2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(內(nèi)科)考試沖刺提分卷精選一（帶答案）試卷號：4

1、2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(內(nèi)科)考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.吸痰術(shù)正確答案:(一)準備工作1.用物電動吸引器、多頭電插板、治療盤內(nèi)放有蓋罐2只(一只盛無菌生理鹽水，一只盛1214號消毒吸痰管數(shù)根)、無菌紗布、止血鉗；無菌持物鑷置于盛有消毒液瓶內(nèi)、彎盤、床欄上系一盛有消毒液的試管，必要時備壓舌板、開口器。2.檢查接電源，打開開關(guān)，檢查吸引器的性能是否良好，吸引導(dǎo)管是否通暢。(二)操作方法1.備齊用物，攜至患者床邊，向患者解釋。2.將患者的頭轉(zhuǎn)向操作者一側(cè)，并略向后仰，昏迷患者可用壓舌板或張口器幫助張口，一手將導(dǎo)管末端折疊，以免負

2、壓吸附黏膜，一手用無菌止血鉗持吸痰管由口腔頰部插至咽部，在患者吸氣時將吸痰管插入氣管，插入一定深度時，放松導(dǎo)管末端折疊處進行吸痰。如口腔吸痰有困難時，可由鼻腔插入吸痰。氣管切開或氣管插管者，可直接插入。3.吸痰時，吸痰管應(yīng)自下慢慢上提(插入時捏緊吸管，向上提拉吸痰時放松吸管)，并左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)以吸凈痰液。4.一次吸痰持續(xù)時間不應(yīng)超過15s，注意觀察患者面色及呼吸情況，吸痰管取出后，應(yīng)用生理鹽水抽吸沖洗，以免阻塞。5.吸痰畢，關(guān)上開關(guān)，將吸痰管丟棄或重新消毒，并將吸痰管玻璃接管插入盛有消毒液的試管中浸泡。6.用紗布擦凈患者口鼻分泌物，清理用物，洗手。(三)注意事項1.使用前檢查吸引器效能是否

3、良好。2.貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒，以免損壞機器。3.吸痰管每次用1根，不可重復(fù)使用，以免感染。4.治療盤內(nèi)吸痰用物每日更換1次。5.一次吸痰時間不超過15s。吸引器每次連續(xù)使用不超過2h。(四)質(zhì)量要求1.吸引器裝置及使用正確，患者臥位正確。2.吸痰徹底、有效，操作熟練。3.熟悉吸痰術(shù)的注意點。4.吸痰無菌觀念強，每次吸痰時間不超過15s。2.其他值得注意的問題正確答案:1隱私：對病人的“隱私“，要保密，有關(guān)泌尿生育系統(tǒng)病史，問診時聲音要低，語言要婉轉(zhuǎn)。2危重病人：在作扼要的詢問和重點檢查后，應(yīng)立即進行搶救，待病情好轉(zhuǎn)后再作詳細的詢問病史及其他檢查，以免延誤治療。3其他醫(yī)療單位轉(zhuǎn)來的病情介紹

4、或病歷摘要：應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視。但只能作為參考材料；還須親自詢問病史、檢查，以作為診斷的依據(jù)。4問診時間要掌握適當(dāng)：一般不超過40min。但除了危重病人外，也不應(yīng)過于簡短；低于10min。5結(jié)束語：問診結(jié)束后，以結(jié)束語暗示問診結(jié)束，充分說明詢問者的作用、義務(wù)；對病人的要求和希望；明確地講明今后的診療計劃，包括詢問者和病人今后要做的工作，以及預(yù)約下一次就診時間等。3.心包穿刺術(shù)正確答案:(一)適應(yīng)證1.抽液檢查，以確定心包炎伴積液的病因。2.心包積液有壓塞癥狀時，放液治療。3.化膿性心包炎穿刺排膿。4.心包腔內(nèi)注射藥物。(二)禁忌證1.出血性疾病。2.如抽出液體為血性，應(yīng)立即停止抽吸。(三)用物

5、準備心包穿刺包、手套、清潔盤、治療盤(碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥等)，若心包腔內(nèi)注射藥物，需同時做準備。(四)操作方法1.穿刺部位(1)左側(cè)第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)2cm左右，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。若患者膈肌較低，可以從第6肋間刺入。推薦超聲檢查估計積液程度和穿刺部位。(2)在劍突和左肋弓緣所形成的夾角內(nèi)，穿刺針與腹前壁成30，向上穿刺可進入心包腔下部與后部。(3)如心濁音或心影向右擴大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入。此法有傷及乳房內(nèi)動脈之危險，故需特別謹慎。2.術(shù)前宜行X線和(或)超聲檢查，以便決定穿刺部位及估計積液程度；積液量少者不宜施術(shù)。3.患者取半臥位，向其說明

