冠心病患者非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期管理的專家共識(shí)版中國(guó)麻醉學(xué)指引與專家共識(shí)之歐陽體創(chuàng)編

1、歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03冠心病患者非心臟手術(shù)麻醉及圍木期管理的時(shí)間：2021.02.03創(chuàng)作：歐陽體專家共識(shí)（2017）馬駿王偉鵬（執(zhí)筆人）王晟包容艾艷秋張鐵錚夏中元晏 馥霞徐軍美（負(fù)責(zé)人）徐美英修長(zhǎng)虹隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，臨床上冠心病崽者非心肱手術(shù) 的適應(yīng)證愈來愈廣，手術(shù)種類以腹部、泌尿、骨科手術(shù)居多， 而急癥、失血多、高齡伴多系統(tǒng)疾病崽者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)更高，使 （術(shù)期心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，如心肌梗死、心力衰竭和死 亡。據(jù)中國(guó)心血管病報(bào)告2016報(bào)道，我國(guó)心血管病崽者發(fā) 病率和死亡率仍處于上升階段，其中冠心病崽者約有 1100萬 人。冠心病崽者需要行好心

2、肱手術(shù)的他在逐年增加，近期崽有 心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛的崽者如果需要行緊急或急診手 木，風(fēng)險(xiǎn)則更高。認(rèn)識(shí)并理解國(guó)術(shù)朝心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，在麻醉 前進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)降低崽者施行非心肱手術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生 和病死率具有重要意義。本文將闡述擇期、緊急或急診非心肱手術(shù)的缺血性心肱病 崽者的麻醉前評(píng)估、麻醉治療和術(shù)后即刻管理。一、術(shù)前評(píng)估歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03（一）心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.總則 所有接受擇期非心臟手術(shù)的缺血性心臟病患者，應(yīng) 進(jìn)行國(guó)術(shù)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該風(fēng)險(xiǎn)與外科手術(shù)類型（表 1）和患者

3、體能狀態(tài)（圖1 ）有關(guān)。在現(xiàn)有證據(jù)和專家意見基礎(chǔ) 上，參照美國(guó)及歐洲冠心病患者圍術(shù)期心臟評(píng)估及處理流程 （圖2,表2）,其基本原理概述在本共識(shí)中。該流程從臨床醫(yī) 師的角度關(guān)心患者，提供知情同意，并幫助指導(dǎo)國(guó)術(shù)期管理， 以盡量降低風(fēng)險(xiǎn)。這種相互合作的 “國(guó)術(shù)副團(tuán)隊(duì)”是國(guó)術(shù)期評(píng) 估的基石，它俵賴于外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師及主要照顧者等相 關(guān)參與者的密切溝通。表1.美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC / AHA）指南摘要：非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)主要心血管不良等件 （major adverse cardiovascular events, MACE ）（主要包括三個(gè)終點(diǎn)事件：心血管死亡、心肌 梗死和卒

4、中。*術(shù)前一般彳需要進(jìn)一步的心臟檢測(cè)。門診手術(shù)是 指在手術(shù)當(dāng)天入院并在同一天返回家的手術(shù)。圖1歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC ）與歐洲麻醉學(xué)會(huì)（ESA ）指 南摘要：患者體能狀態(tài)（functional capacity, FC）評(píng)估ESC/ESA新指南明確提出評(píng)估患者FC是國(guó)術(shù)期心血管事件風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估的重要一步，常借助 代謝當(dāng)量（metabolic equivalent, METs）進(jìn)行FC的評(píng)估。圖2冠心病患者圍術(shù)期心臟評(píng)估及處理流程（顏色對(duì)應(yīng)于歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 202

5、1.02.03表2中的推薦等級(jí)）步驟1:對(duì)于有冠心病或冠心病危險(xiǎn)因素并執(zhí)行手術(shù)的患者， 首先評(píng)估手術(shù)的緊急性。如果情況紫急，需先明確有可能影響 國(guó)術(shù)期管理的臨床危險(xiǎn)因素，然后在合理的監(jiān)測(cè)和治療下進(jìn)行 手術(shù)。步驟2：如果手術(shù)較緊急或?yàn)閾衿谑中g(shù)，首先需明確喜者是否 有急性冠脈綜合征；如果有，則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段 抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的臨床實(shí)踐指南進(jìn)行指 南導(dǎo)向的藥物治療（guideline-directed medical therapy , GDMT）。步驟3：如果患者有冠心病的危險(xiǎn)因素，但病情穩(wěn)定，則需結(jié) 合非心臟手術(shù)的心肱風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估國(guó)術(shù)期主要心血管不良事件 （MA

6、CE ）（見表1）。比如，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)（眼科手 術(shù)），即使合并多種危險(xiǎn)因素，患者的 MACE風(fēng)險(xiǎn)仍然較低； 而對(duì)行大血管手術(shù)的患者，即使合并較少的危險(xiǎn)因素也可能使 MACE的風(fēng)險(xiǎn)升高。步驟4 :如果患者出現(xiàn)MACE的風(fēng)險(xiǎn)較低（1% ）（見表 1）,無需進(jìn)一步檢測(cè)，患者可以開始手術(shù)。步驟5：如果患者出現(xiàn)MACE的風(fēng)險(xiǎn)較高（見表1）,則需要 評(píng)估患者體能狀態(tài)（FC）（見圖1）,如果患者具有中度、較 好或優(yōu)秀的FC （三4乂T$）,無需進(jìn)一步評(píng)估即可進(jìn)行手術(shù)。步驟6：如果患者FC較差（4METs=a未知，臨床醫(yī)師應(yīng)歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美

