2015冠狀動脈造影術(shù)的操作技巧和一些注意問題

1、冠狀動脈造影術(shù)的操作技巧和一些注意問題目 的 1 診斷：檢查冠狀動脈血管樹的全部分支，了解其解剖的詳細(xì)情況雖然有一定局限，但是仍然是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn) 2 確定下一步如何治療：為介入治療或冠狀動脈搭橋術(shù)方案的選擇奠定科學(xué)依據(jù) 介入心臟病學(xué)的發(fā)展歷史 1929年，德國醫(yī)生Wemer Forssmann在自己身上進(jìn)行了人類首例心導(dǎo)管檢查術(shù)。他將導(dǎo)管經(jīng)左肘前靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈送入右心房，并拍了醫(yī)學(xué)史上第一張右心導(dǎo)管胸片，從此揭開了介入心臟病學(xué)的序幕 1956年與他人共同獲得了諾貝爾生理學(xué)獎Wemer Forssmann（攝于1970年）冠狀動脈造影術(shù)的發(fā)展史第一階段：非選擇性冠狀動脈造影

2、術(shù) 用豬尾導(dǎo)管采用主動脈根部造影，使左、右冠狀動脈同時顯影；目前在特殊情況下臨床上仍然應(yīng)用；其局限是造影劑不能充分充盈整個冠狀動脈血管樹使之清晰顯影； 冠狀動脈造影術(shù)的發(fā)展史第二階段：半選擇性冠狀動脈造影術(shù) 改進(jìn)為主動脈竇（Valsalva）內(nèi)造影, 分別顯示左、右冠狀動脈；造影結(jié)果優(yōu)于非選擇性造影；但由于其容易損傷到主動脈根部及瓣膜結(jié)構(gòu)，目前臨床基本不用冠狀動脈造影術(shù)的發(fā)展史第三階段：選擇性冠狀動脈造影術(shù) 1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導(dǎo)管，經(jīng)肱動脈逆行送入主動脈根部進(jìn)行主動脈造影，無意中將造影劑直接注入右冠狀動脈內(nèi)使其清晰顯影； 這一偶然事件開創(chuàng)了冠脈介入技術(shù)的新紀(jì)元。Ma

3、son Sones （攝于1982年）冠狀動脈造影術(shù)的發(fā)展史 1966年Amplatz、1967年Judkins進(jìn)一步改進(jìn)了導(dǎo)管頂端形狀、弧度和導(dǎo)管插入技術(shù)，結(jié)合經(jīng)皮股動脈穿刺技術(shù)（Seldinger法，1953年），使選擇性冠狀動脈造影術(shù)得到廣泛應(yīng)用。國際介入心臟病學(xué)的發(fā)展第一次選擇性冠脈造影：1959年，Sones 第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等； 第一次支架植入術(shù)：1986年3月 Puels等；中國介入心臟病學(xué)的發(fā)展 1951年開展右心導(dǎo)管檢查（黃宛、方圻和陳灝珠）； 1954年開展左心導(dǎo)管檢查； 1973年上海中山醫(yī)院和北京阜外醫(yī)院開展選擇性冠脈造影檢查； 到2

4、001年底全國112家醫(yī)院開展介入治療，完成PCI 1,6345例，仍處在較低水平2004年全國冠脈內(nèi)介入治療例數(shù)超過5萬例！冠脈造影的穿刺途徑 股動脈穿刺（最常用）； 橈動脈穿刺（逐漸增多）；經(jīng)股動脈穿刺穿刺方法穿刺點(diǎn)的選擇 穿刺點(diǎn)多選在股橫紋下方約12厘米，股動脈搏動的正下方；穿刺點(diǎn)過于靠近股橫紋可能使穿刺針越過腹股溝韌帶，術(shù)后無法止血。穿刺點(diǎn)過低，則因股動脈位置較深，且有動脈分支，不易成功；另有股靜脈走行于股動脈下方，易造成動靜脈瘺 穿刺方法穿刺部位局部麻醉 常用1利多卡因進(jìn)行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺針要經(jīng)過的路徑方向注入少量麻醉劑，至針頭完全進(jìn)入皮下或估計到達(dá)股動脈深

5、度后在其周圍進(jìn)行浸潤麻醉，每次注藥前注意先回抽注射器，證實(shí)無回血，再行注入，以避免將麻醉劑注入血管內(nèi)。一般注射58ml即可。注意麻醉劑不要注入過多，避免術(shù)后穿刺部位形成硬結(jié)穿刺方法股動脈穿刺： 充分局麻后，以左手三個手指（注意：三個手指應(yīng)在一條直線上）在穿刺點(diǎn)上方尋找股動脈搏動最明顯處，穿刺針與皮膚成3045角，穿刺針斜面向上進(jìn)針，當(dāng)針尖有明顯動脈搏動感時，即可刺破血管，見線狀鮮紅血流噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入鋼絲，適當(dāng)調(diào)整穿刺針多可成功。導(dǎo)絲到位后，即可退出穿刺針穿刺方法置入動脈鞘 輸送動脈鞘管時應(yīng)緩慢、輕柔，若遇阻力可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)輸送以減輕皮下組織的阻力，特別是對已經(jīng)

