細(xì)菌性角膜炎和眼內(nèi)炎規(guī)范治療課件

1、細(xì)菌性角膜炎與眼內(nèi)炎的規(guī)范化治療 王麗婭 河南省眼科研究所 河南省立眼科醫(yī)院細(xì)菌性角膜炎與眼內(nèi)炎的規(guī)范化治療2019-4-23 10AM2019-4-23 10AM細(xì)菌性角膜炎和眼內(nèi)炎規(guī)范治療課件細(xì)菌性角膜炎和眼內(nèi)炎規(guī)范治療課件細(xì)菌性角膜炎和眼內(nèi)炎規(guī)范治療課件GHC Everett Medical CenterGHC Everett Medical Center細(xì)菌性角膜炎發(fā)病率 美國(guó)每年細(xì)菌性角膜炎患者約30,000 美國(guó)每100,000接觸鏡佩戴者中細(xì)菌 性角膜炎患者約1030人 我國(guó)尚沒(méi)有大樣本的流行病學(xué)調(diào)查細(xì)菌性角膜炎發(fā)病率 美國(guó)每年細(xì)菌性角膜炎患者約30, 手術(shù)目前仍是解決白內(nèi)障的最

2、好方法 手術(shù)目前仍是解決白內(nèi)障的最好方法角膜的防御機(jī)能 眼瞼：物理性屏障、瞬目防止細(xì)菌的駐存 淚膜：自然沖刷、免疫球蛋白、補(bǔ)體、多種酶類(lèi) 眼表菌群：平衡并阻止微生物生長(zhǎng) 結(jié)膜：上皮下黏膜相關(guān)淋巴組織、郎罕氏細(xì)胞 完整的角膜上皮：最為重要！但以下細(xì)菌可直接穿透正常的角膜上皮引起基質(zhì)化膿性病變：奈瑟菌、白喉?xiàng)U菌、志賀菌、李斯特菌 正常的神經(jīng)支配角膜的防御機(jī)能 眼瞼：物理性屏障、瞬目防止細(xì)菌的駐存細(xì)菌性角膜炎 常有外傷史、異物史，或?yàn)榻悄そ佑|鏡佩戴者； 存在高危因素：局部或全身； 發(fā)病急、癥狀和體征重； 病情進(jìn)展迅速； 實(shí)驗(yàn)室診斷可以確診； 用藥正確則治療效果明顯。細(xì)菌性角膜炎 常有外傷史、異物史，

3、或?yàn)榻悄そ佑|鏡佩戴者； 在大多數(shù)病例中，滴用抗生素眼藥水可以獲得很高的組織濃度，是首選的給藥途徑A: 細(xì)菌性角膜炎治療 在大多數(shù)病例中，滴用抗生素眼藥水可以獲得很高的組織濃度，細(xì)菌性角膜炎治療 緊迫感：要爭(zhēng)分奪秒！ 根據(jù)角膜炎常見(jiàn)感染細(xì)菌種類(lèi)選擇廣譜、強(qiáng)效抗生素。首選藥物為喹諾酮類(lèi)抗生素細(xì)菌性角膜炎的治療.doc 如果懷疑銅綠假單胞菌感染，加用氨基甙類(lèi)抗生素 ； 如果懷疑厭氧菌與需氧菌混合感染，加用頭孢唑啉。 細(xì)菌性角膜炎治療 緊迫感：要爭(zhēng)分奪秒！ 為什麼選擇強(qiáng)效抗生素？ 細(xì)菌性角膜炎病情往往兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，如銅綠假單胞菌24小時(shí)就可使全角膜溶解，穿孔。 病人有時(shí)使用過(guò)的抗生素種類(lèi)之多，令人吃

4、驚。因此，在緊急的情況下你只能選擇更好的抗菌素，除非事先做過(guò)藥敏試驗(yàn)。 有效的抗生素可及時(shí)遏制并阻斷化膿性角膜炎的病理過(guò)程，最大限度的保護(hù)視功能。 時(shí)間就是生命！時(shí)間就是視力！ 為什麼選擇強(qiáng)效抗生素？ 細(xì)菌性角細(xì)菌性角膜炎治療 高效性：要頻繁用藥，狂轟亂炸！ 方法：高濃度、高頻率； 先用沖擊劑量（第1-3小時(shí)內(nèi)加大用藥量，每515分鐘滴藥1次C：)，以后每30分鐘1小時(shí)用藥1次，在24小時(shí)內(nèi)連續(xù)用藥A:。 對(duì)于不太嚴(yán)重的角膜炎，應(yīng)該適當(dāng)?shù)販p少用藥頻率A:。 細(xì)菌性角膜炎治療 高效性：要頻繁用藥，狂轟亂炸！對(duì)淋球菌性角膜炎使用全身治療A：一般來(lái)說(shuō)，如果初始治療后48小時(shí)沒(méi)有好轉(zhuǎn)或僅僅穩(wěn)定，需要調(diào)

