枸櫞酸鈉抗凝劑臨床應(yīng)用(簡(jiǎn))

1、12枸櫞酸鈉已成為CRRT抗凝首選枸櫞酸鈉抗凝機(jī)制及操作流程 目錄3抗凝監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥抗凝模式肝素低分子肝素鈉無(wú)抗凝劑其他枸櫞酸鈉臨床可選擇的CRRT抗凝劑寥寥無(wú)幾CBP中必須面臨抗凝問(wèn)題優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)價(jià)格低廉代謝較快可被魚精蛋白中和HIT出血發(fā)生率高受AT III水平干擾肝素是臨床CRRT最常用的抗凝藥物ICU患者常見的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果局部肝素化抗凝并不推薦，大量魚精蛋白輸注導(dǎo)致血小板功能異常，炎癥反應(yīng)加重及低血壓事件。優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)HIT發(fā)生率低半衰期長(zhǎng)潛在出血風(fēng)險(xiǎn)拮抗劑不易中和低分子肝素鈉臨床CRRT使用日趨減少CRRT結(jié)束后滯后的抗凝效果可長(zhǎng)達(dá)4H。優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)低血液丟失多

2、超濾未達(dá)標(biāo)護(hù)士工作強(qiáng)度大治療時(shí)間無(wú)法保證凝血幾乎是必然要發(fā)生的事情！無(wú)肝素抗凝是臨床CRRT無(wú)奈的選擇還有別的優(yōu)勢(shì)嗎？?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)濾器壽命長(zhǎng)增加生物相容性協(xié)同抗炎抗氧化操作相對(duì)復(fù)雜枸櫞酸鈉抗凝正逐漸成為CRRT主流抗凝劑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)枸櫞酸鈉無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)增加生物相容性濾器管路壽命較長(zhǎng)協(xié)同抗炎抗氧化作用操作相對(duì)復(fù)雜肝素價(jià)格便宜，抗凝效果確切有特異拮抗劑高出血風(fēng)險(xiǎn)HIT藥代動(dòng)力學(xué)多變低分子肝素鈉HIT發(fā)生率降低拮抗劑不易中和潛在出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)肝素抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)低超濾未達(dá)標(biāo)血液丟失多護(hù)士工作強(qiáng)度大枸櫞酸鈉是臨床CRRT最理想抗凝選擇 對(duì)于CRRT的抗凝，首先推薦對(duì)于無(wú)枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素

3、；對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無(wú)肝素抗凝，并應(yīng)避免采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維低分子肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸Standards and Recommendation for the Provision of RenalReplacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom國(guó)內(nèi)外指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸12枸櫞酸鈉抗凝機(jī)制及操作流程 目錄3激活血小板凝血機(jī)制示意圖凝血機(jī)制關(guān)鍵在

4、于凝血酶和離子鈣內(nèi)源性凝血途徑 需要Ca2+參與外源性凝血途徑 主要取決于凝血酶肝臟、骨骼肌、腎臟皮質(zhì)枸櫞酸螯合鈣HCO3-+Ca2+枸櫞酸鈉+Ca2+三羧酸循環(huán)枸櫞酸鈉的體外抗凝原理與離子鈣相關(guān)使得血液中Ca2+濃度降低，是枸櫞酸鈉抗凝的作用機(jī)制Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣血液濾過(guò)置換液枸櫞酸鈉抗凝核心是體外抗凝體內(nèi)正常濾器后補(bǔ)充的鈣是枸櫞酸螯合鈣被濾器超濾的部分STEP 2：常規(guī)藥品準(zhǔn)備：枸櫞酸鈉抗凝劑（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸鈣（Ca-GS）或10%氯化鈣（CaCl2）血液濾過(guò)置換液STEP1：枸櫞酸鈉抗凝準(zhǔn)備工作STEP 1：機(jī)器型號(hào)與治療模

5、式及參數(shù)選擇液體輸液泵、微量泵、兩個(gè)三通患者2個(gè)小時(shí)內(nèi)的血?dú)鈫舞蹤此徕c抗凝劑產(chǎn)品信息適應(yīng)癥規(guī)格有效期批準(zhǔn)文號(hào)體外抗凝血200ml:8 g 24個(gè)月H20058912 生產(chǎn)企業(yè)四川南格爾生物科技濃度4%Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣STEP3：管路連接及預(yù)沖將枸櫞酸鈉輸液管路連接至血濾管路的動(dòng)脈端 最接近患者處（血泵前）將微量注射管路連接至血濾管路的靜脈端 靜脈壺后管路預(yù)沖：通常采用肝素鹽水/生理鹽水預(yù)沖紅色端（動(dòng)脈）：-枸櫞酸鈉抗凝劑輸入端藍(lán)色端（靜脈）：-補(bǔ)鈣輸入端常見管路連接及輸液通路Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸鈉抗凝劑速