6、進(jìn)行過冠脈介入檢查或治療的患者，穿刺部位形成硬結(jié)往往增加送入動脈鞘管的阻力，此時切忌粗暴操作，避免使動脈鞘管打折、斷裂Seldingers穿刺法穿刺鞘管的一些知識標(biāo)準(zhǔn)穿刺鞘：11cm 套管長度；(中等長CSI: 23cm)用于小兒，肱動脈的短鞘：5.5cm和 7.5cm4F - 11F size； 可使用is .035” 和.038”的導(dǎo)絲6F直徑為2mm穿刺注意事項(xiàng)和要點(diǎn)術(shù)前一定要看病人，了解股動脈搏動切口前一定要仔細(xì)尋找動脈搏動最強(qiáng)點(diǎn)，力爭做到一針見血腹股溝韌帶不是腹股溝皮紋，切忌過低過高穿刺到靜脈不要著急拔針沖水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一針禁止穿刺不順利時候穿刺針在真皮下作扇面運(yùn)動尋找動

7、脈穿刺注意事項(xiàng)和要點(diǎn)在穿刺不順利時，不要輕易用針或者鞘作股動脈造影，容易使已經(jīng)形成的夾層變大，如果遇到任何阻力，均應(yīng)該重新穿刺；如果仍不順利，可以在透視下輕微打少許造影劑印證穿刺位置；因外周血管壁神經(jīng)比較豐富，仔細(xì)詢問病人有無明顯加重疼痛感尤其重要穿刺注意事項(xiàng)和要點(diǎn)針尖一定斜面向上鋼絲盡量向遠(yuǎn)端送如果不能確定是否為動脈，建議用長鋼絲一直送到升主動脈，明確位置鋼絲上行不順利，并可見明顯外周動脈硬化，應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲如果近段血管極度扭曲，可在長鋼絲引導(dǎo)下更換長鞘，如果髂動脈水平上扭曲，建議穿刺對側(cè)穿刺注意事項(xiàng)和要點(diǎn)穿刺時保持心態(tài)穩(wěn)定，多（建議三針）針穿刺不到動脈，有比較熟練的助手，可換手，沒有助手可試

8、穿刺對側(cè)穿刺回血時候避免任何不能確定因素（如回血不暢，血液顏色比較深等等）如果不能確實(shí)確定在動脈內(nèi)則重新穿刺靜脈動脈瘺多能壓迫閉合，但是增加栓塞機(jī)會，動脈靜脈瘺一般需外科手術(shù)經(jīng)橈動脈穿刺 1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先經(jīng)皮穿刺橈動脈進(jìn)行冠狀動脈造影； 1992年荷蘭醫(yī)生Kiemenij首次經(jīng)橈動脈進(jìn)行PCI治療。撓動脈造影的優(yōu)點(diǎn)1.引入了一條介入治療的新途徑； 2.橈動脈表淺，易壓迫止血; 3.局部無靜脈和神經(jīng)，并發(fā)癥少；避免了出血、血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥，避免了輸血和外科修復(fù)外周血管; 4.無需強(qiáng)制性臥床，減少了病人痛苦；避免了血栓、栓塞并發(fā)癥; 5.術(shù)后護(hù)理觀察任務(wù)減輕； 6.抗

9、凝劑和抗血小板藥物可連續(xù)應(yīng)用; 7.縮短了住院時間，降低了住院費(fèi)用撓動脈穿刺適應(yīng)癥l橈動脈搏動好，Allen試驗(yàn)陽性。l腹主動脈以下的血管病變（髂動脈、股動脈），如高度狹窄或閉塞、血管扭曲、夾層等，使經(jīng)股動脈法困難或根本不可能。l服用華發(fā)林等抗凝藥物，經(jīng)橈動脈法可減少出血并發(fā)癥。l患者不能平臥，或不能很好配合者在門診行冠脈造影或PCI手術(shù)，患者當(dāng)日出院而無需臥床 患者強(qiáng)烈要求的禁忌癥絕對禁忌癥 ：無橈動脈搏動；腎透析的動靜脈短路 相對禁忌癥 ：Allen試驗(yàn)陰性，提示掌弓側(cè)枝循環(huán)不好；橈動脈搏動差或細(xì)小，尤其小個老年婦女； 既往有大血管異常的病史（主動脈根部異?；蜴i骨下動脈異常等）； 用6F/