7、創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03咨詢患者和國(guó)術(shù)期團(tuán)隊(duì)，以明確進(jìn)一步的檢測(cè)是否會(huì)影響患者 手術(shù)決策和圍術(shù)期管理如選擇原來的手術(shù)或術(shù)前需要接受冠脈 搭橋手術(shù)(coronary artery bypass graft , CAGB )或經(jīng)皮冠脈介 入手術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI )的治療。如 果有影響，可行藥物負(fù)荷弒驗(yàn)。對(duì)于FC未知的患者，也可行運(yùn) 動(dòng)負(fù)荷弒驗(yàn)。如果負(fù)荷弒驗(yàn)結(jié)果異常，可根據(jù)結(jié)果的異常程 度，考慮冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建手術(shù)；之后患者可在 GDMT 下進(jìn)行手術(shù)，也可考慮替代治

8、療，如無到治療(如癌癥的射頻 治療)或?qū)ΠY治療。如果負(fù)荷弒驗(yàn)結(jié)果正常，可根據(jù)GDMT進(jìn) 行手術(shù)。步驟7：如果檢測(cè)不影響患者手術(shù)決策和國(guó)術(shù)期管理，可 按GDMT進(jìn)行手術(shù)或考慮替代治療，如無到治療(如癌癥的射 頻治療)或?qū)ΠY治療。表2美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC / AHA)指南摘 要：推薦分級(jí)與證據(jù)水平具有B或C級(jí)證據(jù)的建議并不意味著該建議權(quán)重較輕。指 南中涉及的許多重要的臨床問題并不適合開展臨床弒驗(yàn)。雖然 隨機(jī)弒驗(yàn)不可行，但是可能存在一個(gè)非常明確的臨床共識(shí)，認(rèn) 為某個(gè)特定的測(cè)弒或治療是有用的或有效的。可從臨床弒驗(yàn)或登記處獲得有關(guān)不同亞群的有用性/有效性 的數(shù)據(jù)，如性別、年齡、糖尿病史、

9、既往有心肌梗死史、心力 衰竭史和先前服用阿司匹林史。歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03比較有效的建議（1級(jí)和n級(jí)；證據(jù)等級(jí)A和B）,研究支 持對(duì)治療方法的直接比較。.高心臟風(fēng)險(xiǎn) 當(dāng)患者處于國(guó)術(shù)期心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài) （表1）,建議請(qǐng)心臟病專家在術(shù)前和術(shù)后的醫(yī)療管理中緊急會(huì) 診。.緊急或急診手術(shù) 無論冠狀動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重程度如何，需 要行緊急或急診手術(shù)的缺血性心臟病患者與進(jìn)行擇期手術(shù)的患 者相比，心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)更高。.近期心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛近期心肌

10、梗死（MI）（過去四周）以及不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛患者國(guó)術(shù)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn) 極高。如果手術(shù)不可避免（例如緊急或急診手術(shù)）， 以預(yù)防、 監(jiān)測(cè)和治療心肌缺血作為麻醉目標(biāo)尤為重要（見后面的“麻醉 目杼”章節(jié)）。盡管尚無隨機(jī)弒驗(yàn)支持這項(xiàng)建議，ACC / AHA 指南建議新發(fā)心肌梗死的患者需等待4到6周后行擇期非心臟 手術(shù)。對(duì)于某些不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛的患者，心臟病專家推薦 在非心臟手術(shù)之前完成冠脈血運(yùn)重建（見圖2）。.近期做過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 有近期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支 架植入治療（PCI）史的患者如果在6周內(nèi)進(jìn)行非心臟手術(shù)，心 血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加（如心肌梗死、死亡、支架內(nèi)血栓形成 以及需要再次緊急血運(yùn)重建

11、手術(shù)）。這一風(fēng)險(xiǎn)主要華在手術(shù)誘 岌的高凝狀態(tài)下過早停止雙重抗金小板治療有關(guān)（即阿司匹林 加上P2Y12受體阻斷劑，如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷）。歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03（1）擇期非心臟手術(shù)建議延遲至PCI術(shù)后至少6個(gè)月進(jìn) 行，最好一年，以便不間斷雙重抗血小板治療（尤其是藥物洗 脫支架）。（2）既往PCI患者行擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)對(duì)球囊擴(kuò)張及植入裸金屬支架（BMS ）的患者，擇期非心 臟手術(shù)應(yīng)分別延遲14 d和30d；對(duì)植入藥物洗脫支架（DES）

12、 的患者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲至1年后。對(duì)需要行非心臟手術(shù)的患者，臨床醫(yī)師需要共同決定及權(quán)衡 停止或繼續(xù)抗血小板治療和手術(shù)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。如果藥物涂層支 架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng) 險(xiǎn)，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲180 do對(duì)于圍術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入 30 d內(nèi)、藥物洗脫支架植入12個(gè)月之內(nèi)不推薦行擇期非心臟手 木；對(duì)于國(guó)術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴(kuò)張后 14d內(nèi)擇期非心臟手術(shù)。近期服用抗血小板藥物的患者，如需要非常緊急或急診手 木，如果在手術(shù)中或手術(shù)后發(fā)生大量出血，則可能需要輸注血 小板。但是，不建議基于預(yù)防目的而提前預(yù)定或輸注血