6、度為血流速度ml/hr的2%-2.5%） STEP4：速度設(shè)定-枸櫞酸鈉速度血流速度 通常為100-200ml/min枸櫞酸鈉泵速(ml/hr) = 1.2 -1.5 x 血流速 (ml/min)開始治療時(shí)血流量可設(shè)置為100-120ml/min患者穩(wěn)定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min枸櫞酸局部抗凝方案常規(guī)情況下選擇前稀釋方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣置換液配方中NaHCO3劑量需減少Rheater枸櫞酸鈉VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣常見置換液配方0.9% NS2000 ml注射用水500 ml5% NaHCO3125 ml25%

7、MgSO43 ml10% CaGlu20 ml15% KCl5 ml50% GS總量血液濾過(guò)置換液配方需要調(diào)整30-50ml枸櫞酸鈉抗凝NaHCO3根據(jù)置換量調(diào)整置換液速度(L/h)5%NaHCO3速度(ml/h)225-302.530-50355-65枸櫞酸螯合鈣回到體內(nèi)后會(huì)代謝成HCO3-和Ca2+每10ml4%枸櫞酸鈉抗凝劑將代謝出7ml5%碳酸氫鈉RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣溶液初始速度 約為枸櫞酸鈉速度的6.1%CRRT開始前（2hr內(nèi)）測(cè)定基礎(chǔ)離子鈣，離子鈣1.0 mmol/L，可考慮在CRRT前輸注Ca氯化鈣溶液初始速度 約為枸櫞酸鈉速

8、度的2%STEP4：速度設(shè)定-補(bǔ)鈣速度血液流速（ml/min）枸櫞酸鈉抗凝劑泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100120-1507.3-9.2120144-1808.8-11.0150180-22511.0-13.7180216-27013.1-16.5枸櫞酸鈉抗凝速度設(shè)定僅為參考病人個(gè)體差異，實(shí)際操作中應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整枸櫞酸螯合鈣回體內(nèi)半小時(shí)后才開始代謝，因此前1小時(shí)的補(bǔ)鈣速度可適當(dāng)調(diào)高1 目錄3抗凝監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣（靜脈血）濾器后血濾管路游離鈣0.20 0.40 mmol/LSTEP5：血?dú)夥治?監(jiān)測(cè)游離鈣水平（動(dòng)脈

9、血）患者外周血游離鈣1.00 1.20 mmol/LA點(diǎn)B點(diǎn)監(jiān)測(cè)安全性體內(nèi)監(jiān)測(cè)抗凝效果體外血?dú)夥治霾裳淖⒁馐马?xiàng)血?dú)夥治鰬?yīng)先采哪個(gè)點(diǎn)-先采靜脈端采血時(shí)需不需要停泵-靜脈端不需要停泵-動(dòng)脈端停泵30秒-切換到換液模式，血泵不停血?dú)夥治瞿懿荒茉诠苈分谐檠?外周血首選，動(dòng)脈血最佳-靜脈血在管路中抽血靜脈端采血點(diǎn)動(dòng)脈端采血的注意點(diǎn)金寶機(jī)器貝朗機(jī)器血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)頻率Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h0h24h血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)頻率STEP6：速度調(diào)整體外鈣離子水平枸櫞酸鈉輸注速度調(diào)整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr體內(nèi)鈣離子水平10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整 1.45 m

10、mol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L維持不變0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 10 mmol/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確, 未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2 4小時(shí)后測(cè)定HCO3-若測(cè)定結(jié)果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥高鈉血癥 若患者血Na上升10 mEq/L或 155 mEq/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確, 未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速25%2 4小時(shí)后測(cè)定血Na若測(cè)定結(jié)果仍不正常輸注5%GS枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥Citrate Lock總鈣增加, 而游離鈣不變或降低枸櫞酸負(fù)荷超過(guò)肝臟代謝及CRRT清除能力總鈣/iCa2.5治療