10、7F鞘管不能完成的治療（如旋磨治療或其它需8 F鞘管完成的技術(shù)）；不能用右橈動脈行左內(nèi)乳動脈的介入治療，也不能用左橈動脈行右內(nèi)乳動脈的介入治療 方法Allen試驗(yàn) 所有患者于術(shù)前均應(yīng)做Allen試驗(yàn) 穿刺點(diǎn) 取碗橫紋近端3厘米左右為穿刺點(diǎn)，橈動脈表淺易觸及 麻醉 在穿刺點(diǎn)上方用1%利多卡因浸潤麻醉，麻藥不可過多，否則局部脹起不易摸清橈動脈搏動方法穿刺 是橈動脈途徑的一個難點(diǎn)?；颊叩氖直圩匀煌馍臁⑼庹怪糜诒弁猩?，將腕部墊起以有利于穿刺 ；穿刺前應(yīng)首先摸清橈動脈的走行，選擇橈動脈搏動最強(qiáng)、走行直的部位穿刺。一般在橈骨莖突近心端1厘米處；如果該部位橈動脈迂曲，應(yīng)避開，再向近心端移1-2厘米。用1-2

11、%的利多卡因1毫升局麻，針尖基本與皮膚平行，避開淺表靜脈，過深易傷及動脈。穿刺時，進(jìn)針的方向應(yīng)與橈動脈走行方向一致，角度為30-60，可以在橈動脈壁的上方直接穿刺前臂或穿透橈動脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。盡量第一針成功，反復(fù)試穿會引起痙攣。如果穿刺部位出現(xiàn)血腫，需按壓5分鐘或更長時間，再行穿刺應(yīng)在第一次穿刺部位近心端的1-2厘米。方法穿刺成功后若鋼絲不能插入，可能系鋼絲頂在動脈的對側(cè)壁，稍微后撤穿刺針即可，有時需將穿刺針稍做旋轉(zhuǎn)。其它原因?yàn)檠軓澢d攣、橈動脈閉塞或狹窄、鋼絲在小的血管分支內(nèi)及肱動脈發(fā)出橈動脈的起源異常及鋼絲進(jìn)入血管的內(nèi)膜下引起夾層。送鋼絲的動作應(yīng)輕柔，一旦遇到阻力，后

12、撤鋼絲并輕度旋轉(zhuǎn)再前進(jìn)，如感覺鋼絲行走不暢，應(yīng)在透視下操作直到鋼絲超過尺骨鷹嘴水平穿刺鞘管套裝套裝中有CSI, 血管擴(kuò)張器, .021” 45cm直頭短鋼絲和 21G 經(jīng)皮穿刺針11 and 23cm 長4F - 7F 撓動脈穿刺注意事項(xiàng)術(shù)前仔細(xì)看病人，觸摸撓動脈搏動情況穿刺時回血一定要順利壓力要足夠送鋼絲不能有較大阻力，如果阻力大建議重新穿刺送入鞘管后建議給予一定量的抗痙攣藥物一般為35毫克異搏定預(yù)計要搭橋患者盡量不用撓動脈，為外科保留選擇的權(quán)利痙攣后不用慌張，可稍等并再注入抗痙攣藥物如果導(dǎo)管在體內(nèi)而痙攣持續(xù)不緩解，則通過鞘管注入生理鹽水同時撤出鞘管冠脈解剖和造影常用投照體位冠狀動脈常用縮寫

13、左冠狀動脈（Left Coronary Artery, LCA）；左主干（Left Main, LM）；左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 對角支（Diagonal, D） 間隔支（Septal, S）左回旋支（Left Circumflex, LCX） 鈍緣支（Obtuse Marginal, OM） 右冠狀動脈（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）冠狀動脈血管樹解剖示意圖左冠

14、脈解剖左主干(LM) 起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.24厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時發(fā)出中間支。左前降支（LAD） 沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供應(yīng)大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細(xì)小。1217支。對角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細(xì)小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）： 1-4支。第一OM較粗大，其后的L

15、CX明顯變細(xì)。供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達(dá)后室間溝，下行至心尖。房室結(jié)支：50%的竇房結(jié)動脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。右冠脈解剖右冠狀動脈(RCA) 起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供應(yīng)右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達(dá)肺動脈瓣。竇房結(jié)動脈：約50%的竇房結(jié)動脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。遠(yuǎn)端分為2支： a. 后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖； b. 左室后支(PL)：進(jìn)入心肌呈U型，然后下行至

16、心尖時發(fā)出12分支供應(yīng)左心室后部。冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動脈遠(yuǎn)段5.第一對角支16.房室結(jié)動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動脈22.左心房支冠狀動脈造影的常用投照體位 冠狀動脈造影時，投照體位以圖象增強(qiáng)器的位置而定，即從圖象增強(qiáng)器位置來觀察心臟，而不是根據(jù)X線束的方位來定位。冠狀動脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強(qiáng)器直接對著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強(qiáng)器分別

