《國家基本藥物臨床應用指南》第一章(1-3節(jié))課件

1、國家基本藥物臨床應用指南培訓淮陰區(qū)古寨衛(wèi)生院鄒業(yè)2012年06月2日說明國家基本藥物臨床應用指南（基層部分）（以下簡稱指南）是根據(jù)國家基本藥物目錄2009版基層部分編寫的，主要用于指導和規(guī)范基層醫(yī)務人員合理使用基本藥物治療基層常見病、多發(fā)病，也可供其他醫(yī)療機構醫(yī)務人員使用時參考。1指南介紹了在疾病診斷明確的前提下，具有處方權的醫(yī)生如何使用基本藥物，規(guī)范醫(yī)生的用藥行為。2指南列舉的疾病是由全國21個省級衛(wèi)生行政部門提供的，并由衛(wèi)生部合理用藥專家委員會負責組織專家分類整理，基本覆蓋了目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構日常診療工作中的常見病、多發(fā)病。3在臨床醫(yī)療工作中，醫(yī)生應結合病人具體情況，按照相關診療規(guī)定和指

2、南制訂個體化藥物治療方案。如經(jīng)治療病情無明顯好轉(zhuǎn)，或者超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療能力的病人，應當及時轉(zhuǎn)診治療。說明4涉及結核、艾滋病、瘧疾等重大傳染性疾病的藥物治療，本書將國家已公布的標準治療指南收錄附后。5指南各類疾病的編寫力求簡明扼要、科學實用，內(nèi)容包括概述、診斷要點、藥物治療與注意事項四個部分：“概述”主要對疾病流行病學、病因、重要發(fā)病機制等進行簡單介紹，使基層醫(yī)生能對疾病整體情況有所認識；“診斷要點”主要基于臨床表現(xiàn)以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能夠開展的實驗室檢查和輔助檢查，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構無法開展但診斷必需的有關檢查也作了介紹；“藥物治療”是指南的主要部分，對基本藥物的使用方法、療程等作了詳

3、細介紹，使基層醫(yī)生能夠直接根據(jù)指南用藥；“注意事項”對一些重要的實驗室檢查、非基本藥物、非藥物治療手段、藥物不良反應、患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構治療指征等作了介紹，以指導基層醫(yī)生全面了解疾病整體情況。說明6同一藥物相同給藥途徑的多種品規(guī)、復方制劑有多種配比時，一般只列出常用品規(guī)或配比，如需詳細的藥物信息可參考國家基本藥物處方集。7由于某些疾病的治療在使用基本藥物的同時，還須聯(lián)合使用非基本藥物，根據(jù)專家建議，指南也介紹了這些非基本藥物的使用方法，供基層醫(yī)生使用參考。第一章急診及危重癥第一節(jié)猝死和心肺復蘇【概述】猝死是指外表健康或非預期死亡的人在外因或無外因因的作用下突然或意外的發(fā)生非暴力死亡。導致粹猝死

4、的原因很多，包括心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等。第一節(jié)猝死和心肺復蘇【藥物治療】心肺復蘇術分為基礎生命支持和高級支持。1.基礎生命支持（1）判斷和呼救：判斷意識、呼吸和頸動脈波動，檢查如無氣流呼出，立即給予人工呼吸2次。判斷的時間小于10秒，同時立即呼救，請求支援。（2）人工呼吸：采用仰頭舉頦法開通氣道，立即給予人工呼吸。人工呼吸分為徒手和器械人工呼吸。徒手人工呼吸包括口對口、口對鼻、口對瘺管人工呼吸。器械人工呼吸可采用簡易呼吸器輔助。每次人工呼吸給氣量以觀察患者胸廓起伏為準，每次給氣時間為1秒，（3）胸外按壓：位置花胸骨中下段，按廠次數(shù)為100次/分，按壓深度4-5cm，胸外按壓與呼吸胸比例為3