6、穿刺目的，并囑于術(shù)中勿咳嗽或深呼吸。4.常規(guī)消毒皮膚。解開心包穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械、穿刺針是否通暢等，鋪無菌洞巾。5.在穿刺點用2%普魯卡因從皮膚至心包外層做局部麻醉。6.用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無菌紗布包裹的穿刺針，從麻醉部位刺入。在心尖部進針時，穿刺針自下向上，向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入；在劍突下進針時，穿刺針與腹前壁成3040，向上向后稍偏左進入心包腔后下部。若感到針頭阻力消失時，則表示已穿過心包外層，并可見針頭有與心臟搏動同步的震動，此時要特別注意針尖感覺，不得與搏動的心臟相接觸。將30ml注射器套在針座的橡皮管上，助手松開橡

7、皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，首次抽液量以100ml左右為宜，以后每次抽300500ml，過量會導(dǎo)致肺水腫。當(dāng)針管吸滿后，先用鉗子夾住橡皮管，再取下針管以防空氣進入。7.將抽出心包腔液體盛于試管內(nèi)送檢。需做培養(yǎng)時，應(yīng)用滅菌培養(yǎng)管留取。8.術(shù)畢，拔出針頭，局部蓋無菌紗布后用膠布固定。(五)注意事項1.術(shù)前宜行X線或超聲檢查，以便估計積液程度與決定穿刺部位。心包腔積液量少者不宜做穿刺術(shù)。2.必要時術(shù)前給患者適量鎮(zhèn)靜藥。3.手術(shù)過程應(yīng)常詢問并觀察患者表現(xiàn)，助手應(yīng)注意脈搏變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。4.術(shù)后靜臥，測脈搏、血壓每半小時測1次，共測4次，以后24h內(nèi)每24h測1次。(六)質(zhì)量要求1.能正確指

8、出3個穿刺部位。2.患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。3.消毒、無菌操作正確、規(guī)范。4.穿刺操作方法正確、規(guī)范。5.熟悉注意事項。4.中心靜脈穿刺常見的并發(fā)癥？正確答案:答：中心靜脈穿刺常見的并發(fā)癥包括：誤穿動脈、血腫、氣胸、胸腔積血、感染、心律不齊及導(dǎo)管位置不當(dāng)。5.氣管切開術(shù)正確答案:(一)適應(yīng)證1.咽喉部或者氣管上段發(fā)生阻塞、水腫、痙攣或燒傷等引起明顯的呼吸困難。2.下呼吸道由于外傷、神經(jīng)系統(tǒng)病變、燒傷等引起的分泌物堵塞。3.下頜、口腔、咽、喉等部做大手術(shù)時，常常需要切開氣管，防止血液、分泌物或嘔吐物進入下呼吸道，保持手術(shù)中呼吸道的通暢，避免術(shù)后咽喉部水腫或氣管塌陷而發(fā)生呼吸困

9、難。(二)術(shù)前準備1.了解病情，進行頸部觸診，了解氣管位置、頸前有無影響手術(shù)的腫塊。必要時拍頸部正、側(cè)位X片，了解氣管位置及病變情況。2.兒童或嚴重呼吸道阻塞者，可預(yù)先插入麻醉插管或氣管鏡。3.手術(shù)需要良好的照明，有效的吸引器，完整的手術(shù)器械包。特殊器械包括氣管套管、氣管擴張器和弧形尖刀。(三)操作步驟1.體位通常取仰臥位，墊肩、頭后仰，使下頦、喉結(jié)和胸骨上切跡在一條直線上，以保證氣管在中間位置。2.麻醉一般采用局部麻醉，自甲狀軟骨的下緣至胸骨上切跡處的正中線行局部麻醉浸潤麻醉。窒息的患者可以不經(jīng)麻醉直接進行手術(shù)。3.切口有直切口和橫切口兩種，通常取直切口，直切口于頸前正中部位，自環(huán)狀軟骨下緣