17、位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟；冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；LCA LAO45LCA RAO30左冠狀動脈常用投照體位 右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）： 觀察LAD、LCX起始部、LCX全程、鈍緣支（OM） 全程右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位

18、）左冠狀動脈常用投照體位LAO 45+ Cau 20（脾位、蜘蛛位）： 觀察LM、LAD、LCX開口病變（三分叉），LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20（脾位、蜘蛛位）左冠狀動脈常用投照體位正位（AP）+頭位（Cra） 觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處；觀察LM開口用于支架定位正位（AP）+頭位（Cra）左冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO） 45+ 頭位（Cra） 20 觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對角支開口和全程左前斜（LAO） 45+ 頭位（Cra） 20左冠狀動脈常用投照體位右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20（右肩位） 觀察LAD中、

19、遠(yuǎn)段右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20（右肩位）左冠狀動脈常用投照體位后前位（AP）+ 足位（Cau） 20 觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；后前位（AP）+ 足位（Cau） 20左冠狀動脈常用投照體位 左側(cè)位： LAD，LCX近、中段；左側(cè)位左冠狀動脈常用投照體位RCA LAO45右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO） 45 右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；左前斜（LAO） 45右冠狀動脈常用投照體位后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20 右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口情況；后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20右冠狀動

20、脈常用投照體位右前位（RAO） 觀察RCA中段；RCA RAO30冠狀動脈造影結(jié)果的分析 血管及病變部位的確定； 狹窄程度的測定； 冠脈病變形態(tài)學(xué)分類； 冠狀動脈血流分級；冠脈造影導(dǎo)管一般知識和操作技巧造影導(dǎo)管的幾個相關(guān)概念造影導(dǎo)管：是用來將造影劑注入冠狀動脈中的多層塑料管子。因造影劑不透X-ray,故而在X-ray下可視外徑（F) : 6F=2mm內(nèi)徑（Inch) : 1Inch=2.54m流速 （ml/sec)長度 （cm)注射壓 （psi) : 1atm=15psi造影導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)套管連接末端 -連接造影導(dǎo)管，注射器或高壓注射器抗扭力段 - 靠近套筒式連接末端，增強(qiáng)其抗折能力 管身- 導(dǎo)管

21、的主體部分頭部近端- 用以支持造影導(dǎo)管的插入頭部遠(yuǎn)端- 造影導(dǎo)管頭部最柔軟的末端側(cè)孔-使造影劑成團(tuán)狀顯影效果， 提高造影導(dǎo)管的穩(wěn)定性，尤其是在注射 造影劑時導(dǎo)管結(jié)構(gòu)Hub套管連接末端Strain Relief抗扭力段Body管身 Proximal Tip頭部近端DistalTip頭部遠(yuǎn)端Brite TipTM16 stainless steel wire braids 不銹鋼絲編織The PTFE inner liner layer is appliedMulti-segmentsThe Nylon coating 尼龍外層鋼絲編織（以cordis為例）編織鋼絲約61微米，（主要增強(qiáng)其耐久力，

22、強(qiáng)度，抗折能力等） 每1/4英寸的部分有12個Crossovers鋼絲編織（提供最佳的扭控能力)Cordis導(dǎo)管在距離頭端約1英寸部分沒有鋼絲編織， (減少頭端硬度， 增強(qiáng)其無創(chuàng)性）如何評價導(dǎo)管的性能扭控能力抗折能力柔順性推送力造影時穩(wěn)定性顯影效果對血管損傷及安全性高流量形狀記憶能力造影導(dǎo)管及其選擇 Judkins造影導(dǎo)管（最常用）； Amplatz造影導(dǎo)管 ； Sones導(dǎo)管 ； 多功能導(dǎo)管 ( Multipurpose )； 豬尾巴導(dǎo)管 ( Pig tail )； 內(nèi)乳動脈導(dǎo)管 ( Internal Mammary ) ；Judkins造影導(dǎo)管Amplatz造影導(dǎo)管 左冠狀動脈Amplat

23、z造影導(dǎo)管有AL1-AL4； 右冠狀動脈Amplatz造影導(dǎo)管有AR1-AR4。 當(dāng)冠狀動脈開口變異，或由于升主動脈異常（尤其是主動脈根部擴(kuò)張時），用 Judkins導(dǎo)管行冠脈造影有困難時，可選用Amplatz造影導(dǎo)管Sones造影導(dǎo)管經(jīng)橈動脈或肱動脈徑路行冠狀動脈造影時，可選用Sones造影導(dǎo)管。也可在導(dǎo)引鋼絲配合下采用Judkins 或 Amplatz造影導(dǎo)管。豬尾巴導(dǎo)管在左右冠狀動脈開口不明確時，可先選擇豬尾巴導(dǎo)管行主動脈根部造影。在行左心室造影時，選用豬尾巴導(dǎo)管。多功能導(dǎo)管 多功能導(dǎo)管為端孔、側(cè)孔造影導(dǎo)管，因此在造影時與Judkins導(dǎo)管法不同，無需將導(dǎo)管頂端插入開口，只要其頂端位于開

