12手術分級管理制度

1、12.手術分級管理制度一、目的加強我院手術管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，維護患者合 法權益。二、定義指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和 資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。三、依據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療機 構手術分級管理辦法（試行）、衛(wèi)生部手術分級分類目錄、醫(yī)療 質量管理辦法（國家衛(wèi)計委法令10號）、國家衛(wèi)健委關于印發(fā)醫(yī) 療質量安全核心制度要點的通知 （國衛(wèi)醫(yī)發(fā)20 188號）、 醫(yī) 療糾紛預防和處理條例（中華人民共和國國務院令 第701號）等。四、適用范圍全院各手術科室及醫(yī)師。五、條款（一）手術分級根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級

2、：一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的手術；二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難 度的手術；三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的手術。注：微創(chuàng)（腔內）手術根據(jù)其技術的復雜性分別列入各分類手術中（二）手術醫(yī)師分級手術醫(yī)師依法取得醫(yī)師資格證并在我院執(zhí)業(yè)注冊后，根據(jù)其取 得的衛(wèi)生技術任職資格及其相應受聘職務，以及從事相應技術崗位的 年限和臨床工作經(jīng)驗，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3 年以內，或獲得碩 士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2 年以內者。（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3

3、年以上，或獲得碩 士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。 博士生在我院從事臨床工作一年以上者。主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3 年以內，或獲得臨床博士 學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2 年以內者。（2）高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3 年以上，或獲得臨床博士 學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2 年以上者。副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3 年以內，或有博士后 學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2 年以上者。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3 年以上。主任醫(yī)師：（1）低年資主任醫(yī)師：在我院擔任主任醫(yī)師3 年以內。（2）高年資主任醫(yī)師：在我院擔任主任醫(yī)

4、師3 年以上。（3）返聘專家：返聘專家應為科室的業(yè)務支柱或業(yè)務骨干之一。（三）各級醫(yī)師手術范圍 我院可完成各級手術，但應側重三四級手術，應注意質量水平的 提高和術式上不斷創(chuàng)新，并重視圍手術期的準備和管理。低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī) 師臨場指導下可逐步開展二級手術。低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下， 逐步開展三級手術。高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導 下，逐步開展四級手術。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導 下或根據(jù)實際情況可主持新

5、技術、新項目手術及科研項目手術。低年資主任醫(yī)師：能單獨完成四級手術，根據(jù)實際情況完成 新開展的手術或引進的新技術，參與重大探索性科研項目手術。高年資主任醫(yī)師：能熟練完成四級手術，并完成新開展的手 術或引進的新技術，或重大探索性科研項目手術。對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必 須是已獲得相應專項手術的準入資格者。返聘專家：一般情況下，業(yè)務范圍由科室制定。進修醫(yī)師：按照職稱和實際工作能力，在本院醫(yī)師的帶教下完成相應級別的手術。不準獨立完成任何級別的手術。（四）準入審批流程、標準科室手術準入各科室按照科室執(zhí)業(yè)范圍及近年來開展的新技術新項目等建立 科室手術分級目錄表（表格 1），報醫(yī)

6、教部審批。隨后新增開展的手 術按新技術新項目審批。醫(yī)師手術準入 在科室準入手術范圍內，按照職稱、年資及實際業(yè)務能力劃定范圍。（1）臨床手術科室質控小組根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機構手術分級管 理辦法中的相關規(guī)定，明確各級醫(yī)師可以開展手術級別權限，由個 人填寫莆田協(xié)和醫(yī)院臨床科室醫(yī)師手術資格申請表（表格2），經(jīng) 科主任簽署意見后，由科室填報莆田協(xié)和醫(yī)院科室人員手術資格匯 總表（表格3），把表格2、3報醫(yī)教部備案。（2）由醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會對莆田協(xié)和醫(yī)院臨床科室醫(yī) 師手術資格申請表進行審定，簽署意見并備案。（3）醫(yī)師需要晉級手術資格授權的，在完成上一級手術病種80%后，按要求填寫莆田協(xié)和醫(yī)院醫(yī)師手術資格晉

7、級申請表（表格4）， 提交科室質控小組，經(jīng)科室質控小組討論后，由科主任簽署意見后上 報醫(yī)務部。申請擔任上一級某種手術術者，須在完成上一級該種手術 助手例數(shù)后（三助、二助、一助各5 例）可申請，首次擔任該種手術 術者時需有上級醫(yī)師指導。（4）由醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會對莆田協(xié)和醫(yī)院醫(yī)師手術資 格晉級申請表進行審核，簽署意見并備案。（5）醫(yī)教部將臨床手術醫(yī)師手術分級授權記錄記入其醫(yī)師個 人技術檔案表中。（6）如醫(yī)師具備越級的醫(yī)療技術操作等級，科室須向醫(yī)教部提 交申請莆田協(xié)和醫(yī)院越級手術資格申請表（表格 5），并注明其擔 任第一助手的更高級別醫(yī)療技術操作等級的5 例手術病案號。醫(yī)教部 接到申請后，將相