13、小板。其他關(guān)于近期接受過PCI治療的患者麻醉管理與穩(wěn)定型缺 血性心臟病患者的管理相似（見后面的“麻醉目標(biāo)”）。.非心臟手術(shù)前冠腺血運(yùn)重建如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實(shí)踐指南有血運(yùn)重建的適應(yīng)證，非心臟歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03手術(shù)前可行血運(yùn)重建；如果僅為減少圍術(shù)期心臟事件，不推薦 非心臟手術(shù)前常規(guī)冠脈血運(yùn)重建。二、術(shù)前用藥管理. 8受體阻滯劑 術(shù)前已經(jīng)服用8受體阻滯劑的缺血性心臟病 患者應(yīng)繼續(xù)服用常規(guī)劑量，包括手術(shù)晨和整個(gè)國(guó)術(shù)朝，以盡 量減少心動(dòng)過速或局部缺血。

14、不建議預(yù)防性使用8受體阻滯 劑，除非心臟病專家會(huì)診后認(rèn)為有非常明顯的指征。.他汀類藥物 術(shù)前已服用他汀類藥物的患者應(yīng)在整個(gè)圍術(shù)期 內(nèi)繼續(xù)服用。需要他汀類治療但未開始服用的患者，建議其術(shù) 前開始他汀類藥物治療。.阿司匹林 對(duì)于大多數(shù)服用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)或二級(jí)心血管 疾病預(yù)防的患者，劑量將維持到非心肱手術(shù)術(shù)前5d 7do在圍 術(shù)期大出血風(fēng)險(xiǎn)過去后重新開始治療。對(duì)特定類型的外科手術(shù)（如頸動(dòng)脈、末梢血管或心臟手術(shù)） 和PCI術(shù)后接受雙重抗血小板治療（阿司匹林+P2Y12受體阻斷 劑，如氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷）的患者，圍術(shù)期阿司 匹林治療方案是不同的：（1）頸動(dòng)脈手術(shù)：來自美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AAN

15、）和美國(guó)胸 科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）的指南共識(shí)推薦阿司匹林用于癥狀性和無 癥狀的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)（CEA）患者。我們建議在CEA之前 開始服用阿司匹林（81mg325 mg ），并在無禁忌證的情況下 繼續(xù)服用。雖然有其他藥物可用，但阿司匹林是CEA后研究最歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03多的抗血小板藥物，頸動(dòng)脈斑塊去除后，阿司匹林通常被認(rèn)為 足以進(jìn)行術(shù)后治療。對(duì)阿司匹林過敏的患者，氯吡格雷可用作 替代藥物。（2 ）外周血管手術(shù)：對(duì)于其他部位動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（

16、如下 肢）的患者，任何使用抗血小板藥物或添加其他抗血栓藥物的 決定,都需要基于雙重抗血小板治療或三重抗血栓治療適應(yīng)證的 個(gè)體化決策。（3）心臟手術(shù):所有心血管疾病患者（CVD）均應(yīng)終生接受阿 司匹林預(yù)防缺血性心血管事件。因此，大多數(shù)CABG患者每天 服用阿司匹林直至手術(shù)。對(duì)于新診斷CVD （尚未服用阿司匹 林）和需行CABG的患者，術(shù)前開始阿司匹林治療應(yīng)個(gè)體化， 應(yīng)權(quán)衡手術(shù)延遲時(shí)間、手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)前啟動(dòng)藥物治療的 潛在風(fēng)險(xiǎn)。如果手術(shù)等待超過5m多數(shù)情況會(huì)啟用阿司匹林治 療。如果等待時(shí)間不到5d,開始使用阿司匹林的決定需要平衡 過量出血的風(fēng)險(xiǎn)與潛在的益處。（4）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：對(duì)于植入

17、藥物洗脫支架或裸金 屬支架后初始4周6周但需要行緊急非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼 續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，除非出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)超過預(yù)防支架內(nèi)血 檢形成的獲益。對(duì)于植入冠脈支架但必須停止P2Y12受體阻斷 劑才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹 林，術(shù)后應(yīng)盡快開始P2Y12受體阻斷劑治療。.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑 血管緊歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03張老轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB） 以往在國(guó)術(shù)期持續(xù)使用，

18、尤其是合并心力衰竭的患者。 ACEI 與ARB可能引起國(guó)木朝做血壓，建議手術(shù)當(dāng)天早晨暫停給藥。 如果患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血容量不足或肌酐急性升高，則 需要暫停ACEI和ARB。.可樂定長(zhǎng)期服用可樂定的患者應(yīng)繼續(xù)服用，突然停柘可能 會(huì)誘發(fā)反彈性高血壓。.其他心血管柘物 國(guó)術(shù)期建議繼續(xù)使用大多數(shù)其他長(zhǎng)期服用 的心血管柘物，如鈣通道阻滯劑、地高辛和利尿劑。.植入心臟電子設(shè)備患者的管理 對(duì)于國(guó)術(shù)期計(jì)劃暫停心律治 療的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者，暫停期間應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)， 確保體外除顫裝置隨時(shí)可用，在停止心電監(jiān)測(cè)和出院前，應(yīng)保 證植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器重新開始激活工作。三、實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)前血液檢測(cè)項(xiàng)目對(duì)于缺血