5、整初始治療方案A：細(xì)菌性角膜炎治療對(duì)淋球菌性角膜炎使用全身治療A：細(xì)菌性角膜炎治療細(xì)菌性角膜炎治療激素問(wèn)題對(duì)于正在滴用糖皮質(zhì)激素眼藥水的患者，如果懷疑有細(xì)菌性角膜炎時(shí)，應(yīng)當(dāng)減少或停用糖皮質(zhì)激素治療，直到感染控制A：當(dāng)角膜浸潤(rùn)累及視軸時(shí)，可以在抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)至少23天后加滴糖皮質(zhì)激素眼藥水A：繼續(xù)滴用大劑量抗生素眼藥水，并逐漸減量A：。 應(yīng)當(dāng)在開(kāi)始糖皮質(zhì)激素治療后12天內(nèi)檢查患者A：。 細(xì)菌性角膜炎治療激素問(wèn)題對(duì)于正在滴用糖皮質(zhì)激素眼藥水的患者細(xì)菌性角膜炎治療嚴(yán)重病例，例如感染已擴(kuò)散到鄰近組織（如鞏膜），或者角膜即將穿孔或已有穿孔時(shí)，應(yīng)考慮全身抗生素治療A:角膜表面極度變薄，即將穿孔或已經(jīng)

6、穿孔累及眼球完整性時(shí)，或病情進(jìn)展、對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)、眼內(nèi)炎時(shí)，需要手術(shù)治療（板層或穿透角膜移植術(shù)）A:細(xì)菌性角膜炎治療嚴(yán)重病例，例如感染已擴(kuò)散到鄰近組織（如鞏膜）細(xì)菌性角膜炎治療 科學(xué)性： 要根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥； 要了解藥物的毒副作用； 要根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整用藥。 殺菌與修復(fù) 細(xì)菌性角膜炎治療 科學(xué)性：可導(dǎo)致角膜病變的藥物 局部藥物:受體阻滯劑、抗青光眼藥、抗病毒 藥、抗真菌藥、非甾體消炎藥、抗組胺藥等全身藥物: 抗痙攣藥、利尿劑、部分精神藥等可導(dǎo)致角膜病變的藥物 局部藥物:受體阻滯劑、抗青光眼藥、抗Xie Baoping 女 62歲 09年5月26日以“右眼紅伴視力下降，反

7、復(fù)發(fā)作6年余，復(fù)發(fā)2個(gè)月”前來(lái)就診。R FC/5cm，外院曾給予抗病毒、抗真菌藥物治療，效差；角膜刮片（-），Confocal未查見(jiàn)菌絲和包囊。ODODXie Baoping 女 62歲 09年5月26日以“右眼停藥3天ODOD停藥3天ODOD停藥并點(diǎn)用人工淚液半月（5月26日-6月11日）前房積膿吸收ODOD停藥并點(diǎn)用人工淚液半月（5月26日-6月11日）前房積膿吸收Li Shuangjian 男 47歲2019年9月29日 視力0.52019年10月11日 視力0.82019年11月8日 視力0.8Li Shuangjian 男 47歲2019年9月2Li Jie 女 35歲 教師 201

8、9年12月30日使用多種抗生素治療無(wú)效，浸潤(rùn)不斷擴(kuò)大Li Jie 女 35歲 教師 加替沙星兔眼單劑量局部給藥后藥物在房水中的經(jīng)時(shí)過(guò)程加替沙星兔眼單劑量局部給藥后藥物在房水中的經(jīng)時(shí)過(guò)程加替沙星兔眼單劑量局部給藥后藥物在角膜中的經(jīng)時(shí)過(guò)程加替沙星兔眼單劑量局部給藥后藥物在角膜中的經(jīng)時(shí)過(guò)程GTX-ED和GTX-Gel單次給藥后兔眼藥動(dòng)學(xué)參數(shù) 藥物 組織 AUC0-360 (g/g or ml) min) GTX-ED 角膜 869.7 房水 155.5 GTX-Gel 角膜 4154.9 房水 847.8GTX-ED和GTX-Gel單次給藥后兔眼藥動(dòng)學(xué)參數(shù) Li Jie 女 35歲 教師 2019年

