百普達人秀病例x2課件

1、 一例賁門癌術(shù)后營養(yǎng)支持治療心得 重癥醫(yī)學(xué)科 許俊 病情介紹患者：徐某某，男性，68歲，于14-04-19入院主訴：因“進食后梗阻不適一年余”查體：腹部平坦，軟，上腹劍突下可及壓痛體格檢查T：36.7，P：79次/分，R：20次/分，BP：140/92mmHg神志清楚，心肺未及異常腹部平坦，軟，上腹劍突下可及壓痛，無反跳痛胃鏡：賁門癌，病理示賁門口低分化癌入院診斷：賁門癌手術(shù)治療4月23日（入院第4天）全麻下行“賁門癌根治術(shù)（全胃切除術(shù)）+空腸營養(yǎng)管置入”術(shù)后順利撤機拔管 術(shù)后予“頭孢匹胺”預(yù)防感染、靜脈營養(yǎng)術(shù)后第一天：發(fā)熱 T 38.6，呼吸平穩(wěn) 腸鳴音有恢復(fù)，約1-2次/分，短促 尿量21

2、00ml/24h 腹腔引流180ml/24h，血性液體 血常規(guī)： WBC 3.25*109/L，N 75.8%，HB 95g/L -外科醫(yī)生考慮術(shù)后熱術(shù)后第三天：血壓下降，呼吸窘迫血壓下降，最低時85/58mmHg，心率120次/分，體溫38.9，張口呼吸，鼻翼撲動，面罩給氧8L/min下，SpO2 85%，兩肺呼吸音低，可聞及散在干濕性啰音，腹部略膨隆觸之軟，有壓痛，無反跳痛，腸鳴音消失血常規(guī)： WBC 15.7*109/L，N 88.75%，HB 92g/L， PLT 72*109/L動脈血氣分析PH 7.34，PCO2 34mmHg，PO2 66mmHg，BE -7.2mmol/L，K

3、5.4mmol/L，Na 140mmol/L，Lac 4.9mmol/L。 -轉(zhuǎn)入ICU轉(zhuǎn)入ICU診斷： 1、ARDS 2、感染性休克 3、吻合口瘺？腹腔感染？ 4、賁門癌根治術(shù)后ICU治療48小時后1、循環(huán)：去甲腎上腺素0.1-0.15ug/kg.min，MAP 75-85mmHg，CVP 13mmHg；ScvO2 70%，Lac 1.8mmol/L2、呼吸：氧合指數(shù)200mmHg，體溫38.2-38.63、血常規(guī)： WBC 13.8*109/L，N 85.43%，HB 92g/L， PLT 82*109/L4、腎臟：尿量仍小于30ml/h，腎功能BUN 22.2mmol/L，Cr 238u

4、mol/L 5、腹腔：腹腔引流液為乳糜樣淺褐色液體，腹水培養(yǎng)“聚團場球菌”，腹水常規(guī)見植物纖維及食物殘渣；吞鋇X片提示“右側(cè)胸腔、膈下、右上腹部可見造影劑”，腹脹，IAP 16mmHg -證實為吻合口瘺進一步治療方案1、抗感染：根據(jù)腹水藥敏，調(diào)整抗生素“舒普深+左氧氟沙星”3、腎臟替代治療：CRRT4、氣管切開，送檢痰培養(yǎng)胸腔引流5、“生大黃、莫沙必利”鼻飼并灌腸 術(shù)后第五天（ICU治療48小時）營養(yǎng)狀態(tài) 7.AGI患者治療指南 EF, enteral feeding， 腸內(nèi)喂養(yǎng)。 EN, enteral nutrition，腸內(nèi)營養(yǎng)。 PN, parenteral nutrition, 腸外

5、營養(yǎng)。 AGI分級和早期腸內(nèi)營養(yǎng)AGI 1級建議損傷后24-48小時內(nèi)， 盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng) AGI 2級開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) AGI 3級避免早期給予PN;需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) AGI 4級暫時不給予營養(yǎng)治療體會AGI分級腹腔高壓的處理AGI分級與營養(yǎng)支持ICU治療72小時：1、去甲腎上腺素降至0.02-0.04ug/kg.min，血壓115/75mmHg左右，CVP 10mmHg；2、心率90-98次/分，體溫38.0-38.5；3、尿量增加至50ml/h左右；4、IAP 13mmHg，腹脹較前緩解，腸鳴音仍未聞及；5、腎功能BUN 9.8mmol