19、性心臟病患者與其他非心臟病行 非心臟手術(shù)的患者和同。長(zhǎng)期使用利尿劑治療的患者和腎功能 不全患者，需要檢測(cè)相應(yīng)的代謝指標(biāo)，包括鈉、鉀、氯、二氧 化碳、葡萄糖、血尿素氮、肌酐。.心電圖對(duì)已知的缺血性心臟病患者，尤其是心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)級(jí)為中到高度的患者（表1）,常規(guī)進(jìn)行術(shù)前靜息狀態(tài)12導(dǎo) 聯(lián)心電圖（ECG）檢查。歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03.左室功能的評(píng)估對(duì)于原因不明的呼吸困難患者，圍術(shù)期應(yīng)進(jìn)行左室功能的評(píng) 估;對(duì)于出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難或其它臨床狀態(tài)

20、改變的心力衰 竭患者，應(yīng)進(jìn)行圍術(shù)期左室功能的評(píng)估。對(duì)于既往有左室功能 障礙但臨床情況穩(wěn)定、1年內(nèi)未進(jìn)行過左室功能評(píng)估的患者，可 考慮行左室功能評(píng)估；不推薦常規(guī)進(jìn)行圍術(shù)期左室功能評(píng)估。.運(yùn)動(dòng)弒驗(yàn)對(duì)于心臟風(fēng)險(xiǎn)高危但患者體能狀態(tài)極好(10METs )的患者，無需進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)弒驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查；對(duì)于心臟風(fēng)險(xiǎn) 高危但患者體能狀態(tài)未知的患者，如果評(píng)估結(jié)果會(huì)改變治療方 案，應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)弒驗(yàn)評(píng)估心功能情況；對(duì)于患者體能狀態(tài)未 知、需進(jìn)行高心臟風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者，可以考慮行心肺運(yùn)動(dòng)弒 驗(yàn)；對(duì)于心臟風(fēng)險(xiǎn)高危但體能狀態(tài)中至好(4WMETs 10 )的 患者，可無需進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)弒驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查，而進(jìn)行手 術(shù)。對(duì)于心臟

21、風(fēng)險(xiǎn)高危且體能狀態(tài)差(METs4=或未知的患 者，如果評(píng)估結(jié)果會(huì)改變治療方案，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)弒驗(yàn)和心臟影 像學(xué)檢查來評(píng)估心肌缺血的情況；對(duì)于心臟風(fēng)險(xiǎn)低?；颊撸?規(guī)使用無創(chuàng)負(fù)荷弒驗(yàn)篩查是無效的。.非心臟手術(shù)前的無創(chuàng)藥物負(fù)荷弒驗(yàn)對(duì)于非心臟手術(shù)心臟風(fēng)險(xiǎn)高危且體能狀態(tài)差的患者( 4METs )，如果弒驗(yàn)結(jié)果會(huì)改變治療方案，應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)藥物發(fā) 荷弒驗(yàn)(多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或藥物負(fù)荷心肌灌注成歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03像）。對(duì)于心臟風(fēng)險(xiǎn)低危的非心臟手術(shù)的患者，常

22、規(guī)使用無創(chuàng) 負(fù)荷弒驗(yàn)篩查是無效的。.國(guó)術(shù)期冠狀動(dòng)脈造影不推薦常規(guī)的國(guó)術(shù)期冠狀動(dòng)脈造影。四、麻醉目標(biāo)心肌缺血性疾病患者的麻醉目標(biāo)為 預(yù)防、監(jiān)測(cè)及治療心肌缺 血。（一）預(yù)防心肌缺血在不考慮外科手術(shù)進(jìn)程、麻醉技術(shù)及治療藥物的前提下，最 大化的提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整的目標(biāo) （表 3）。.降低心率 保持心率在較低及正常范圍內(nèi) （50bpm80bpm ），如若發(fā)生心動(dòng)過速，也需平衡心肌細(xì)胞的 氧供和氧耗。由于70%80%冠狀動(dòng)脈血流的灌注發(fā)生在心臟舒 施朝，心肌氧供主要受舒張期時(shí)間的影響。當(dāng)心率增加一倍 時(shí)，心肌氧耗增加超過一倍。心率與舒張期時(shí)間之間的關(guān)系是 非線性的（圖3）。.維持正

23、常血壓血壓維持在基礎(chǔ)值土20%范圍內(nèi)可有效的維持 冠狀動(dòng)脈的灌注平均動(dòng)脈壓75mmHg95mmHg,和（或）舒張 壓65mmHg85mmHg ）。嚴(yán)重低血壓降低心肌氧供，而嚴(yán)重高 血壓增加心肌氧耗。低血壓的快速治療可有效避免氧供不足導(dǎo) 致的心肌缺血。高血壓可通過增加收縮期室壁壓力及左室舒張歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03末期壓力（LVEDP）增加心肌氧耗（表3）。由于左室舒張未 期壓力對(duì)心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈的壓迫作用，使該部位冠脈對(duì)心肌 缺血極其敏感。.維持正

