傷口感染相關(guān)因素污染程度、異物感染防治 閉合性損傷不需用抗生素預(yù)防性應(yīng)用抗生素 所有接受手術(shù)者(開放性骨折、腹腔嚴(yán)重污染)經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素 手術(shù)區(qū)域、污染源等劑量 失血量、臟器功能和抗生素半衰期開放傷預(yù)防破傷風(fēng)抗生

14、素不能代替清創(chuàng)處理單純依賴抗生素而忽視傷口處理，不能防止感染發(fā)生 2022/10/1123第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心感染防治 閉合性損傷不需用抗生素抗生素不能代替清創(chuàng)處理202靜脈栓塞癥防治 （VTE）創(chuàng)傷患者入院時(shí)就可能發(fā)生肺栓塞高危創(chuàng)傷人群預(yù)防骨盆和下肢多處骨折昏迷或脊髓損傷腹部和下肢大靜脈結(jié)扎基本預(yù)防：手術(shù)、止血帶、抬高患肢、早期活動(dòng)、避免脫水、改善生活方式物理預(yù)防：氣泵加壓、梯度壓力彈力襪，單用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)者藥物預(yù)防：低分子肝素、Xa因子抑制劑、VitK拮抗劑注意出血和凝血的平衡2022/10/1124第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心靜脈栓塞癥防治 （VTE）創(chuàng)傷患者入院時(shí)

15、就可能發(fā)生肺栓塞骨盆多發(fā)傷（ISS 57）首次術(shù)中輸血4000ml，血漿1800ml，晶體8675ml1.鈍性胸部傷1.1雙肺挫傷 AIS:31.2左側(cè)胸壁裂傷AIS：21.3創(chuàng)傷性膈疝（胃、脾臟及小腸）AIS:42.鈍性腹部傷2.1直腸上段裂傷 AIS:42.1腹膜后巨大血腫3.骨盆開放性粉碎性骨折AIS:44.會(huì)陰部及左大腿挫裂傷AIS:25重度失血性休克進(jìn)入手術(shù)室情況骨盆骨折和膈肌損傷次日ICU腹腔擴(kuò)容術(shù)傷后4d和7d6d后確定性關(guān)腹切口愈合情況腹腔擴(kuò)容2022/10/1125第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心多發(fā)傷（ISS 57）首次術(shù)中輸血4000ml，血漿18多發(fā)傷2022/10/

16、1126第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心多發(fā)傷2022/10/1026第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷多發(fā)傷部位界定單部位傷多發(fā)傷9分法6分法AISISS頭頭、頸（頸椎）頸面面胸胸（胸椎）腹及盆腔臟器腹（腰椎）脊柱脊髓上肢四肢（骨盆）下肢骨盆體表體表2022/10/1127第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心多發(fā)傷部位界定單部位傷多發(fā)傷9分法6分法AISISS頭頭、頸多發(fā)傷及單部位傷死亡率按年齡分組，1989-2019 2022/10/1128第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心多發(fā)傷及單部位傷死亡率按年齡分組，1989-2019 20多發(fā)傷診斷損傷診斷損傷并發(fā)癥診斷并存疾病診斷反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)

17、或外在表現(xiàn)的某些特點(diǎn)，具有唯一性損傷部位損傷性質(zhì)AIS-ISS 不評(píng)價(jià)損傷造成的并發(fā)癥或長(zhǎng)期后果腹腔間室綜合征、骨筋膜綜合征、感染、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、器官功能障礙、休克并存疾病與創(chuàng)傷的預(yù)后顯著相關(guān)，應(yīng)詳細(xì)診斷心血管系統(tǒng)疾病肺部疾病代謝疾病藥物依賴張連陽，多發(fā)傷病歷與診斷：專家共識(shí)意見.創(chuàng)傷外科雜志，2019，12（1）：96-982022/10/1129第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心多發(fā)傷診斷損傷診斷反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特點(diǎn)，具損傷排列由上而下 “頭頸-面-胸-腹-四肢-體表”順序從內(nèi)向外 “內(nèi)臟-骨骼-皮膚”順序先重后輕 “重傷-輕傷”順序胸部鈍性傷： 雙側(cè)肺挫傷（AI

18、S 3） 右側(cè)血?dú)庑兀ˋIS 3） 右側(cè)6、7肋骨骨折（AIS 2） 右胸部皮下氣腫腹部鈍性傷： 肝破裂（AIS 4） 回腸挫傷（AIS 2） 第3腰椎橫突骨折（AIS 2）2022/10/1130第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心損傷排列由上而下 “頭頸-面-胸-腹-四肢-體表”順序胸部舉例1.多發(fā)傷 （ISS 29）1.1 鈍性胸部傷1.1.1 左肺挫傷 （AIS 3）1.1.2 左側(cè)大量血胸 （AIS 4）1.1.3 左5、6肋骨骨折 （AIS 2）1.2鈍性腹部傷1.2.1胰腺體部挫裂傷 （AIS 3）1.2.2 肝裂傷 （AIS 2）1.3 閉合性肢體損傷1.3.1左肱骨干下段骨折 （AIS 2）1.3.2右第25掌骨骨折 （AIS 2）2.失血性休克（重度）3.低蛋白血癥4.型糖尿病ISS=42+32+22=2955歲以下生存概率與ISS （Mattox KL，F(xiàn)eliciano DV，Moore EE，editors.Trauma，4th ed.200