24、口附近即可。但是，女性主動脈根部較小時，應(yīng)用多功能導(dǎo)管行左冠脈造影有相當(dāng)困難。內(nèi)乳動脈導(dǎo)管 內(nèi)乳動脈開口無明顯成角時，一般可用JR4；如果開口明顯成角應(yīng)選用專用的內(nèi)乳動造影導(dǎo)管。左冠脈導(dǎo)管一般知識和操作JL冠脈導(dǎo)管在頭端后有兩個已塑形的彎度兩個彎度之間的距離決定了其導(dǎo)管的形狀型號 (3.5, 4.0, 5.0, 6.0) JL形狀型號的選擇取決于升主動脈弓的長度和寬度 (比較瘦小或升主動脈供窄的人： JL3.5；比較胖或是升主動脈弓擴(kuò)張的人： JL5.0 or 6.0) JL4可使用于多數(shù)患者導(dǎo)管技術(shù)比較簡單：導(dǎo)管頭端沿著升主動脈弓邊緣推進(jìn)，直至其滑入左主干開口處（跨過主動脈弓后不要急劇推進(jìn)即

25、可）左冠脈造影的操作過程左冠狀動脈造影 一般情況，大多數(shù)左冠脈造影可選擇JL4； 如果X線胸片提示胸主動脈增寬，且向左突出，可選擇JL5； 重度主動脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴(kuò)張時，可選擇JL6；左冠造影導(dǎo)管的正確選擇如果左冠脈造影不能順利導(dǎo)管到位，可于局部適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管位置，多能順利到達(dá)。調(diào)整左冠狀動脈造影導(dǎo)管時應(yīng)雙手同時協(xié)調(diào)動作。即右手負(fù)責(zé)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，左手負(fù)責(zé)推拉導(dǎo)管，雙手動作幅度不宜過大、過快，否則導(dǎo)管不易到位，且易使其扭曲、打折甚至折斷 左冠狀動脈起源異常 上述方法仍不能使導(dǎo)管順利到達(dá)LM開口，應(yīng)考慮左冠狀動脈起源異常，應(yīng)反復(fù)回放左心室造影或者升主圖像以尋找左冠脈開口位置。如證實(shí)左冠狀動脈開口起

26、源異常，Judkins導(dǎo)管往往不能順利到位，此時可更換Amplats造影導(dǎo)管（AL-I，AL-II），一邊緩慢注射造影劑，一邊借助造影劑的顯影提示來移動導(dǎo)管尖端位置，自升主動脈根部逐漸向上，不斷沿升主動脈壁旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，直至找到左冠脈開口。 Amplatz造影導(dǎo)管右冠脈造影的一般知識和技巧右冠狀動脈導(dǎo)管技術(shù):將導(dǎo)管推送至右冠脈尖端，順時針方向旋轉(zhuǎn)45至 90 ，則頭端將被向后拉伸2-3 cm.JR頭端向前推進(jìn)2 to 4 cm，在開口上方順時針方向旋轉(zhuǎn) 45到 90, 頭端將旋轉(zhuǎn)向下滑入JR4的頭端定位沒有血管壁的支撐，因此更需要熟練的操作技巧 右冠狀動脈造影方法和導(dǎo)管選擇 右冠脈發(fā)自中度擴(kuò)張的主

27、動脈時，可選擇JR4； 當(dāng)主動脈增寬伴主動脈弓延長或主動脈狹窄后擴(kuò)張時，可選擇JR5；第二彎度的長度決定其導(dǎo)管的形狀型號JR 3.5, 4.0, 5,0.右冠脈造影的操作于受身高、高血壓及主動脈瓣病變的影響，升主動脈較短、較細(xì)或較長、較寬，這時可經(jīng)右冠狀動脈造影導(dǎo)管于主動脈竇用力“冒煙”，若發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈開口在導(dǎo)管尖端上方，需更換小一號導(dǎo)管如JR3.5，若冠狀動脈開口在導(dǎo)管尖端下方，需更換大一號導(dǎo)管如JR4.5，JR5.0 右冠造影導(dǎo)管的選擇右冠狀動脈起源異常 常規(guī)Judkins導(dǎo)管往往不能到位，此時可更換Amplats造影導(dǎo)管如AR-I、AR-II、AL-I、AL-II等，多可以順利到位 A