24、常左室舒張末期容積 液體超負(fù)荷導(dǎo)致的左室過度擴(kuò) 施金增加收縮期室壁壓力及心肌氧耗。中心靜脈壓力及肺動(dòng)脈 壓力監(jiān)測(cè)都可用來評(píng)估左室容積，但這些監(jiān)測(cè)手段也有其局限 性。.充足的動(dòng)脈血氧含量 維持正常以上的血紅蛋白氧飽和度 （脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO 2 ）（動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān) 測(cè)）、血紅蛋白含量（三80g/L）,將最大程度的提高冠狀動(dòng)脈 血氧含量。.正常體溫 圍術(shù)期應(yīng)避免低體溫的發(fā)生，低體溫促進(jìn)組織釋 放氧。低體溫的不良反應(yīng)如寒顫將增加心肌氧耗，有導(dǎo)致心肌 缺血的風(fēng)險(xiǎn)。表3影響心肌氧供及氧耗的因素.許多臨床結(jié)論可從此表推測(cè)而來。首先，心率增加（心動(dòng) 過速）降低氧供，增加氧耗，將增加心肌缺血的

25、風(fēng)險(xiǎn)。其次， 嚴(yán)重貧血及低氧血癥將降低氧供。再者，LVEDV及LVEDP的 增加通常是同時(shí)發(fā)生的，通過降低氧供（冠狀動(dòng)脈灌注壓）、 增加氧耗（后負(fù)荷）產(chǎn)生不利影響。最后，嚴(yán)重低血壓降低氧 供（DBP ）的壞處大于降低氧耗（SBP ）的益處。和反，嚴(yán)重 高血壓增加氧耗（后負(fù)荷）所產(chǎn)生的壞處大于增加氧供帶來的歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03益處。.左室后負(fù)荷通常定義為左室收縮期室壁壓力。根據(jù)拉普拉 斯定律，左室收縮期室壁壓力二（

26、左室收縮期壓力*左室舒張末 期半徑）/2*左室室壁厚度。因此，增加左室后負(fù)荷的因素包括 增加收縮壓、左室半徑和左室舒張末期容積。應(yīng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué) 改變的正常（慢性）代償包括左室變厚，從而維持正常的收縮 期室壁壓力，但是這種改變需要數(shù)月至數(shù)年。圍術(shù)期常發(fā)生血 流動(dòng)力學(xué)紊亂，收縮期壓力及左室舒張末期容積的增加可提高 左室后負(fù)荷，因此是有害的。. *對(duì)氧耗及氧供均有影響圖3心率與舒張期時(shí)間之間的關(guān)系每分鐘舒張期總時(shí)間與每分鐘心率之間的關(guān)系曲線。隨著心 率增加，舒張期縮短，左室回心血量降低。（二）心肌缺血的監(jiān)測(cè)在血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的情況下，仍有可能發(fā)生心肌缺血事件。 對(duì)心肌氧供及氧耗之間的失衡以及對(duì)心肌缺血

27、的監(jiān)測(cè)應(yīng)始終貫 穿整個(gè)圍術(shù)期。.心電圖 所有患者均需持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG ），監(jiān)測(cè)心肌 缺血及心律失常的發(fā)生。電腦自動(dòng)對(duì)ST段的分析優(yōu)于臨床醫(yī)師 對(duì)ST段的解讀，同時(shí)，多導(dǎo)航心電圖監(jiān)測(cè)比單導(dǎo)航心電圖監(jiān)測(cè) 更為敏感。心電圖監(jiān)測(cè)對(duì)手術(shù)期間心肌缺血事件的發(fā)生并不非 常敏感，但一項(xiàng)對(duì)12導(dǎo)航心電圖監(jiān)測(cè)的研究報(bào)道，n及V5導(dǎo)歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03聯(lián)能夠探測(cè)到80%心肌缺血事件的發(fā)生。雖然心電圖監(jiān)測(cè)存在 敏感性低的缺點(diǎn)，但心肌缺血高風(fēng)險(xiǎn)的患者行非心臟手術(shù)時(shí)

28、， 國(guó)術(shù)期ST段的改變與心源性不良事件的發(fā)生關(guān)系密切。.有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)可有效監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)血 壓。其適應(yīng)證包括嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病、心肌病及血流動(dòng)力學(xué)不 穩(wěn)定的患者，也適用于穩(wěn)定型心肌缺血患者行大型并且可能存 在大量失血及體液丟失的手術(shù)。在監(jiān)測(cè)術(shù)中低血壓事件上，直接動(dòng)賺壓力監(jiān)惻彷孑間接動(dòng)脯壓力監(jiān)惻技術(shù)，麻醉誘導(dǎo)前行直 接動(dòng)脈監(jiān)惻是最優(yōu)策略。在國(guó)術(shù)期指導(dǎo)血管活性藥物使用、抽 取動(dòng)脈血行動(dòng)脈血?dú)夥治龅确矫妫械絼?dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)均起到重 要作用。.中心靜脈壓力監(jiān)測(cè)出血量大、需要大量輸注液體或需要泵 注血管活性藥物等情況，決定患者是否需要中心靜脈置管。中 心靜脈壓（CVP ）常被用于監(jiān)測(cè)容量負(fù)荷

29、，但不能有效的預(yù)測(cè) 液體復(fù)蘇效果。.肺動(dòng)脈導(dǎo)管 不推薦肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC ）用于監(jiān)測(cè)心肌缺 血。與心電圖監(jiān)測(cè)、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖相比，術(shù)中肺動(dòng)脈壓力 尤其是肺動(dòng)脈楔壓并非有效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。在大多數(shù)性心臟或非 心臟手術(shù)患者中，圍術(shù)期PAC似乎沒有益處甚至有害。在少數(shù) 存在血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重心血管疾病患者中，PAC可以用于 監(jiān)測(cè)充盈壓、計(jì)算心排血量及肺動(dòng)脈壓力及其變化趨勢(shì)。是否 使用PAC更多取決于患者心血管狀況（嚴(yán)重的心肌病或瓣膜病歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.