5、0：2（4）電除顫：如存在心室顫動或無脈性室速，立即給予電除顫，能量為360J。第一節(jié)猝死和心肺復蘇2.高級生命支持（1）持續(xù)呼吸循環(huán)支持：持續(xù)人工呼吸和胸外按壓，如仍出現(xiàn)無脈室速或室顫，可反復進行電除顫。（2）高級氣道的呼吸支持：建立有效的人工氣道，氣管插管，并給予機械通氣。（3）藥物治療1）腎上腺素：腎上腺素lmg靜脈注射，如無效可每3-5分鐘1次。用于心臟停搏或無脈電活動的患者。2）阿托品：阿托品0.5-lmg靜脈注射，如無效可每3-5分鐘1吹，總量迭3mg。用于有癥狀的緩慢性心律失常。3）利多卡因：1-1.5mg/kg靜脈注射，如無效可每3-5分鐘1次，但1小時之內(nèi)的總量不得超過300

6、mg，總量達3mg/kg。靜脈滴注一般以5%葡萄糖注射液配成1-4mg/ml藥液滴注。在用負荷量后可繼續(xù)以每分鐘14mg速度靜滴維持。甩于快速型室性心律失常。注意事項：老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量減少、肝或腎勸能障礙時應減少用量。以每分鐘0.5-1mg靜滴，每小時不超過100mg。4）乙胺碘呋酮：首次150mg緩慢靜脈注射，然后以1-1.5mg/min維持，6小時后減至0.51mg/min，總量不超過2.2g/24h，以后逐漸減量。用于快速型室性及室上性心律失常。第一節(jié)猝死和心肺復蘇【注意事項】1.藥物治療時，首先推薦血管甩藥。以前所用的心內(nèi)注射和鎖骨下注射藥物，因耽誤心外按壓，己經(jīng)

7、廢棄不用。2.呼吸興奮劑可用于呼吸停止或呼吸微弱患者。3.心師復蘇過程中而進行心電、血流動力學檢測。第二節(jié)高血壓危象概述】高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥；患者血壓顯著升高，將會危及生命，往往是在短時間內(nèi)（數(shù)小舊或數(shù)天內(nèi)）血壓急劇升高。高血壓急癥是指血壓明顯升高1800/120mmHg，伴靶器官損害如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、肺水腫、子癇、中風、致命性動脈出血或主動脈夾層，可危及生命需及早進行藥物治療。高血壓亞急癥指血壓顯著升高，但不伴靶器官損害。【診斷要點】1.癥狀及體征：包括血壓的急劇升高及靶器官損傷的表現(xiàn)。常見的癥狀有頭痛、眩暈、煩躁、惡心、嘔吐、心悸、氣短、視力模糊等

8、。靶器官損傷視不同的臟器而有相應的臨床表現(xiàn)。（1）心血管系統(tǒng)：出現(xiàn)急性心力衰竭或急性心肌缺血的癥狀和體征，如發(fā)紺、呼吸困難、肺部羅音、缺血性胸痛、心率加快、心臟擴大等?！驹\斷要點】2.輔助檢查：頭顱CT、心電圖、實驗窒檢查等可發(fā)現(xiàn)靶器官受損的表現(xiàn)?！舅幬镏委煛?.治療原則：快速降低血壓，保護靶器官，治療并發(fā)癥。2.快速降壓：高血壓急癥一般選擇靜脈用降壓藥物。（1）硝普鈉：開始以50m/500ml濃度10-25g/min的速率靜滴，根據(jù)治療反應以每分鐘0.5g/kg遞增，逐漸調(diào)整劑量。最常用劑量為每分鐘3g /kg，極量為每分鐘10g /kg。不良反應有：1在本品血藥濃度較高而突然停藥時，可能發(fā)