28、mplatz造影導(dǎo)管橋血管造影大隱靜脈橋 多吻合在升主動脈前壁上，常取左前斜位，多以JR4.0右冠狀動脈造影導(dǎo)管，在X線透視下根據(jù)標(biāo)志血管橋的小銀夾或以升主動脈造影為參考來尋找橋血管開口，也可沿升主動脈前壁移動導(dǎo)管尖端，邊少量注射造影劑邊尋找橋血管開口 乳內(nèi)動脈橋 乳內(nèi)動脈起源于左鎖骨下動脈，胸鎖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)折處外側(cè)附近。可應(yīng)用Bypass導(dǎo)管或Judkins右冠狀動脈造影導(dǎo)管，也可應(yīng)用乳內(nèi)動脈專用造影導(dǎo)管。在正位投照下，將導(dǎo)管連同J型導(dǎo)引鋼絲送至主動脈弓的鎖骨下動脈開口附近，將導(dǎo)引鋼絲撤至導(dǎo)管內(nèi)，同時順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其開口指向上方（指向左鎖骨下動脈開口處），推送導(dǎo)引鋼絲?？身樌M(jìn)入鎖骨下動脈，將

29、鋼絲送至鎖骨下動脈中遠(yuǎn)段，導(dǎo)管沿鋼絲送至左鎖骨下動脈中線附近，撤出導(dǎo)引鋼絲，邊注射造影劑邊輕柔回撤導(dǎo)管，使導(dǎo)管尖端始終指向足端，接近鎖骨下動脈轉(zhuǎn)折處時，“冒煙”可發(fā)現(xiàn)乳內(nèi)動脈 Amplazter導(dǎo)管的基本用法彎度塑形為半圓形，頭端與彎度成垂直延伸方向AL導(dǎo)管的形狀型號取決于彎度的直徑大小 (AL1,2, 3）在一般Judkin導(dǎo)管不能到位下，多數(shù)成人AL 可達(dá)到滿意的使用效果 其水平頭端容易指向冠脈開口處AL導(dǎo)管比普通JL導(dǎo)管容易引起血管撕裂的現(xiàn)象發(fā)生 進(jìn)入冠脈的方法一般Amplater導(dǎo)管操縱性均較差，動作一定要緩慢和輕柔，多由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成導(dǎo)管形態(tài)分為管尖下垂形和上挑形Amplats導(dǎo)管

30、的撤出 造影結(jié)束后如果忽視導(dǎo)管特點(diǎn)輕易拔出，極易造影冠脈開口的撕裂當(dāng)Amplats導(dǎo)管的底彎部位于冠狀動脈開口水平線上方時，可直接撤出導(dǎo)管結(jié)束造影 當(dāng)Amplats導(dǎo)管底彎部在冠狀動脈開口水平線下方時，切忌直接撤出導(dǎo)管，而應(yīng)向內(nèi)推送導(dǎo)管，以底部為支撐點(diǎn)，使導(dǎo)管尖端后退，離開冠狀動脈開口，再旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管尖端，使之完全偏離冠狀動脈開口，最后撤出導(dǎo)管，避免損傷冠狀動脈開口 特殊類型病變心肌橋；冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張；冠脈痙攣；冠狀動脈瘺；冠脈內(nèi)血栓；心肌橋 (Myocardial bridging) 僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動脈節(jié)段受心肌壓迫。心肌橋收縮期舒張期冠狀動脈

31、瘤樣擴(kuò)張 指冠脈直徑7mm或超過鄰近冠狀動脈直徑50%的局部或彌漫性擴(kuò)張。 發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽用}粥樣硬化。冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張冠狀動脈瘤冠脈痙攣 (Coronary spasm) 通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。 表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀動脈血管節(jié)段無病變。處理冠脈內(nèi)可給予少量硝酸甘油拔出導(dǎo)管等待片刻再造影竇內(nèi)造影冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠狀動脈瘺 冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。 絕大多數(shù)冠狀動靜脈瘺患者無臨床癥狀，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。冠狀動脈瘺一般無需處理分流量較大應(yīng)行右心導(dǎo)管術(shù)觀察肺

32、動脈壓力，如果肺動脈壓力升高明顯則需處理內(nèi)科采取彈簧圈植入術(shù)外科為瘺道結(jié)扎冠狀動脈瘺左前降支肺動脈冠脈內(nèi)血栓 表現(xiàn)為冠狀動脈管腔內(nèi)一個或數(shù)個充盈缺損，或交叉體位投照時均顯示管腔模糊。冠狀動脈內(nèi)血栓側(cè)枝循環(huán) 當(dāng)冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或阻塞時，近端灌注壓明顯下降，刺激側(cè)枝循環(huán)形成，血管遠(yuǎn)端被側(cè)枝循環(huán)逆向供血而顯影。一般側(cè)支循環(huán)多在閉塞后三個月形成，據(jù)此可以判斷病變閉塞時間及介入手術(shù)風(fēng)險和難度側(cè)枝:右冠脈左前降支側(cè)枝:回旋支右冠狀動脈側(cè)枝:左前降支右冠狀動脈撓動脈造影方法和操作技巧盡量減少操作步驟，避免頻繁刺激撓動脈以免痙攣輸送導(dǎo)絲導(dǎo)管時盡量采用正位或者左斜位，使升主降主分開導(dǎo)絲不能順利進(jìn)入升主時可囑患者