30、03變）及手術(shù)可能的風(fēng)險(xiǎn)（存在潛在大量體液轉(zhuǎn)移及出血）。.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）是監(jiān)測(cè) 室壁運(yùn)動(dòng)異常高風(fēng)險(xiǎn)患者的有效手段，尤其是行重大手術(shù)的患 者。在監(jiān)測(cè)心肌缺血上，TEE比ECG及PAC更敏感。然而， 目前尚未有證據(jù)顯示TEE監(jiān)測(cè)能夠降低國(guó)術(shù)期嚴(yán)重心血管不良 事件。在超聲工程師及TEE專家均在場(chǎng)的情況下，圍術(shù)期TEE 的緊急使用適用于不明原因的、持續(xù)性的或威脅生命的循環(huán)紊 亂G。TEE監(jiān)測(cè)能夠鑒別低血容量、左室和（或）右室功能導(dǎo) 常、心包積液及心包壓塞、瓣膜狹窄或反流、肺動(dòng)脈栓塞及左 室流出道梗阻。（三）心肌缺血的治療術(shù)中ECG出現(xiàn)特征性的ST段改變，最為常見的是S

31、T段的上 移及下降，提示為需治療的心肌缺血。在大部分患者，第一步 為治療心律失常。若缺血性ECG持續(xù)存在，硝酸甘油的治挎通 常是有效的；還可采用硝酸甘油協(xié)同去氧腎上腺素維持正常的 動(dòng)脈血壓。對(duì)于術(shù)中發(fā)生心肌缺血的患者，這些干預(yù)方法能夠 最大化提高心肌氧供，降低心肌氧耗。.治療心動(dòng)過速 全身麻醉術(shù)中由疼痛或麻醉深度不夠?qū)е碌?心動(dòng)過速（HR超過100bpm）的治療方案包括，單次靜脈注射麻 醉藥物（例如丙泊酚、兩片類藥物）及給孑吸入麻醉藥物。若 已置入硬膜外導(dǎo)管，可單次追加局麻藥來加深麻醉。如果上述 措施無法有效降低心率可考慮靜脈注射8受體阻滯劑（例如艾歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編

32、歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03司洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）。.治療高血壓 由疼痛或麻醉深度不夠?qū)е碌母哐獕褐委煼桨?包括，單次經(jīng)靜脈給孑麻醉藥物（例如丙泊酚、兩片類藥 物）、給孑吸入麻醉藥物及硬膜外追加卷麻藥物。酌情使用B 受體阻滯劑（例如艾司洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）或舒血管 藥物（例如拉貝洛爾、尼卡地平及硝酸甘油）。高血壓患者術(shù)中出現(xiàn)持續(xù)性的心肌缺血，可泵注硝酸甘油 10Rg/min 400Rg/min 或按照 0.1g/（kg min）4g/（kg min）調(diào) 控血壓（表4）。硝酸甘油擴(kuò)張心

33、外膜內(nèi)的冠狀動(dòng)脈，擴(kuò)張外 周靜脈從而降低左室前負(fù)荷，但需要權(quán)衡硝酸甘油導(dǎo)致的低血 壓及劑量俵賴性的心動(dòng)過速所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉藥物及硝酸甘 油擴(kuò)張血管可導(dǎo)致低血壓甚至加重心肌缺血。協(xié)同應(yīng)用去氧腎上腺素10g/min-200g/min或按照 0.1g/（kg min）2g/（kg min）可有效維持血壓（表4）。在硝 酸甘油持續(xù)輸注過程中，直接動(dòng)脈穿刺持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力是有 益的。在行非心臟手術(shù)的患者中不推薦預(yù)防性給孑硝酸甘油來 降低心肌缺血的發(fā)生。經(jīng)皮給孑硝酸甘油因吸收不均勻，應(yīng)避 免應(yīng)用。.治療低血壓 低血壓（平均動(dòng)脈壓75mmHg或舒施壓 65mmHg ）的起始治療方案包括減淺麻醉深度及加快液

34、體輸 注。重復(fù)靜脈給孑戊1受體興奮劑（靜脈注射去氧腎上腺素 40g100Rg）、具有a1及B1受體激動(dòng)效應(yīng)的直接或間接擬交歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03感藥物(例如麻黃堿5mg10mg )可有效治療嚴(yán)重低血壓。如 果低血壓持續(xù)發(fā)生，可持續(xù)輸注去氧腎上腺素 10g/min-200g/min 或按照 0.1g/(kg min)2g/(kg min)。 外周血管收縮藥血管加壓素 (1U/h4U/h或0.01U/min0.067U/min )及去甲腎上腺素11g

35、/min30g/min 或 按照0.01g/(kg min)0.3g/(kg min)可有效治療血管麻痹(例如 ACEI及膿毒癥休克導(dǎo)致的外周血管低阻力、嚴(yán)重及難 治性低血壓)。與去氧腎上腺素及去甲腎上腺素相比，血管加 壓素由于其選擇性的血管收縮效應(yīng)，是肺動(dòng)脈高壓患者低血壓 治療的較優(yōu)選擇(表4 )。強(qiáng)心治療是左(右)室功能不全時(shí) 低血壓有效的治療方法。常用的藥物為腎上腺素 1g/min100 Rg/min 或按照 0.01g/(kg min)1g/(kg min)、 去 甲 腎上 腺素 1Rg/min30 Rg/min或 按 照0.01Rg/(kg min)0.3Rg/(kg min)、多巴