10、到胸骨上切跡上一橫指處切開皮膚、皮下和筋膜組織。橫切口在頸前軟骨下3cm處沿頸前皮膚前皮紋做45cm切口。4.分離氣管前組織于正中線上將胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌分開，甲狀腺拉鉤要用同等力量牽開，術(shù)中保證氣管的正中位置不會被牽拉移位。5.處理甲狀腺峽部如果甲狀腺峽部影響氣管的暴露，可以在甲狀腺前筋膜下緣與氣管前筋膜之間稍加分離，然后向上牽開峽部。若牽開峽部有困難或暴露氣管環(huán)仍然不滿意，可用血管鉗在完全分離的峽部兩旁鉗夾，自中間斷開并縫扎。6.切開氣管在非緊急情況下，可用注射器經(jīng)氣管環(huán)間隙刺入回抽為氣體時注入數(shù)滴1%丁卡因，以防止氣管受刺激后劇烈咳嗽。用尖刀片從正中自下而上挑開24氣管環(huán)。7.插入套

11、管用氣管擴張器或彎血管鉗撐大氣管切口，將合適的帶管芯氣管套管，沿擴張器弧形自氣管切口插入氣管內(nèi)，迅速取出擴張器，拔去管芯。用棉絮檢查是否從套管內(nèi)呼出氣體，在確定套管位于氣管內(nèi)后，將內(nèi)管放入套管。8.創(chuàng)口處理在縫合切口時應(yīng)固定好套管，防止脫出。切口過長時可用絲線縫合上端12針；切口下端無須縫合，以減少皮下氣腫的發(fā)生以及引流的不暢。將套管系帶在頸部打死結(jié)，其松緊度以可放置12個手指為宜。(四)注意事項1.對于非急?；颊撸瑧?yīng)擺好合適的體位，便于術(shù)中操作。2.對于病情特殊或危重，氣管切開有一定難度時，最好在氣管插管后再行手術(shù)。3.分離組織要居中，防止偏斜，雙側(cè)的拉鉤用力應(yīng)均勻，氣管前筋膜不應(yīng)分離過度。

12、4.在套管系帶未固定前，應(yīng)始終用受固定套管，防止脫出。(五)質(zhì)量要求1.熟悉適應(yīng)證。2.患者體位正確。3.消毒、局部麻醉操作正確、規(guī)范。4.切開操作方法正確。5.術(shù)后處理正確。6.熟悉注意事項。6.心電圖運動負荷試驗的禁忌證有哪些？正確答案:答：心電圖運動負荷試驗的禁忌證包括：急性心肌梗死（2天內(nèi)）或心肌梗死合并室壁瘤；藥物治療未控制的不穩(wěn)定型心絞痛；引起臨床癥狀或嚴重的心律失常，如室性心動過速、陣發(fā)性或持續(xù)性房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯；未控制的心力衰竭；急性心肌炎或心包炎；嚴重主動脈瓣和（或）二尖瓣狹窄和（或）關(guān)閉不全；未控制的嚴重高血壓或主動脈夾層患者；急性肺栓塞或肺梗死；嚴

13、重殘疾不能運動者或無法耐受運動者。7.問診的內(nèi)容正確答案:（一）一般項目包括姓名、性別、年齡、出生地、民族、婚姻、地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史主訴者及可靠程度。（二）主訴是指病人本次就診的主要痛苦（癥狀或體征）和持續(xù)時間。確切的主訴，一般可初步估計病人所患的是哪一系統(tǒng)的疾病及其緩急，從而為進一步的明確診斷指明方向。主要痛苦一般是指促使病人就醫(yī)的主要癥狀或體征，而不是輔助檢查結(jié)果或疾病診斷名稱。對當(dāng)前無癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十分明確的病人，也可用以下方式記錄主訴，例：“經(jīng)檢查白血病復(fù)發(fā)2周，要求入院化療?！埃ㄈ┈F(xiàn)病史是病史中的主要組成部分，指病人從發(fā)病開始到就診時疾病

14、發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過的全過程?？稍诓∪酥髟V的基礎(chǔ)上進一步詳細詢問。主要內(nèi)容有以下幾個方面：1起病情況與患病的時間起病情況包括起病時間、地點、環(huán)境、起病緩急。患病時間是指起病到就診或入院的時間，時間長短可按數(shù)年、數(shù)月、數(shù)日計算，起病急者可按數(shù)小時、數(shù)分鐘計。2主要癥狀的特點要詳細詢問主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解方法或加劇因素。這些特點的了解有助于探索疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變部位、范圍及性質(zhì)。3病因與誘因盡可能了解發(fā)病的有關(guān)病因，如外傷、中毒、感染等。以及有無誘因，如情緒、氣候變化、飲食失調(diào)等。4病情的發(fā)展與演變要詢問病人患病過程中主要癥狀的變化或有無新癥狀出現(xiàn)。5伴隨