33、吸氣左冠脈導(dǎo)管需要旋轉(zhuǎn)180度才能到達(dá)LM使用4F導(dǎo)管可以減少撓動脈痙攣導(dǎo)管選擇1、造影導(dǎo)管：4F、5F； Judkins,voda,amplatz,多用途2、指引導(dǎo)管： 5F，6F,7F； A：常規(guī)導(dǎo)管：Judkins,voda,amplatz, XB,XB-LAD,EBU,多用途B: 橈動脈導(dǎo)管：Muta,Radial_Flex,Kimny Fajadets JF left and right使用5F指引導(dǎo)管遇到的問題1、支撐力差：深插導(dǎo)管2、導(dǎo)管軟、易折：用0.035導(dǎo)絲操作3、如需回撤支架：現(xiàn)代支架沒問題4、4mm支架：新一代支架多數(shù)可以5、分叉病變：No kissing balloo

34、n possble6、支架運(yùn)動：植入時暫停呼吸7、Venturi 效應(yīng)：緩慢回抽球囊和器械8、鈣化病變：旋磨不匹配9、IVUS: 有與5F導(dǎo)管相匹配的超聲導(dǎo)管特殊患者的冠脈造影心功能不全患者的冠脈造影檢查左主干血管病變的造影檢查 血運(yùn)重建術(shù)（CABG）后的冠狀動脈造影 腎功能不全患者造影檢查總的原則患者情況：除非為了挽救生命，盡量在臨床狀況穩(wěn)定的時候進(jìn)行冠脈造影醫(yī)生：一定要選擇有豐富臨床和導(dǎo)管經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作助手：要求是比較熟練的助手（包括護(hù)士）心功能不全患者的冠脈造影檢查大部分心功能不全患者在心衰控制穩(wěn)定期，是可以接受冠狀動脈造影檢查或治療的，這對了解病情改善心功能狀況具有重要意義 適應(yīng)癥 臨

35、床懷疑由冠脈缺血造成心功能不全的，擬進(jìn)一步介入或者外科血運(yùn)重建的準(zhǔn)備進(jìn)行心臟（非冠脈）手術(shù)，臨床情況尚穩(wěn)定，同時具有冠心病危險因素的禁忌者已排除冠心病是引起左心功能不全原因的患者 無客觀依據(jù)證明心肌缺血或心肌梗塞不準(zhǔn)備進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)、瓣膜手術(shù)和心臟移植 操作應(yīng)由一組經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練、配合默契的醫(yī)生來完成檢查 盡量減少造影劑用量，尤對EF30mmHg者，禁行心室造影，2030mmHg之間者，酌情進(jìn)行，但應(yīng)減少造影劑用量，減低高壓注射器的注射流量和流速，同時于術(shù)中、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測左室舒張末壓盡量減少體位：左冠狀動脈造影，常規(guī)以正位頭、足20。投照即可； 右冠狀動脈造影采用LAO45。投照，可充分

36、顯示右冠狀動脈開口、體部及遠(yuǎn)端血管病變情況，但對遠(yuǎn)端分支血管病變可能會有部分重疊，若遇此種情況，適當(dāng)加些頭、足位，可清楚顯示遠(yuǎn)端分支病變左主干血管病變的造影檢查 術(shù)前應(yīng)評價患者冠脈情況應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練、配合默契的醫(yī)生完成；導(dǎo)管操作時切記輕柔； 將造影導(dǎo)管深置入主動脈竇內(nèi)，于竇內(nèi)先行“冒煙”，在X線透視下通過造影劑顯影來觀察左主干病變情況，然后輕柔后撤導(dǎo)管使其彈至左冠脈開口,同時注意壓力曲線。注意：防止導(dǎo)管進(jìn)入過深，阻斷血流或使開口部斑塊脫落。采用正位頭、足20。體位投照，可使左主干清楚顯示。由于主干病變的特殊性，建議盡量少用體位血運(yùn)重建術(shù)（CABG）后的冠狀動脈造影 CABG后出現(xiàn)明確的