36、胺5Rg/(kg min)20Rg/(kg min)(表4)。在輸注強(qiáng)心藥物及縮血 管藥物時(shí)必須直接監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。.維持血液攜帶氧的能力給孑足夠的氧供以維持血紅蛋白 氧飽和度三95%。為了維持氧攜帶能力，在穩(wěn)定性心肌缺血患 者血紅蛋白含量W80g/L時(shí)(或者近期發(fā)生心肌梗死、不穩(wěn)定型 心絞痛的患者血紅蛋白含量W 90g/L )，尤其當(dāng)存在持續(xù)性出 血、低血容量、心肌及其他器官缺血時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞。.防治低體溫 液體應(yīng)加溫后輸注。保溫毯及空氣加溫設(shè)備應(yīng)歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽

37、美創(chuàng)編 2021.02.03該用于預(yù)防患者低體溫。表4手術(shù)室內(nèi)血管活性藥物的參考劑量：成人劑量*V:血管加壓素;D:多巴胺能；戊:a腎上腺能；8 : B腎 上腺能*劑量范圍設(shè)置按照成人標(biāo)準(zhǔn)體重血管加壓素輸注劑量0.04U/min主要用于挽救療法（例 如，在使用其他血管加壓藥物仍無法達(dá)到足夠的平均動(dòng)脈壓的 情況）低劑量的腎上腺素具有舒張支氣管、擴(kuò)張動(dòng)脈、降低血壓 的效應(yīng)，劑量俵賴性的藥效范圍需根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來確定硝普鈉輸注劑量400g/min是不推薦的，因?yàn)榭赡芙档蛶?來的益處，同時(shí)有硫氰酸鹽及氰化物中毒的風(fēng)險(xiǎn)五、麻醉管理（一）麻醉前用藥無論選擇何種麻醉技術(shù)，術(shù)前疼痛或焦慮引起的心動(dòng)過速和 高血壓

38、是需要治療的（見上文“預(yù)防缺血”）。若患者處于監(jiān) 護(hù)下，可在全麻誘導(dǎo)前30min60min或全麻誘導(dǎo)期間給孑咪達(dá) 唑侖1mg4mg以緩解焦慮，由于咪達(dá)唑侖可引起血壓和心排出 量的輕微下降，血容量不足的患者和老年患者要減量或避免使 用。與之類似，可以對(duì)監(jiān)護(hù)狀態(tài)下的患者給孑小劑量的兩片類 藥物（例如，芬太尼25g50g ）治療術(shù)前疼痛，同時(shí)注意避 免呼吸抑制。歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03（二）麻醉方式的選擇麻醉方法的選擇主要取決于手術(shù)要求及外科醫(yī)師和患者的

39、偏 好。對(duì)于胸腔或腹部行大切口手術(shù)的缺血性心臟病患者，我們 建議采用椎管內(nèi)麻醉技術(shù)聯(lián)合或替代全身麻醉，以便為患者提 供術(shù)后鎮(zhèn)痛。采用椎管內(nèi)麻醉和其他區(qū)域麻醉技術(shù)聯(lián)合或替代 全身麻醉，可以通過改善術(shù)后鎮(zhèn)痛和阻斷心臟交感神經(jīng)纖維以 減輕應(yīng)激誘發(fā)的心率增快。目前，僅有間接證據(jù)支持這種方 法。考慮到硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)，我們不建議給目前接受抗凝藥物 或抗血小板治療（除外單獨(dú)使用阿司匹林）的患者進(jìn)行椎管內(nèi) 穿刺或置管。在需要靜脈注射肝素行術(shù)中抗凝治療的患者（如 腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)），可以行椎管內(nèi)穿刺或置管。對(duì)于留置硬膜 外導(dǎo)管的患者，在穿刺或置管至少1h后術(shù)中可以使用普通肝 素。應(yīng)在患者凝血功能恢復(fù)數(shù)小時(shí)后拔除

40、硬膜外置管。（三）局麻監(jiān)護(hù)、強(qiáng)化麻醉對(duì)于該類患者，關(guān)鍵問題是避免疼痛和（或）焦慮引起的 心動(dòng)過速和高血壓，此匕類血液動(dòng)力學(xué)改變可增加心肌氧耗和 （或）減少心肌氧供（見上文“預(yù)防缺血”）。因此，可以給 孑小劑量短效藥物（例如味達(dá)唑侖、兩片類藥物、丙泊酚或右 美托味定）以提供鎮(zhèn)痛、擾焦慮和（或）鎮(zhèn)靜作用。更為重要 的是，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)，防止低血壓、呼吸抑制及其所致的低氧血 癥的發(fā)生。歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03（四）椎管內(nèi)麻醉適用于沒有接受抗血小板和抗凝藥物并