15、癥狀了解病人在主要癥狀的基礎(chǔ)上有無同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別疾病的依據(jù)。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀也應(yīng)詢問。6診治經(jīng)過此次就診前曾在何時、何處做過哪些檢查，診斷為什么病，做過何種治療，所用藥物的名稱、劑量、用法以及效果如何，有無不良反應(yīng)等。7病程中的一般情況簡要了解病人起病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、體重、體力、大小便等情況。這些內(nèi)容對全面估計預(yù)后及制訂輔助治療是十分有用的。（四）既往史1過去健康狀況及患過的疾病。2傳染病史及傳染病接觸史。3外傷及手術(shù)史。4預(yù)防接種史。5過敏史。（五）系統(tǒng)回顧1頭顱五官有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞史

16、。2呼吸系統(tǒng)有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難史。3循環(huán)系統(tǒng)有無心悸、氣促、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫史。4消化系統(tǒng)有無食欲減退、吞咽困難、腹瀉、嘔血、黑便、腹痛、便秘、黃染史。5泌尿系統(tǒng)有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿量改變、腰痛、水腫史。6造血系統(tǒng)有無頭暈、乏力、皮膚出血點、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾大史。7內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝有無多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著消瘦或肥胖、口干、閉經(jīng)史。8肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)有無關(guān)節(jié)腫、痛、關(guān)節(jié)畸形、運動障礙、肌肉萎縮、肢體麻木、骨折、關(guān)節(jié)脫位史。9神經(jīng)系統(tǒng)有無抽搐、癱瘓、驚厥、頭痛、記憶力減退、語言障礙史，有無情緒

17、異常及神經(jīng)狀態(tài)的改變。（六）個人史1社會經(jīng)歷包括出生地、居住地和居住時間、受教育程度、經(jīng)濟狀況及業(yè)余愛好。2職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、過去及目前的職業(yè)、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。3習(xí)慣和嗜好包括起居及衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣。煙酒嗜好程度及持續(xù)時間，以及其他異常嗜好和麻醉藥品、毒品等。4冶游史有無不潔性交史、有否患過淋病性尿道炎等。（七）婚姻史包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系。（八）月經(jīng)史包括月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、每次月經(jīng)量、色澤及其他性狀。有無痛經(jīng)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡，記錄格式（九）生育史包括妊娠分娩次數(shù)、流產(chǎn)（人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)）次數(shù)

18、，以及有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、計劃生育狀況。（十）家族史包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況。對已死亡的直系親屬，要問明死因與年齡。必要時應(yīng)了解病人非直系親屬的健康狀況，如血友病，應(yīng)詢問外祖父、舅父及姨表兄弟等有無類似病人。8.心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)包括哪些？其激動的順序如何？正確答案:答：心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支及普肯耶纖維。正常電活動起源于竇房結(jié)，經(jīng)結(jié)間束使左右心房發(fā)生除極，激動同時傳至房室結(jié)，然后沿希氏束、左右束支和普肯耶纖維傳導(dǎo)，最后引起左右心室的除極和復(fù)極。9.最大通氣量( MVV)的臨床意義？正確答案:答：最大通氣量( MVV)的臨床意義：M

19、VV降低見于氣道阻塞和肺組織彈性減退，如阻塞性肺氣腫；呼吸肌力降低和功能不全；胸廓、胸膜、彌散性肺問質(zhì)疾病與大面積肺實質(zhì)疾病，如肺不張、肺的舒張與收縮受限。10.我國動態(tài)血壓的診斷標準是什么？正確答案:答：2010年，中國高血壓防治指南推薦的動態(tài)血壓的正常參考標準為：24h血壓平均值130/80mmHg，白晝血壓平均值135/85mmHg，夜間血壓平均值5mm的風(fēng)團、紅暈，部分患者可于皮試部位出現(xiàn)偽足甚至全身反應(yīng)。21.哪些情況下不適合行大腸鏡檢查？正確答案:答：肛門、直腸嚴重狹窄。急性重度結(jié)腸炎，如急性細菌性痢疾、急性重度潰瘍性結(jié)腸炎及憩室炎等。急性彌散性腹膜炎、腹腔臟器穿孔、多次腹腔手術(shù)、

