2011國(guó)際糖尿病足工作組有關(guān)糖尿病足指南

1、2011 國(guó)際糖尿病足工作組有關(guān)糖尿病足與周圍動(dòng)脈病變特別指南李翔譯，許樟榮校 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病足學(xué)組 2011-6-19 點(diǎn)擊：27（2011 年 5 月 14 日發(fā)布）概述本指南制定依據(jù)是國(guó)際糖尿病足工作組（IWGDF）完成的兩篇與此指南配套的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)“糖尿病足合并 周圍動(dòng)脈疾病患者血管重建有效性的系統(tǒng)綜述”和“糖尿病足潰瘍患者周圍動(dòng)脈疾病的診斷和治療進(jìn)展報(bào) 告”篩查和診斷周圍動(dòng)脈疾?。≒AD）是重要的預(yù)測(cè)糖尿病患者足潰瘍結(jié)局的因素。由于50%的糖尿病足潰瘍患者存在 PAD，因此接診糖尿病足潰瘍患者的臨床醫(yī)生應(yīng)評(píng)估下肢的血管狀態(tài)，尤其是尋找缺血的體征。大截肢前通 常應(yīng)考慮血管重

2、建并首先應(yīng)該與多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)一起討論。應(yīng)在所有糖尿病足潰瘍的患者中排除PAD。對(duì)所有患者應(yīng)進(jìn)行以下檢查：lPAD 癥狀的病史回顧l觸診足部動(dòng)脈搏動(dòng)（包括脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈）為明確PAD，必須進(jìn)行以下檢查：l便攜式多普勒評(píng)估雙足動(dòng)脈血流信號(hào)（足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈）l測(cè)定踝肱指數(shù)（ABI）l如果 ABI 診斷存在不確定因素，測(cè)定趾肱動(dòng)脈指數(shù)有特別診斷價(jià)值。出現(xiàn)以下情況時(shí)可能存在PAD：l患者有間歇性跛行或靜息痛雙足動(dòng)脈不能觸及l(fā)單足或雙足動(dòng)脈測(cè)定正常的多普勒?qǐng)D像特征缺失或呈現(xiàn)單峰lABI0.9l溫暖環(huán)境下足肱指數(shù) 0.7 ，強(qiáng)烈提示 PAD 。這些診斷方法對(duì)于糖尿病患者均有一定的局限性l對(duì)于沒(méi)有缺血癥

3、狀的患者，可觸及的足部脈搏或血流灌注提示患者僅有輕度 PAD ，專家建議在創(chuàng)面治療 6 周后評(píng)估療效。l如果創(chuàng)面愈合較差，應(yīng)重新評(píng)估周圍血液灌注。多普勒超聲檢查或下肢血管動(dòng)脈造影應(yīng)該被首先考慮。評(píng)估嚴(yán)重性一旦確定PAD的診斷，應(yīng)評(píng)估周圍血液灌注不足的嚴(yán)重程度。l ABI0.6的預(yù)測(cè)價(jià)值較低，對(duì)于這些患者應(yīng)測(cè)定足趾壓力和/或經(jīng)皮氧分壓（tcpO ）。2l無(wú)論采用各種方法，根據(jù)灌注實(shí)驗(yàn)預(yù)測(cè)創(chuàng)面愈合均為拋物線。如果足趾壓力55mmHg且tcpO50mmHg，糖尿病足潰瘍通常可以愈合。如果足趾壓力30mmHg且tcpO 30mmHg，愈合十分困難。22治療如果明確PAD影響創(chuàng)面愈合，必須考慮血管重建（

4、血管腔內(nèi)治療或旁路手術(shù)）。除非有以下情況：嚴(yán)重衰弱的患者或患者預(yù)期壽命短（60%。l應(yīng)評(píng)估整個(gè)下肢動(dòng)脈循環(huán)，尤其詳細(xì)評(píng)估膝下和足部動(dòng)脈。l可以采用以下技術(shù)：彩色多普勒超聲、多源多排CT血管造影（MD-CTA）、造影增強(qiáng)磁共振血管造影（CE-MRA）或動(dòng)脈內(nèi)素質(zhì)剪影血管造影（DSA）。l血管造影的目的是恢復(fù)至少單足動(dòng)脈的直接血流，尤其是供應(yīng)創(chuàng)面解剖學(xué)區(qū)域的動(dòng)脈。沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較在合并PAD的糖尿病足潰瘍患者中進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)重建手術(shù)和血管腔內(nèi)手術(shù)的治療效果?？傮w上講，兩種技術(shù)的主要結(jié)果相似。開(kāi)放和血管腔內(nèi)手術(shù)的治療結(jié)果很大程度依賴于PAD的形態(tài)學(xué)分布和手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)水平及其所有的設(shè)施條件。應(yīng)由包