6、/L，Cr 93.3umol/L，血常規(guī)： WBC 4.38*109/L，N 83.14%，HB 88g/L， Hct 26.9%，PLT 62*109/L，血生化ALB 28.9g/L，PA 57mg/L，CHE 2424u/L；6、 IAG評分2級，予5%葡萄糖（加丙氨酰谷氨酰胺）30-50ml/h鼻飼。繼續(xù)予“生大黃、莫沙必利”鼻飼ICU治療第4-5天，百普力20ml/h鼻飼，無明顯潴留、腹瀉，腹脹未增加，IAP11mmHg，停CCRT，尿量約60-80ml/h，BUN 11.8mmol/L，Cr 61.3umol/L，痰培養(yǎng)提示腦膜敗血癥黃桿菌，對舒普深、左氧氟沙星敏感，繼續(xù)PN及舒普

7、深、左氧氟沙星治療、補充人血白蛋白等治療，腹腔引流液仍呈乳糜樣引流液，量較少，約100ml/24h，腹部深壓痛，無反跳痛，腸鳴音2-3次/分弱且短促，氧合指數(shù)200mmHg左右，體溫基本恢復(fù)正常，第6天將百普力增加至50ml/h，約12小時后患者出現(xiàn)腹脹增加、腸管潴留大于200ml，腸鳴音較前下降，IAP 17mmHg，體溫、血象未上升，考慮AGI 3級，減少百普力至15-20ml/h并持續(xù)肛管排氣，暫停PN，繼續(xù)“生大黃、莫沙必利”治療。 ICU治療第9天，患者腹脹緩解，腸鳴音逐漸恢復(fù)至3-5次/分鐘，IAP 12mmHg，血常規(guī)WBC 5.49*109/L，N 75.14%，血生化ALB

8、24.9g/L，CHE 1362u/L，Cr 54.7umol/L，AGI評分2級，在常規(guī)補充人血白蛋白、補充電解質(zhì)等情況下，予重新增加PN并逐步增加百普力劑量至50ml/h，尿量約2200ml/24h，胸腔引流呈淺黃色，小于50ml/24h，第12天拔除胸胸腔引流管，氧合指數(shù)250mmHg左右，出現(xiàn)腹瀉，4-5次/d，大便常規(guī)膿細胞、紅細胞陰性，可見脂肪滴，改百普力為能全力，仍以50ml/h鼻飼，暫停“生大黃、莫沙必利”，加用“蒙脫石散劑、雙岐三聯(lián)活菌散劑”，兩日后患者腹瀉停止，ICU治療第15天增加能全力至70ml/h并暫停PN治療。ICU治療第21天，嘗試脫離呼吸機支持，血常規(guī)WBC 8

9、.51*109/L，N71.44%，血生化ALB 37g/L，PA 130mg/L，CHE 2258u/L，BUN 15.4mmol/L，Cr 86.9umol/L，體溫正常，腹腔引流液呈淡黃色液體，IAP 6mmHg，痰培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌，抗生素降階梯為頭孢西丁，次日拔除氣管套管，ICU治療第28天轉(zhuǎn)回外科，轉(zhuǎn)回外科后繼續(xù)以能全力1500ml/d腸內(nèi)營養(yǎng)支持，1個月后開始經(jīng)口進食并減少能全力劑量，后康復(fù)出院。該患者搶救成功的心得體會：AGI分級：AGI分級：AGI分級：早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指發(fā)病后24-48小時內(nèi)開始EN血液動力學(xué)相對穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥；如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩腸內(nèi)營養(yǎng)；不提倡常規(guī)進行幽門后喂養(yǎng)；如果單次殘留超過500ml，建議暫停胃內(nèi)營養(yǎng)，考慮給予幽門后喂養(yǎng)；如果誤吸危險性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)通過留置在小腸的營養(yǎng)管進行喂養(yǎng)應(yīng)激期目標熱卡：20-25千卡/KG/DAY；應(yīng)盡可能在住院的第l周內(nèi)提供大于50一60的目標熱卡值；入住ICU時無營養(yǎng)不良的患者，如果710 d后單憑腸內(nèi)營養(yǎng)不能完全滿足能量需求(100的目標熱卡值)，可考慮補充靜脈營養(yǎng)入住ICU時有營養(yǎng)不良的患者，如果無法給予腸內(nèi)營養(yǎng)，則應(yīng)盡早給予腸外