20、腹內(nèi)廣泛粘連及大量腹水者。妊娠期婦女。嚴重心肺衰竭、精神失常及昏迷患者。22.時間順序正確答案:是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。詢問者應(yīng)問清癥狀開始的確切時間。跟蹤自首發(fā)到目前的演變過程，根據(jù)時間順序追溯癥狀的演進，可避免遺漏重要的資料。建議詢問者可用以下方式提問，例如：“以后怎么樣？然后又“，這樣在核實所得資料的同時，可以了解事件發(fā)展的先后順序。如有幾個癥狀同時出現(xiàn)，有必要確定其先后順序。23.心電圖運動負荷試驗的陽性標準是什么？正確答案:答：心電圖運動負荷試驗的陽性標準是：運動中出現(xiàn)典型的心絞痛；運動中或運動后即刻ECG出現(xiàn)ST段下斜型或水平型下移0.1mV;原有ST 段下降者

21、，運動后在原有基礎(chǔ)上再下降0.1mV，持續(xù)時間大于2分鐘。24.骨骼檢查正確答案:（一）脊柱受檢者取坐位或立位。1脊柱彎曲度(1)檢查者用右手示指與中指沿脊椎棘突，以適當(dāng)?shù)膲毫纳舷蛳聞潐海瑒潐汉笃つw即出現(xiàn)一條紅色充血線，以此觀察脊柱有無側(cè)彎。(2)從側(cè)面觀察受檢者脊柱有無前凸、后凸。(3)正常人脊柱有4個生理性彎曲，呈“S“狀彎曲，即頸椎稍向前凸；胸椎向后凸；腰椎向前凸；骶椎則有較大幅度的后凸。無過度前凸或后凸現(xiàn)象，也無側(cè)彎。脊柱過度后彎稱為脊柱后凸。多發(fā)生于胸段。小兒脊柱后凸多為佝僂病引起；兒童、青年多為胸椎椎體結(jié)核引起；成年人脊柱后凸，見于類風(fēng)濕脊椎炎；老年人為骨質(zhì)退行性變。脊柱過度向前

22、彎曲稱為脊柱前凸。見于妊娠、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位。脊柱離開正中線向兩側(cè)偏曲稱為脊柱側(cè)凸。姿勢性側(cè)凸見于兒童發(fā)育期坐位姿勢不良、一側(cè)下肢較短、椎間盤突出癥、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。器質(zhì)性側(cè)凸，見于佝僂病、慢性胸膜增厚、胸膜粘連及肩部畸形等。2頸椎活動度(1)囑受檢者低頭，盡量使下頦接近胸骨。觀察前屈程度。(2)囑受檢者頭部盡量向后仰，觀察后伸程度。(3)囑受檢者頭部向一側(cè)偏屈，即盡量使右耳接近右肩、左耳接近左肩。觀察側(cè)彎程度。(4)囑受檢者水平方向，向左、向右轉(zhuǎn)動頭部，即使下頦分別盡量接近左、右肩部。觀察旋轉(zhuǎn)程度。3腰椎活動度(1)囑受檢者主動彎腰，雙手盡量觸及

23、足趾，觀察屈腰程度。(2)主動伸腰，盡量后仰，觀察后伸程度。(3)固定受檢者髖部讓其主動向左右雙側(cè)彎腰，觀察其側(cè)彎程度。(4)固定其髖部兩側(cè)，囑受檢者轉(zhuǎn)向左、右兩側(cè)，觀察其旋轉(zhuǎn)程度。(5)受檢者如不能主動完成以上動作，檢查者可協(xié)助其進行被動運動以判斷頸椎、腰椎活動度。(6)正常脊柱有一定的活動范圍，頸椎可前屈、后伸及左右側(cè)彎各45，旋轉(zhuǎn)60；腰椎在臀部固定時，可前屈45、后伸35、左右側(cè)彎各30、旋轉(zhuǎn)45；胸椎活動度很??；骶椎幾乎不活動。脊柱活動受限，見于軟組織損傷，如頸肌肌纖維炎、頸肌韌帶勞損、腰肌肌纖維炎或腰肌韌帶勞損。骨質(zhì)增生，如頸椎、腰椎的增生性關(guān)節(jié)炎。骨質(zhì)破壞，如脊椎結(jié)核或腫瘤，脊椎