8、關病案資料交醫(yī)院醫(yī)療質量管理管理委員會審查。 符合條件的，備案后方可獨立進行更高級別的醫(yī)療技術操作。（五）手術者確定程序1手術科室各醫(yī)療組長必須由主治醫(yī)師以上擔任，醫(yī)療組長按 醫(yī)師級別確定組內每例手術的術者和助手名單。需要全科會診的，至 少提前 1 天交科主任組織全科會診并審批。 醫(yī)療組長負責審批一級 及二級手術。2科主任審批全科各醫(yī)療組三級及四級的術者和助手名單，確 保醫(yī)師級別與手術分類相對應，簽字生效。3患者選擇醫(yī)生時應以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術制度 為前提。（六）常規(guī)手術通知單的確定一級手術：醫(yī)療組長審批，主管醫(yī)師報手術通知單。二級手術：醫(yī)療組長審批，高年資主治醫(yī)師以上醫(yī)師報手術通

9、知單。三級手術：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報手術通知 單。四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報手術 通知單。（七）特殊手術審批資格準入手術資格準入手術是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定， 需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主 管部門或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術 資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫(yī)師 才具有主持資格準入手術的權限。高度風險手術高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何 級別的手術。須經(jīng)科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)教部，由醫(yī)教部 負責人決定自行審批或提交業(yè)務副院長審批，

10、獲準后，手術科室科主 任負責實施。急診手術預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，可施行手術。若 屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告醫(yī)療 組長，必要時向科主任上報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級 醫(yī)師暫時不能到場主持手術期間，值班醫(yī)生必須按具體情況主持其認 為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機，及時通知符合資質的醫(yī)師前 往手術，同時報告醫(yī)教部或行政總值班室（班外時間）。新技術、新項目、科研手術新技術、新項目、科研手術及重大手術、致殘手術須經(jīng)科內討論， 科主任在已填寫的莆田協(xié)和醫(yī)院重大及特殊手術申報審批表上簽 署同意意見后，上報醫(yī)教部備案并審批。需要向醫(yī)教部報告或審批的

11、手術。（1）我院手術分級管理制度中規(guī)定的四級手術中難度特別 大，過程尤其復雜者；（2）被手術者系外賓、華僑、港、澳臺同胞；特殊保健對象如 高級干部、著名專家、學者、知名社會人士以及民主黨派當?shù)刎撠熑耍唬?）無主患者、有潛在的引起醫(yī)療糾紛的手術、進入司法程序 的患者的手術；（4）各種診斷不明的探查手術、24小時內再次手術、非計劃再 次手術、預知預后不良的手術等；（5）外院醫(yī)師來本院參加手術者、異地行醫(yī)必須按照執(zhí)業(yè)醫(yī) 師法、醫(yī)師外出會診制度等相關規(guī)定執(zhí)行；（6）可能導致毀容或致殘的手術；（7）高風險手術：患者年齡超過70歲、基礎病較多、病情較嚴 重、特殊體質等；（8）新開展的手術，臨床試驗、研究性

12、手術；（9）器官切除及大器官移植。以上手術，須經(jīng)科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)教部備案，手 術科室科主任負責審批。外出會診手術 本院醫(yī)師受邀請到外單位手術的，必須按莆田協(xié)和醫(yī)院會診管 理制度的要求辦理相關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)師所主持的手術不得 超出其在本細則規(guī)定的相應手術級別。需提交醫(yī)院倫理委員會討論的手術（1）科研項目手術。（2）大器官移植手術。（3）變性手術（屬第三類醫(yī)療技術）。（4）明顯改變面容的整形手術。（5）因家庭、社會等因素可能涉及患者或家屬隱私的手術。 以上手術，須經(jīng)科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)院倫理委員會 討論審批；獲準后，手術科室科主任負責簽發(fā)手術通知單。手術醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)嚴

13、格按莆田市衛(wèi)計委相關制度執(zhí)行。外藉醫(yī)師及港澳臺醫(yī)師在我院行醫(yī)手術的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有 關規(guī)定審批。（八）常規(guī)管理1手術分級管理實行科主任負責制，各級醫(yī)師應嚴格執(zhí)行。原則 上不得越級手術或跨級手術。2.各級醫(yī)師手術責任分明，帶下級做的手術上級醫(yī)師可以指導下級醫(yī)師手術，原則上不做術者。3低聘人員按實際聘任技術職務執(zhí)行手術分級制度。4.新開展的手術須由副主任醫(yī)師以上人員參與把關。5手術中根據(jù)病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示 上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術范圍規(guī)定進行手術。如施行越級手術時， 需經(jīng)科主任批準并必須有上級醫(yī)師在場指導。除正在進行的手術術者 向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會