41、且同意實(shí)施椎管內(nèi)麻 碎的患者。椎管內(nèi)麻醉的目標(biāo)是，術(shù)中維持足夠的麻醉效果， 術(shù)后提供足夠的鎮(zhèn)痛而不引起低血壓，避免危害心肌氧供需平 衡。椎管內(nèi)麻醉由孑產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯從而降低心臟的前發(fā) 荷，導(dǎo)致低血壓，多見于血容量不足或有心力衰竭、心臟舒張 功能障礙的患者（其血壓俵賴于足夠的前負(fù)荷）。在這些患者 中，我們采用改良的椎管內(nèi)麻醉技術(shù)（例如，蛛網(wǎng)膜下腔給孑 小劑量局麻藥復(fù)合或不復(fù)合鞘內(nèi)應(yīng)用兩片類藥物，或緩慢滴定 硬膜外卷麻藥物用量）。椎管內(nèi)麻醉需要適當(dāng)補(bǔ)液以防止低血壓，同時(shí)應(yīng)注意避免過 量輸注（例如，和1000ml晶體液）和（或）給有癥狀的心力衰 竭患者快速補(bǔ)充大量的液體。應(yīng)該減少晶體液的用量并減緩

42、和 液速度（例如，根據(jù)需要以250ml的補(bǔ)液量逐步增加，同時(shí)嚴(yán) 密監(jiān)測(cè)患者對(duì)補(bǔ)液的血流動(dòng)力學(xué)改變和臨床反應(yīng)）。必要時(shí)可 使用al受體激動(dòng)藥，如去氧腎上腺素40至100g和（或）兼 有a和受體激動(dòng)作用的直接/間接擬交感胺（例如，麻黃堿 5mg10mg）快速糾正低血壓，根據(jù)需要可重復(fù)使用（參見上文 “心肌缺血的治療”）。（五）全身麻醉.誘導(dǎo) 全身麻醉誘導(dǎo)的目標(biāo)包括無意識(shí)、減輕插管和手術(shù)刺歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03激所致的血流動(dòng)力學(xué)改變，同時(shí)避免血流動(dòng)力學(xué)

43、改變所致心肌 氧供需失衡。氣管插管應(yīng)選擇速效、短效藥物（如俵托咪懿0.3mg/kg或緩 慢給孑小劑量丙泊酚約 1mg/kg ），復(fù)合小劑量的兩片類藥物 （如芬太尼1g/kg2g/kg ）或利多卡因50mg100mg以減輕喉 鏡檢查和插管時(shí)的交感神經(jīng)反應(yīng)。此外，應(yīng)用肌肉松弛藥物以 助于喉鏡置入。俵托咪懿對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，通常作為嚴(yán)重心肌病、心源 性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者首選的麻醉誘導(dǎo)藥。使用俵托 味酯的主要問題是其抑制皮質(zhì)醇的生物合成，這種效應(yīng)在單次 給藥后持續(xù)24h，其臨床意義尚不確定。丙泊酚是常用的麻醉 誘導(dǎo)藥。與俵托咪酯和比，丙泊酚可降低交感神經(jīng)興奮（如降 低全身血管阻力）、增加靜脈

44、血管床（減少靜脈回流）和（或）直接抑制心肌收縮力導(dǎo)致血壓降低。因此，為盡可能減 少低血壓，可降低用量至1mg/kg或更低，對(duì)老年患者和其他容 易發(fā)生低血壓的患者（如，血容量不足、心臟舒張功能障礙俵 賴于足夠的前負(fù)荷的患者）應(yīng)緩慢給孑或分次滴定使用。必要 時(shí)可以給孑小劑量的a1受體激動(dòng)劑（如去氧腎上腺素40g至 100g）糾正低血壓。缺血性心臟病患者應(yīng)避免使用氯胺酮，氯胺酮可產(chǎn)生擬交 感神經(jīng)興奮作用，導(dǎo)致心率、平均動(dòng)脈壓升高。對(duì)于缺血性心 臟病患者，心率增加是不合適的。歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 歐陽體創(chuàng)編 2021.02.03歐陽美創(chuàng)編 2021.02.03歐陽體創(chuàng)編 2021

45、.02.03歐陽美創(chuàng)編2021.02.03.維持 全身麻醉的維持應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要和患者病情綜合考 慮，可采用吸入麻醉或全憑靜脈麻醉。在大多數(shù)患者中，通常 可選擇以揮發(fā)性麻醉藥（如七氟烷、異氟烷或地氟烷）為主， 復(fù)合兩片類藥物和（或）其他麻醉藥物（如，丙泊酚、肌肉松 他藥）以達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短的最佳麻醉效果。雖然揮發(fā)性麻醉藥可能具有心臟保護(hù)作用，但對(duì)非心臟手 術(shù)患者其臨床意義尚不確定。.蘇醒全麻蘇醒期間，興奮和疼痛以及氣管拔管操作可刺激 交感神經(jīng)，引起心動(dòng)過速和高血壓，導(dǎo)致心肌缺血。因此，在 患者全麻蘇醒前應(yīng)優(yōu)化鎮(zhèn)痛（如，給孑阿片類藥物或經(jīng)由已有 的硬膜外導(dǎo)管使用局麻藥）；在蘇醒和拔管過程中適時(shí)適量地 應(yīng)用8受體阻滯劑（例如艾司洛爾、拉貝洛爾或美托洛爾）、 血管舒張劑（例如，拉貝洛爾、尼卡地平或硝酸甘油），維持 患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。（六）心律失常的治療心律失常在缺血性心臟病患者中并不少見。術(shù)前有心律失常 病史的患者術(shù)中應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，一般情況下進(jìn)行對(duì)癥處理可 以控制，嚴(yán)重心律失常的術(shù)中管理總結(jié)如下：.室性早搏及心動(dòng)過速 頻發(fā)室性早搏及心動(dòng)過速