24、骨折或脫位及椎間盤突出。4脊椎壓痛與叩擊痛(1)壓痛：檢查者用右手拇指自上而下逐個按壓每一脊椎棘突。正常人脊椎無壓痛。(2)叩擊痛：直接叩診法：用叩診錘或手指（右手中指）直接叩擊各個脊椎棘突，多用于檢查胸椎或腰椎；間接叩擊法：受檢者取端正的坐位檢查者用左手掌面放在其頭頂，右手半握拳以小魚際肌部叩擊左手背，檢查有無叩擊痛；正常人脊椎無叩擊痛。脊椎結(jié)核、脊椎骨折、椎間盤突出時，可有壓痛、叩擊痛。（二）四肢受檢者取坐位或仰臥位。充分暴露雙上肢，從肩至指尖，暴露雙下肢。1形態(tài)(1)以視診和觸診為主，兩者互相配合。注意觀察軟組織的狀態(tài)、關(guān)節(jié)有無變形，有無膝內(nèi)、外翻及足內(nèi)、外翻，有無肢端肥大、肌肉萎縮，下

25、肢靜脈曲張及水腫，有無杵狀指（趾）、匙狀指、骨折與關(guān)節(jié)脫位。(2)腕關(guān)節(jié)變形常見于腱鞘滑膜炎、腱鞘囊腫、腱鞘脂肪纖維瘤等。指關(guān)節(jié)變形多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也見于老年性骨關(guān)節(jié)炎，爪形手見于尺神經(jīng)或正中神經(jīng)損傷、進行性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風(fēng)等。膝關(guān)節(jié)變形多見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。膝內(nèi)、外翻畸形見于佝僂病和大骨節(jié)病。足內(nèi)、外翻畸形多見于先天性畸形和脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。肢端肥大見于肢端肥大癥與巨人癥。杵狀指（趾）多發(fā)生于呼吸系統(tǒng)疾病、某些心血管系統(tǒng)疾病及營養(yǎng)障礙性疾病，如支氣管肺癌、支氣管擴張、胸腔腫瘤、肺膿腫、膿胸；發(fā)紺型先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎；吸收不良綜合征、肝硬化、潰瘍性結(jié)腸炎

26、等。匙狀指多見于缺鐵性貧血。肝掌；手掌魚際處深部毛細血管擴張所致的深紅色紅斑，可見于肝硬化、妊娠及風(fēng)濕性心臟病等。雷諾(Raynaud)現(xiàn)象：手指每遇寒冷或因情緒激動就變?yōu)閲乐厣n白，繼而發(fā)紺后又轉(zhuǎn)紅，見于閉塞性脈管炎。2浮髕試驗 若膝關(guān)節(jié)腫脹時應(yīng)做此試驗，以確定有無關(guān)節(jié)腔積液。囑受檢者取仰臥位，下肢伸直。(1)用左手拇指和其余四指分別固定于關(guān)節(jié)上方兩側(cè)，右手的拇指及其余4個手指分別固定于關(guān)節(jié)下方兩側(cè)。(2)然后用右手示指將髕骨連續(xù)向后方按壓數(shù)次，壓下時有髕骨與關(guān)節(jié)面的碰觸感，松開時有髕骨浮起感，即為浮髕試驗陽性，說明關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液。（三）運動功能囑受檢者主動進行以下運動，如不能完成，則協(xié)助其進

27、行被動運動。1指關(guān)節(jié)運動囑受檢者伸開雙手手指，彎曲近端和遠端指間關(guān)節(jié)呈爪狀，然后握拳。正常各指關(guān)節(jié)可以伸直，屆時可以緊握成拳。2腕關(guān)節(jié)運動(1)囑受檢者伸出雙手，掌心向下，呈中立位，囑其手腕盡量主動向手背部上翻做腕關(guān)節(jié)背伸運動。(2)囑受檢者伸出雙手，掌心向下，呈中立位，囑其手腕盡量主動向下彎曲，做腕關(guān)節(jié)掌屈運動。正常腕關(guān)節(jié)伸約40。屈5060。3肘關(guān)節(jié)運動囑受檢者盡量主動屈曲肘關(guān)節(jié)緊靠上臂做屈肘運動，囑受檢者盡量主動伸直雙臂做伸肘運動。正常肘關(guān)節(jié)屈位，握拳屈腕拇指可以觸及肩部，伸直為180。4肩關(guān)節(jié)運動囑受檢者肘關(guān)節(jié)貼在胸前，用手觸摸對側(cè)耳朵，說明肩內(nèi)收正常；手能從頸后摸到對側(cè)耳朵，表明肩關(guān)

