漿膜腔積液檢查(wang)課件

1、(Serous membrance fluid)一、概述人體的胸腔、腹腔、心包腔等統(tǒng)稱為漿膜腔。在正常情況下僅有少量液體，主要起潤滑作用。正常人漿膜內(nèi)少量液體來自壁層漿膜毛細血管內(nèi)的血漿濾出，并通過臟層漿膜的淋巴管和小靜脈的回吸收。胸腔液20ml，腹腔液50ml，心包腔液約為10-30ml，關(guān)節(jié)腔液0.1-0.2ml。當漿膜有炎癥、循環(huán)障礙，惡性腫瘤等病變時，漿膜腔液生成增多并積聚在漿膜腔內(nèi),其性質(zhì)也發(fā)生變化，此時稱為漿膜腔積液。分類（1）按部位不同： 胸腔積液胸水 腹腔積液腹水 心包腔積液 關(guān)節(jié)腔積液（2）按性質(zhì)和病因不同 漏出液（transudate） 滲出液（exudate）漏 出 液非

2、炎癥性積液，在正常情況下，組織液不斷被重吸收，液體在毛細血管內(nèi)外移動的方向取決于四個因素：毛細血管血壓、組織液膠體滲透壓;血漿膠滲壓、組織液靜水壓;漏出液形成原因1、毛細血管血壓升高： 微動脈擴張，毛細血管前阻力減小，則生成增多。同時，毛細血管靜脈壓升高，液體回流受阻，形成積液，如晚期肝硬化、充血性心力衰竭、靜脈回流受阻等。 2、血管內(nèi)膠體滲透壓下降： 當血漿白蛋白濃度明顯減少（小于250克/L ），使血漿膠滲壓下降，則有效濾過壓加大，積液增多，如腎病伴蛋白大量丟失、重癥貧血、肝硬化晚期、腎病綜合征等。 滲 出 液多為炎癥性積液，炎癥時由于病原微生物的毒素，缺氧以及炎癥介質(zhì)作用使血管內(nèi)皮細胞受

3、損，血管通透性增加，致使液體、血管內(nèi)大分子物質(zhì)（如白蛋白、球蛋白、纖維蛋白等）和各種細胞成分等從血管內(nèi)滲出到血管外和組織間隙及漿膜腔，形成積液。 感染性：如化膿性細菌、分枝桿菌、病毒或支原體等。惡性腫瘤：產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，使?jié){膜毛細血管通透性增加其他：如外傷、化學性刺激（血液、尿液、膽汁和胃液）、風濕性疾病等也可引起積液。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，漿膜腔積液檢查的內(nèi)容日益增多，相關(guān)的實驗技術(shù)也在不斷的提高，從以前的物理學方法、顯微鏡鏡檢、化學方法、酶學方法等鑒別炎癥與非炎癥，發(fā)展到用免疫學等方法鑒別引起漿膜腔積液的良性與惡性腫瘤。甚至用液相色譜等手段對引起漿膜腔積液的惡性腫瘤進行定位檢查，以及多種實

4、驗技術(shù)優(yōu)化組合檢查，方法的進步使疾病的診斷更為明確?，F(xiàn)在，漿膜腔積液的實驗室檢查已成為臨床疾病診斷的重要手段。二、標本的采集與保存標本一般由臨床醫(yī)生行漿膜腔穿刺術(shù)獲得；采集標本分4管留取，第1管細菌學；第2管化學和免疫學；第3管細胞學，第4管觀察凝固現(xiàn)象。常規(guī)及細胞學檢查宜用EDTA-K2抗凝，化學檢查肝素抗凝。送檢和檢測必須及時；如不能檢查因該加無水乙醇放置于冰箱保存。2、顏 色 正常胸腔液、腹腔液和心包腔液為清亮、淡黃色的液體，病理情況下可出現(xiàn)不同的顏色變化。一般滲出液顏色深，漏出液顏色淺。三、一般性狀檢查紅色：為血性?？捎纱┐虛p傷、結(jié)核、腫瘤、內(nèi)臟損傷、出血性疾病等所致。膿性淡黃色：化膿