9、生反跳性血壓升高。2血壓降低過快過劇，出現(xiàn)眩暈、出汗、頭痛、肌肉顫搐、神經(jīng)緊張或焦慮，煩躁、胃痛、反射性心動過速或心伴不齊，癥狀的發(fā)生與靜脈給藥速度有關，與總量關系不大。減量給藥或停止給藥可好轉(zhuǎn)。3硫氰酸鹽中毒，可出現(xiàn)運動失調(diào)、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短。應停止給藥并對癥治療。（2）硝酸甘油：患者對本藥的耐受量個體差異很大，可先以5-10g/min開始，然后每10分鐘調(diào)整1次，每次增加5-10g/min。不良反應有頭痛、心動過速、惡心、嘔吐、面紅、高鐵血紅蛋白癥等。【注意事項）1.硝普鈉使用注意事項（1）對光敏感，滴注溶液應新鮮配制并迅速將輸液瓶用黑紙包裹避光

10、。（2）溶液內(nèi)不宜加入其他藥品。配制溶液只可靜脈慢速點滴，最好使用微量輸液泵，這樣可以精確控制給藥速度。（3）應用本品過程中，應經(jīng)常測血壓，最好在監(jiān)護室內(nèi)進行。（4）腎功能不全而本品應用超過4872小時者，每天須測定血漿中氰化物或硫氰酸鹽不超過100g /ml；氰化物不超過3mol/ml。2.降壓速度：注意降壓速度不要太快，以免引起重要臟器組織灌注不足。一般-小時不超過25%，以后2-6小時血壓降至160/（100-110）mmHg。如果患者能耐受這樣的血壓水平、臨床表現(xiàn)穩(wěn)定，在以后24-48小時可逐步降低血壓達到正常水平，但主動腦夾層患者應將收縮壓迅速降至100mmHg左右。3.因高血壓急癥

11、患者伴有器官功能損害，注意累及器官功能的評價，全面查體，必要時進一步檢查心電圖、頭顱CT、胸片以及腎功能（生化檢查）等。4.用藥過程進行心電血壓監(jiān)測。5.基層醫(yī)院條件受限時，應及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。第三節(jié)急性左心衰【概述】急性左心衰是指由于急性心臟病變引起心排量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥。常見病因為急性心肌梗死、高血壓急病、心臟瓣膜病、心肌病等。臨床上以急性左心衰竭常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。國家基本藥物臨床應用指南【診斷要點】1.癥狀：突發(fā)嚴重呼吸同嫦，呼吸頻率常達每分鐘30-40次，強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重看可四腦缺氧而致

12、神志模糊。肺水腫早期，由于交感神經(jīng)激活致血管收縮，血壓可-過性升高；但隨著病情持續(xù)，血壓下降。嚴重者可出現(xiàn)心源性休克。第三節(jié)急性左心衰2.體征：聽診時兩肺布滿濕羅音和哮鳴音，心尖部第二心音減弱，心動過速，同時有舒張早期第三心昔而構成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。3.輔助檢查（1）超聲心動圖顯示心房、心室擴大，左室射血分數(shù)減低（LVEF40%）；（2）實驗室檢查血漿腦鈉素（BNP或NTproBNP）水平升高。（3）胸片提示心臟擴大、肺水腫。國家基本藥物臨床應用【藥物治療】1.治療原則去除誘因，治療原發(fā)病，降低左心充盈壓，增加左室心搏量，減少循環(huán)血量。2一般處置措施（1）患者取坐位，雙腿下垂，以減

13、少靜脈回流。（2）吸氧：立即高流量鼻管給氧，10-20ml/s純氧鼻管吸入，對病情特別嚴重者應給予面罩用麻醉機加壓給氧。若動脈氧分壓不能維持60mmHg，宜加用正壓呼吸。 5.正性肌力藥物（1）多巴胺：小劑量（每分鐘2g/kg）可增加心肌收縮力和心輸出量?？捎糜诎榈脱獕旱姆嗡[患者。（2）多巴酚丁胺：起始劑量為每分鐘2-3g/kg，最高可用至每分鐘20g/kg 。6.強心藥：去乙酰毛花強心苷：首劑可給0.4-0.8mg靜脈注射，2小時后可酌情再給0.2-0.4mg。洋地黃類藥物最適用于有心房顫動伴有快心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者。7.靜脈注射氨茶堿0.25g加入生理鹽水或葡萄糖液，靜脈點滴