14、診，未參加術前討論， 未辦理手術手續(xù)，而直接參加手術。 新技術、新項目、科研手術必 須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。當出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其手術操作權限：（1）達不到操作許可必需條件的：（2）對操作者的實際完成質量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的 發(fā)生率超過標準規(guī)定的范圍者：（3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規(guī)程。我院出現(xiàn)下列情形之一的，不得開展相應級別手術；已開展的 應當停止開展：（1）超出登記的診療科目的；（2）未取得相應級別醫(yī)療技術臨床應用資格的；（3）在申請相應級別手術臨床應用過程中弄虛作假的；（4）由于人員、設備、設施等條件變化不再具備開展相應手術 條件

15、的；（5）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（九）動態(tài)管理1.醫(yī)院對科室及手術醫(yī)師的手術范圍和級別定期進行復核和評 估。復核和評估方式可以是抽查病歷，理論考核或者手術示范，原則 上每年一次。2.科主任有權根據(jù)每位醫(yī)師的業(yè)務主攻方向、技術水平及工作能 力制定并申報業(yè)務范圍。科室對個別醫(yī)師暫時實行降級或對某種疾病的手術暫時不予 準入，需在醫(yī)教部備案，按照（表格 6）要求填寫莆田協(xié)和醫(yī)院醫(yī) 師手術資格降級使用審批表；醫(yī)師需要越級手術或某種疾病的手術 需要越級予以準入使用時，科室須向醫(yī)教部提交申請，按照（表格 5） 的要求填寫莆田協(xié)和醫(yī)院越級手術資格申請表，醫(yī)教部接到申請 后，將相關病案資料交醫(yī)院醫(yī)

16、療質量管理委員會審查。符合條件的， 備案后方可獨立進行更高級別的醫(yī)療技術操作。手術醫(yī)師在進行同一類型手術時連續(xù) 3 次出現(xiàn)技術能力問題 造成醫(yī)療風險或缺陷時，科主任有責任和權力將其是否繼續(xù)進行此類 手術資質進行全科討論并報醫(yī)教部再次審核其準入資質（按照表格6 要求填寫）。對兩年內連續(xù)發(fā)生兩起及以上醫(yī)療事故的人員降一級醫(yī) 療技術操作資質，直至取消手術資格，并在醫(yī)院備案（按照表格6 要 求填寫）；重新恢復手術級別，需個人和科室提出申請（按照表格 3 要求填寫），經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會考核后裁定。各科室在執(zhí)行該制度的過程中，可根據(jù)本科室手術醫(yī)師的技術 水平，手術團隊的優(yōu)化組合狀況，儀器、設備等條件

17、，在此手術分類的基礎上增加不同類別的手術術式。各科室要及時上報科室人員手術資質變更信息，尤其是新進住院醫(yī)師及新晉升醫(yī)師，醫(yī)教部做好備案及動態(tài)數(shù)據(jù)管理。表格1：莆田協(xié)和醫(yī)院手術分級分類目錄科室： 科主任簽字： 上報日期:序號手術名稱手術級別手術編碼備注范例1-01Xxxxxx一級2-01Xxxxxx二級3-01Xxxxxx三級4-01Xxxxxx四級表格 2：莆田協(xié)和醫(yī)院手術資格申請表科室名稱申請醫(yī)師聘任時間技術職稱手術等級口一級口二級口三級口四級手術名稱第一例第二例第三例第四例第五例-IV. 忠者 姓名病案患者姓 名病案-IV. 患者 姓名病案-IV. 患者 姓名病案患者姓 名病案科主任 意見

18、（蓋章）年月日醫(yī)教部 意見（蓋章）年月日備注：表格 3：莆田協(xié)和醫(yī)院科室人員手術資格匯總表科室人員手術資格匯總姓名性別年齡職稱技術 等級聘任時間一級 手術二級 手術三級 手術四級 手術備注科室 評審 意見科主任簽字：醫(yī)教部 評審 意見備注表格4：莆田協(xié)和醫(yī)院晉級手術資格申請表科室： 申請日期： 年 月 日申請醫(yī)師技術職稱聘任時間原手術 等級口四級 口三級 口二級 口一級晉級手術 等級口四級口三級 口二級 口一級手術名稱第一例 （病案號）第二例 （病案號）第三例 （病案號）第四例 （病案號）第五例 （病案號）科主任意見科主任簽字：年 月 日醫(yī)教部意見年 月 日備注：表格 5：莆田協(xié)和醫(yī)院越級手術資格