5、性感染乳白色：由化膿性感染時大量白細胞和細菌、胸導管阻塞或破裂時的真性乳糜液或含有大量脂肪變性細胞時的假性乳糜液所致。有惡臭氣味的膿性積液多為厭氧菌引起的感染所致。三、一般性狀檢查3、透明度（清澈、微渾、渾濁）正常胸腔液、腹腔液和心包腔液為清晰透明的液體。積液的透明度常與其所含的細胞、細菌、蛋白質(zhì)等程度有關(guān)。滲出液呈不同程度的混濁；乳糜液因含有大量脂肪也呈混濁；漏出液一般清晰透明。三、一般性狀檢查4、凝固性漏出液一般不凝固；滲出液往往可以自行凝固或有凝塊出現(xiàn)。 纖維蛋白原作用滲出液中含有纖溶酶時可降解纖維蛋白三、一般性狀檢查5、比重 取決于蛋白質(zhì)含量漏出液小于1.015滲出液大于1.018三、

6、一般性狀檢查1、pH 隔絕空氣，及時送檢漏出液：7.455-7.465滲出液：6.87-7.39 四、化學檢查胸腔積液：pH7.4，炎性積液；pH7.3，伴有葡萄糖減低，提示有并發(fā)癥；pH小于6.0，多由于胃液進入胸腔，見于食管破裂，嚴重膿胸。腹腔積液：伴有感染時，細菌代謝產(chǎn)生的酸性物質(zhì)增多，使pH減低。pH小于7.3對自發(fā)性細菌性腹膜炎診斷的靈敏度和特異性均為90%。心包腔積液：明顯減低可見于風濕性、結(jié)核性、化膿性、惡性腫瘤性、尿毒癥性心包炎等，其中以惡性腫瘤性、結(jié)核性積液減低較明顯。四、化學檢查2、蛋白質(zhì)檢查 定性 定量 蛋白電泳四、化學檢查四、化學檢查陰性:清晰,不呈現(xiàn)霧狀陽性:出現(xiàn)白色

7、霧狀, 下沉到管底不消失+ +2、定量-雙縮脲法測定蛋白（總蛋白、球蛋白、纖維蛋白等） 滲出液大于30g/L 漏出液小于25g/L四、化學檢查四、化學檢查腹水：血清-腹水清蛋白梯度（SAAG）來鑒別。SAAG=血清白蛋白濃度-腹水白蛋白濃度（g/L）盡管腹水的機制較為復雜，但門靜脈高壓在門靜脈血管和腹水之間形成的壓差是最基本的原因之一。在門靜脈高壓引起腹水的同時, 血漿膠體滲透壓也在產(chǎn)生一個類似大小的壓力差與之對抗。白蛋白是膠體滲透壓的主要影響因素，血清與腹水之間白蛋白濃度的不同直接與門靜脈壓有關(guān)。SAAG即是二者之間的差值。SAAG11g/L，多為門靜脈高壓，為漏出液。而 SAAG40U/L

8、，對結(jié)核性積液診斷陽性率可達99，優(yōu)于結(jié)核菌素試驗、細菌和活組織檢查。 四、化學檢查溶菌酶： 主要在單核、粒細胞、上皮細胞中，在淋巴、腫瘤中無。結(jié)核性積液中溶菌酶含量多超過30mg/L，且積液與血清溶菌酶比值大于1.0，明顯高于癌性積液、結(jié)締組織病。 因此測定胸腔積液中的溶菌酶對鑒別良、惡性積液、結(jié)核性與其他性質(zhì)積液有重要價值。四、化學檢查 淀粉酶 堿性磷酸酶五、顯微鏡檢查細胞計數(shù)，計數(shù)時把全部有核細胞（包括間皮細胞）都列入細胞計數(shù)中。紅細胞計數(shù)對滲出液和漏出液的鑒別意義不大，惡性腫瘤引起的積液中血性者占50%-85%。當積液中紅細胞大于0.11012/L時應考慮惡性腫瘤、肺栓塞、穿刺損失、創(chuàng)