28、節(jié)前屈、外展、外旋活動正常；手能從背后摸到或接近對側(cè)肩胛骨下角，說明肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、后伸功能正常。5髖關(guān)節(jié)運動(1)囑受檢者主動屈膝，盡可能屈向胸部以檢查髖關(guān)節(jié)的屈曲運動。(2)將受檢者的膝、髖各屈大約90，左手按其膝上部位，右手握其小腿下端踝上部位，以膝關(guān)節(jié)為中心，向外旋轉(zhuǎn)其足，即表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋運動，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)其足即表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的外旋運動。(3)正常髖關(guān)節(jié)屈曲時，股前部可以與腹壁相貼，外旋與內(nèi)旋各為45。6膝關(guān)節(jié)運動 仰臥位，雙下肢伸直。檢查者一手壓住股骨下端；另一手抬起小腿，使膝伸直。以同法檢查另一側(cè)。囑受檢者屈膝屈髖，檢查者一手固定其大腿下端；另一手推壓小腿下段，使屈膝，直至足跟碰到臀部為

29、止。以同法檢查另一側(cè)。正常膝關(guān)節(jié)伸位可達180，屈時小腿后部可與股后部相貼。7踝關(guān)節(jié)運動 囑受檢者做主動的背曲和跖曲，做主動內(nèi)翻（足底朝向人體中線運動）和外翻（足底離開人體中線的運動）運動。正常踝關(guān)節(jié)背屈約35，跖曲約45，內(nèi)、外翻各約35。當(dāng)以上各關(guān)節(jié)不能達到各自的活動幅度時，為關(guān)節(jié)運動受限，見于相應(yīng)部位的骨折、炎癥、脫位、肌腱及軟組織損傷。25.長期醫(yī)囑的有效時間_h以上，醫(yī)師注明_時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間在_h以內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)嚴格在_時間內(nèi)執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑(SOS醫(yī)囑)：僅在_h內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則_。長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑），有效時間在_h以上，經(jīng)治醫(yī)師注明_時

30、間后方失效。正確答案:24、停止、24、指定、12、失效、24、停止26.哪些情況下需要考慮測定肺彌散功能？正確答案:答：原因不明低氧血癥的診斷與鑒別診斷。彌散性肺間質(zhì)病的診斷、鑒別診斷與病情評價。結(jié)締組織疾病肺病變的診斷與病情評價。肺氣腫的診斷與病情評價。彌散性肺血管病變。27.儀表和禮節(jié)正確答案:醫(yī)生的外表形象非常重要，整潔的衣著、謙虛禮貌的行為有助于促進醫(yī)患關(guān)系的和諧，從而獲得病人的信任，并愿意同醫(yī)生談?wù)撁舾械膯栴}，也能啟發(fā)和鼓勵病人提供有關(guān)醫(yī)療的客觀、真實的資料。因此，詢問者在接觸病人時要做到衣冠整潔，文明禮貌，使病人感到親切溫暖，值得信賴。粗魯傲慢的態(tài)度，不僅會喪失病人對詢問者的信任

31、感，而且會產(chǎn)生擔(dān)憂或恐懼。28.長期性深靜脈留置導(dǎo)管的適應(yīng)證有哪砦？正確答案:答：長期性深靜脈留置導(dǎo)管的適應(yīng)證有：肢體血管條件差或患有嚴重動脈血管病變無法建立自體動-靜脈內(nèi)瘺患者。心功能差不能耐受動-靜脈內(nèi)瘺分流的患者。血壓低不能維持動靜脈內(nèi)瘺血流量的患者。因各種原因需暫停腹透的患者，或短期內(nèi)擬行腎移植的患者，選用血液透析過渡時，可選擇長期留置導(dǎo)管作為血管通路。病情較重或合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾病，預(yù)期生命有限的患者。29.現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)正確答案:(一)準備工作1.迅速將患者安置于硬板床或平地上，如系軟床應(yīng)在背部加墊硬木板。2.操作者位于患者一側(cè)。(二)操作方法1.確定患者是否意識喪失和心跳停止

32、，其主要特征為：瞳孔散大，對光反射消失；股動脈、頸動脈搏動觸不到；心音消失；發(fā)紺。2.呼喚患者，輕推其肩部，觀察瞳孔，判斷意識是否喪失。3.觸摸其頸動脈，并觀察面色，判斷心跳是否停止。4.證實患者心跳停止后，呼救，并立即搶救。5.施行胸外按壓術(shù)：(1)解開患者上衣，暴露胸部。(2)按壓部位：在胸骨中下1/3交界處(即兩乳頭連線中點)，以劍突為定位標志，將示、中兩指橫放在劍突上方，手指上方的胸骨正中部為按壓區(qū)。(3)操作者將一手掌根部放于按壓區(qū)，與患者胸骨長軸相平行，另一手掌重疊壓于前一手的手背上，兩手手指交叉互握蹺起，不接觸胸壁。(4)按壓時雙肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用上半身前傾