9、12月30號(hào) 2019年3月8號(hào)Li Jie 女 35歲 教師 2019年12月30內(nèi)眼手術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎 眼內(nèi)感染是內(nèi)眼手術(shù)必須面對(duì)的最大危險(xiǎn)！內(nèi)眼手術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎 內(nèi)眼術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎 術(shù)后數(shù)小時(shí)發(fā)生眼痛，持續(xù)性加重； 持續(xù)加重的眼痛、眼紅、睫狀充血、角膜水腫、前房滲出或積膿（無(wú)菌性積膿：無(wú)痛、無(wú)明顯充血、角膜水腫不明顯） 當(dāng)診斷不明確的情況下，首先應(yīng)考慮感染！ 在確診時(shí)必須鑒定致病菌，并行藥物敏感性試驗(yàn)。 最理想的采集標(biāo)本應(yīng)包括淚液、前房水(0.10.2 m1)及玻璃體液(0.10.2 m1)，其中玻璃體液的細(xì)菌檢出率最高。內(nèi)眼術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎 術(shù)后數(shù)小時(shí)發(fā)生眼痛，持續(xù)性加重白內(nèi)障術(shù)后

10、眼內(nèi)炎的治療(第1階段)專(zhuān)家共識(shí)(2019年)前房中細(xì)胞（+） 前 房 積 膿（） 纖 維（） 玻璃體混濁（）必要時(shí)行前房抗生素灌洗和（或）輔助療法灌洗前采集前房水，行致病菌鑒定+藥敏試驗(yàn)密切觀(guān)察改善不變惡化普通治療次日觀(guān)察第2 階段治療密切觀(guān)察：每4-6小時(shí)觀(guān)察病情1次；對(duì)于病情進(jìn)展迅速者，可每2小時(shí)觀(guān)察1次輔助療法：結(jié)膜下注射、滴眼、靜脈滴注、口服白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的治療(第1階段)專(zhuān)家共識(shí)(2019年)前房白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的治療(第2階段)專(zhuān)家共識(shí)(2019年)前房中細(xì)胞（+） 前 房 積 膿（+） 纖 維（ + ） 玻璃體混濁（）采集前房水和（或）玻璃體液，行致病菌鑒定+藥敏試驗(yàn) 前房抗

11、生素灌洗+玻璃體內(nèi)注射+輔助療法密切觀(guān)察改善不變惡化次日觀(guān)察不變第3 階段治療改善密切觀(guān)察惡化白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的治療(第2階段)專(zhuān)家共識(shí)(2019年)前房白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的治療(第3階段)專(zhuān)家共識(shí)(2019年)前房中細(xì)胞（+） 前 房 積 膿（+） 纖 維（+） 玻璃體混濁（+）玻璃體手術(shù)+ 玻璃體內(nèi)注射+輔助療法次日觀(guān)察白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的治療(第3階段)專(zhuān)家共識(shí)(2019年)玻璃臨床注意事項(xiàng)對(duì)擬診感染性眼內(nèi)炎者，應(yīng)入院行嚴(yán)密觀(guān)察。在治療各階段，除裂隙燈觀(guān)察外，需結(jié)合B超 判斷病情。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，適時(shí)調(diào)整用藥。確診為眼內(nèi)炎后，基層醫(yī)院眼科醫(yī)師可在進(jìn)行必要的處理后，將患者及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家共識(shí)(2019年)臨床注意事項(xiàng)對(duì)擬診感染性眼內(nèi)炎者，應(yīng)入院行嚴(yán)密觀(guān)察。專(zhuān)家共目前治療眼內(nèi)炎最適合的玻璃體注射用藥方案 (1)10g/L萬(wàn)古霉素0.1ml + 20(或22.5)g/L頭孢他啶0.1ml； (2)10g/L萬(wàn)古霉素0.1ml + 4g/L 阿米卡星0.1ml 將上述配制方法的溶解稀釋液吸入1ml注射器中，0.1ml玻璃體內(nèi)注射。目前治療眼內(nèi)炎最適合的玻璃體注射用藥方案規(guī)范化診療勢(shì)在必行人的自由化程度加大人的活動(dòng)范圍增大具備一定的科普知識(shí)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療期望值高對(duì)醫(yī)生不夠相信媒體關(guān)注程度高規(guī)范化診療勢(shì)在必行人的自由化程度