9、傷等所致。1 細胞總數(shù)檢查 清亮或微混的標本，可直接計數(shù)。如果標本中細胞數(shù)量過多，用生理鹽水或紅細胞稀釋液稀釋標本后計數(shù)。2 白細胞計數(shù) 可采用直接計數(shù)法。如果白細胞過多，可用白細胞稀釋液稀釋后計數(shù)白細胞。3 白細胞分類計數(shù) 白細胞直接計數(shù)后，在高倍鏡下根據(jù)白細胞形態(tài)和細胞核的形態(tài)特征進行分類計數(shù)。也可采用Wright染色后，油鏡下分類計數(shù)。五、顯微鏡檢查漏出液中的白細胞數(shù)不超過100106/L， 主要為間皮細胞及淋巴細胞。滲出液的白細胞數(shù)多超過500106/L，可因病因不同而出現(xiàn)多種不同種類種類的細胞,細胞分類檢查可出現(xiàn)以下情況。五、顯微鏡檢查中性粒細胞為主 多見于急性化膿性感染或結(jié)核性感染

10、早期淋巴細胞為主 見于各種慢性感染結(jié)核性、梅毒性 嗜酸性粒細胞增多 常見于過敏性疾病或寄生蟲病 腫瘤細胞 檢出腫瘤細胞是診斷原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤的重要依據(jù) 五、顯微鏡檢查間皮細胞：胞漿豐富，呈淡藍色，含有少數(shù)空泡，核仁較大有1-3個，均為紫色，核大，位于中心或偏位，細胞偏大，約15-30um，圓形或橢圓形，在滲出液中形態(tài)可能很不規(guī)則，幼稚型者可能不見核仁，有時甚至與惡性細胞難以區(qū)分。組織細胞：一般較白細胞略大，直徑一般不超過16um，細胞染色較淡，核呈腎形或不規(guī)則形，偏位，核致密，胞漿多呈泡沫狀。見于淤血，惡性腫瘤等。漿細胞：胞漿呈泡沫狀藍色，核呈車輻狀，見于增生性骨髓瘤五、顯微鏡檢查六、腫瘤標

11、志物檢查1、癌胚抗原（CEA）是一種分子量較大的糖蛋白，當積液中CEA20ug/L，積液CEA/血清CEA比值1時，應高度懷疑為癌性積液。酶聯(lián)免疫法：3.20.77ug/L,5ug/L為異常。癌性胸、腹腔積液時CEA多5ug/L,良性積液時多5ug/L。六、腫瘤標志物檢查2、甲胎蛋白（AFP）腹水中AFP檢測結(jié)果與血清AFP呈正相關(guān)。檢測腹水中AFP25ug/L時對診斷原發(fā)性肝癌引起的腹水也是有價值的。3、CA125 腹水中CA125升高常作為卵巢癌轉(zhuǎn)移的指標，其敏感性為85，特異性可達95。六、腫瘤標志物檢查七、其他檢查（一）微生物學檢查如標本通過一般檢查已經(jīng)肯定為漏出液，則無須細菌檢測，如已經(jīng)肯定為滲出液，則應做細菌檢測。通過細菌培養(yǎng)及藥敏試驗可以確定病原因子及指導臨床用藥。（二）寄生蟲檢查微絲蚴包蟲病:胸水檢查棘球蚴的頭節(jié)和小鉤。阿米巴?。悍e液中可找到阿米巴滋養(yǎng)體。七、其他檢查八、漏出液與滲出液的鑒別漏出液滲出液病因非炎癥性炎癥、腫瘤等顏色淡黃色黃色、血性、乳白