33、之力和肩、臂肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下端下陷45cm，按壓后應(yīng)放松，使胸廓彈回原來形狀，而使胸內(nèi)壓下降，血液回流。放松時手掌根部不離開胸壁定位點，以免手移位。(5)擠壓和放松時間大致相等，并應(yīng)平穩(wěn)、規(guī)律、均勻地進行，不能間斷。按壓頻率100/min(新生兒除外)。(6)胸外心臟按壓每30次做人工呼吸2次(即連續(xù)吹氣2次，每次持續(xù)Is以上，直至病人胸廓升起為止)，按壓與吹氣之比單人操作或雙人操作均為30：2。(7)對于兒童患者，用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨，胸骨壓低胸廓的1/31/2，頻率100/min。對于嬰兒，用兩手指(中指、無名指)于緊貼乳頭連線下方水平按壓胸骨，胸骨壓低胸廓的1

34、/31/2，頻率100/min。按壓與吹氣之比單人操作為30：2，雙人操作則15：2。(8)主要有效指標：頸動脈可觸及搏動；瞳孔逐漸回縮；發(fā)紺減退；自主呼吸恢復(fù)；神志逐漸恢復(fù)；收縮壓在60mmHg以上。6.實施人工呼吸術(shù)(1)通暢氣道，解松衣領(lǐng)及褲帶，清除患者口、鼻腔的異物。(2)開放氣道：抬(提)頦法；抬頸法；雙手抬頜法。(3)以口對口人工呼吸法為例：病人平臥，操作者一手插入患者頸后向上托，一手按壓其前額使頭部后仰，頸項后伸用壓前額之手的拇指和示指捏閉患者雙側(cè)鼻孔，另一手示指和中指抬起患者下頜，使下頜尖與耳垂的連線與地面垂直，將患者口打開。術(shù)者吸一口氣緊貼患者口部用力吹氣，直至患者胸廓升起為

35、止。然后放松捏鼻的手，讓病人胸廓復(fù)原。如有回氣聲，即表示氣道通暢，可再吹氣。如果患者有自主循環(huán)(如可觸知脈搏)，僅需要通氣支持，無按壓時人工呼吸頻率成人每分鐘1012次，兒童每分鐘1220次。(三)注意事項1.按壓部位不宜過高或過低，也不可偏于左右側(cè)，切勿擠壓胸骨下端劍突處。2.按壓至最低點處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式地猛壓或跳躍式按壓。3.按壓需均勻、有節(jié)奏地進行，切忌突然急促地猛擊。4.兩人操作時，為避免術(shù)者疲勞兩人工作可互換，調(diào)換應(yīng)在完成5組30：2的按壓吹氣后間隙中進行，并應(yīng)在5s內(nèi)完成轉(zhuǎn)換。在按壓過程中可暫停按壓，以核實病人是否恢復(fù)自主心搏，應(yīng)在實施5組30：2(約2min)的按

36、壓/吹氣后進行。核實過程所用時間不得超過10s。5.兩次人工通氣后(每次持續(xù)Is以上)，立即實施胸外按壓。6.如果第1次人工呼吸未能使胸廓起伏，應(yīng)在再次使用仰頭抬頦法開放氣道后，給予第2次通氣。第2次吹氣仍失敗時應(yīng)直接進行胸部擠壓。7.在心肺復(fù)蘇過程中，各種通氣方式包括口對口、口對鼻、面罩通氣和高級氣道通氣，均推薦每次持續(xù)Is以上，以使患者胸部起伏。8.避免快速或者用力吹氣。(四)質(zhì)量要求1.患者背部墊硬板。2.按壓的位置正確。3.按壓動作正確。4.按壓頻率和胸骨下陷深度正確。5.注意保持患者氣道通暢。6.按壓與吹氣比例正確。7.每次吹氣持續(xù)1s以上，并使患者胸部起伏。30.鼓勵病人提問正確答案:問診時，讓病人有機會提問是非常重要的，因為病人常有些疑問需要再解釋，同時，也會想起一些在詢問者特殊提問前不曾想到的新問題。詢問者應(yīng)明確地給病人機會，鼓勵他提問或討論問題。例如：詢問者應(yīng)對病人說明，如有疑問或者還能提供與現(xiàn)在正在討論的問題有關(guān)的更多信息，就