37、新的心肌缺血的證據(jù)者臨床一般狀況穩(wěn)定者注意患者心功能情況操作（略）腎功能不全患者造影檢查對于尿毒癥已經(jīng)透析而心功能好的患者，按照正常患者的冠脈造影，術(shù)后注意繼續(xù)透析即可對于尿毒癥已經(jīng)透析而心功能差的患者，減少投照體位和造影劑用量，操作等同心衰患者，術(shù)后繼續(xù)透析腎功能不全患者造影檢查慢性腎功能不全和腎臟移植后患者：盡量選擇影響腎功能比較小的造影劑，如威視派克等，減少體位和造影劑用量（300ml），如冠脈有病變建議分次處理，同時注意術(shù)后腎功能的監(jiān)測和保護(hù)腎臟藥物的應(yīng)用冠脈造影的并發(fā)癥 心律失常：以室顫和室速常見，發(fā)生率012%。處理：靜注利多卡因，除顫等。預(yù)防：導(dǎo)管切忌插入過深，切忌在動脈壓異常時

38、推注造影劑；心動過緩，處理：撤出導(dǎo)管，囑病人咳嗽，嚴(yán)重時靜注阿托品或臨時起搏器；冠脈造影的并發(fā)癥 急性心肌梗死（AMI）： 由血栓栓塞或嚴(yán)重冠脈痙攣所致。 處理：冠脈內(nèi)注入硝甘200300g或含服心痛定10mg解除痙攣。急診PCI或CABG。血液動力學(xué)不穩(wěn)定可用IABP。 預(yù)防：肝素化，肝素鹽水沖洗器械；操作輕柔，導(dǎo)管尖端切忌插入過深。冠脈造影的并發(fā)癥 栓塞： 常見原因：斑塊脫落及氣泡栓塞，操作時間過長血栓形成。 氣拴不慎將氣體注入冠脈，是一種極其兇險的并發(fā)癥處理1：少量氣體可觀察患者有無癥狀，一般影響不大；中大量氣體可在透視引導(dǎo)下從主動脈或者股動脈抽取動脈血注入冠脈；極大量氣體應(yīng)立即深叉造影

39、導(dǎo)管抽吸冠脈內(nèi)血液和氣體后重復(fù)上面操作處理2：對證處理，如植入臨時起搏，應(yīng)用血管活性藥物等等血栓處理1：觀察患者病情變化，補(bǔ)充肝素；應(yīng) 用欣維寧藥物；必要時冠脈內(nèi)溶拴處理2：密切觀察患者一般臨床狀況，對證處理冠脈造影的并發(fā)癥 死亡： 發(fā)生率1%。常見原因：嚴(yán)重的左主干或三支病變造成大面積急性心肌梗死或室顫。 預(yù)防：時刻監(jiān)測壓力和心電圖。發(fā)現(xiàn)左主干病變時，減少投照體位并縮短時間，必要時冠脈內(nèi)注入硝甘。冠脈造影的并發(fā)癥造影劑反應(yīng)： 皮膚、神經(jīng)、呼吸、胃腸、泌尿及心血管系統(tǒng)（心律失常、低血壓、過敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停）。處理：皮膚過敏用地塞米松；哮喘或喉頭水腫靜脈地塞米松、腎上腺素、氨茶堿，

40、甚至氣管切開；過敏性休克抗休克治療。預(yù)防：認(rèn)真了解過敏史。過敏體質(zhì)者術(shù)前給予地塞米松等；盡量減少造影劑用量；加強(qiáng)心電圖及壓力監(jiān)測。必要時加快輸液速度。冠脈造影的并發(fā)癥穿刺局部血管并發(fā)癥： 出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤等。發(fā)治：壓迫要確實(shí)、適度、時間足夠長；穿刺時穿通動靜脈（尤其避免鞘管穿通）；術(shù)后制動1224小時；注意局部血管雜音，術(shù)后新出現(xiàn)雜音時注意觸摸搏動、在超聲下及時發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤，在超聲下徒手壓迫瘤蒂1小時以上，其后加壓包扎，無效外科縫扎、切除。冠脈造影的并發(fā)癥其他并發(fā)癥： 術(shù)后壓迫過重可致迷走神經(jīng)反射（嚴(yán)重者可死亡）；導(dǎo)管打結(jié)、斷裂、感染等。 防治：壓迫準(zhǔn)確、適度；操作輕柔細(xì)致；注重?zé)o菌操作，必要時使用抗生素。介入治療時導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇一、導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇原則 導(dǎo)引導(dǎo)管在冠脈介入治療中起傳送通道的作用，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，需要完成傳送、對后續(xù)器械使用的支持、監(jiān)測血流動力學(xué)以及注射造影劑等作用。要求造影顯示同軸性好、支撐力好、冠脈內(nèi)壓力好。介入治療時導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇二、導(dǎo)引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)四段三層 四段：超軟的X光可視頭端（安全區(qū)） 柔軟的同軸段