5、括不同領(lǐng)域血管專家在內(nèi)的多學(xué)科 會(huì)診決定采用哪一種方法。l大多數(shù)病例中這些措施的圍手術(shù)期死亡率5%，約在10%的患者中觀察到主要的全身并發(fā)癥。l終末期腎病患者的死亡率和截肢率更高。然而，即使在這些患者中仍然可以獲得較好的結(jié)果，大多數(shù)研究報(bào)告 1年保肢率約70% 。l對(duì)于感染缺血的糖尿病足潰瘍“時(shí)間就是組織”。合并足感染的PAD患者大截肢的風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)給予急診治療，最好在 24小時(shí)內(nèi)。lPAD 的治療應(yīng)作為全身治療的一部分，包括治療感染、經(jīng)常清創(chuàng)、足部減壓、控制血糖和治療合并癥。l合并PAD的糖尿病足潰瘍患者心血管并發(fā)癥和死亡率明顯增加。這些患者5年總死亡率約50%。所有患者均應(yīng)接受嚴(yán)格的心血管

6、危險(xiǎn)干預(yù)包括戒煙、治療高血壓和口服他汀類、小劑量阿司匹林或氯吡格 雷。（李翔譯，許樟榮校）2011 年國(guó)際糖尿病足工作組有關(guān)糖尿病足感染治療的特別指南李翔譯，許樟榮校 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病足學(xué)組 2011-6-19 點(diǎn)擊：25（2011年5月14日發(fā)布）本指南制定依據(jù)是由該指南工作委員會(huì)完成的兩篇相伴的文章：“糖尿病足感染處理的專家意見(jiàn)”和“糖尿病足感染干預(yù)措施有效性的系統(tǒng)綜述”。根據(jù)已公開(kāi)發(fā)表的證據(jù)得出的建議以宋體形式，根據(jù)專家 意見(jiàn)的建議以斜體字形式。診斷l(xiāng)應(yīng)對(duì)每名糖尿病足患者進(jìn)行有無(wú)感染的評(píng)價(jià)。l糖尿病足感染的診斷應(yīng)根據(jù)炎癥的臨床表現(xiàn)，而不是僅僅依靠培養(yǎng)的結(jié)果。l創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)有助

7、于大多數(shù)感染但，在僅有蜂窩織炎的情況下難以獲得并對(duì)于臨床無(wú)感染的創(chuàng)面則沒(méi)有必要進(jìn)行。l雖然通過(guò)表淺拭子獲得的培養(yǎng)通常可以獲得生長(zhǎng)的細(xì)菌，但深部組織標(biāo)本最可能獲得真正的致病細(xì)菌從而有助于選擇最適合的抗生素。l應(yīng)在去除胼胝和壞死組織后，根據(jù)創(chuàng)面的范圍和深度以及全身情況評(píng)價(jià)感染的嚴(yán)重程度。l所有嚴(yán)重感染患者均需要住院治療，而大多數(shù)輕度或中度感染可以門診治療不。配合或不能堅(jiān)持所需治療的患者，以及需要特定外科處理或診斷措施的患者也可能需要住院治療。l共識(shí)診斷骨髓炎的標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)無(wú)菌措施獲得的骨標(biāo)本組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)炎癥且培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)微生其物它。有助于骨髓炎的檢查是探針探及骨、血沉、連續(xù)片檢查以及特定情況下MRI。

8、核素掃描和CT檢查的診斷 價(jià)值相對(duì)較小。外科措施l應(yīng)對(duì)所有全身狀況差的患者進(jìn)行壞死性筋膜炎壞、疽或深部膿腫的評(píng)估，這些通常需要緊急外科干預(yù)。l對(duì)中度或嚴(yán)重感染的患者進(jìn)行早期外科干預(yù)可以降低下肢截肢的風(fēng)險(xiǎn)。l應(yīng)由技術(shù)上能勝任的醫(yī)生實(shí)施外科手術(shù)，包括去除壞死組織。軟組織壞死、足失去功能時(shí)也可能需要外科手術(shù)。其他需要手術(shù)的情況如骨受累的程度可能威脅生命；缺血的肢體進(jìn)行血管重建；患者不希望 長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素。l 某些糖尿病足骨髓炎病例可以通過(guò)抗生素有效治療而不需要手術(shù)去除感染的骨，但還沒(méi)有明確的標(biāo) 準(zhǔn)來(lái)如何選擇這些患者?？股胤桨竘 臨床無(wú)感染的皮膚創(chuàng)面不需要抗生素治療。l對(duì)于臨床感染的創(chuàng)面，盡量選擇

9、窄譜的針對(duì)最可能病原微生物的抗生。素l因?yàn)楸頊\拭子培養(yǎng)的結(jié)果經(jīng)常產(chǎn)生污染，因此深部組織標(biāo)本有助于選擇最合適的抗生素。l對(duì)于骨髓炎的患者，抗生素治療應(yīng)根據(jù)骨培養(yǎng)的結(jié)果，而不是創(chuàng)面拭子培養(yǎng)的結(jié)果，這樣才能使治療效果更好。l現(xiàn)有資料不支持任何一種特別抗生素治療方案：抗生素的種類或特定的藥物、特定的治療途徑或治療療程。l初始的抗生素治療通常是經(jīng)驗(yàn)性的，因此治療方案應(yīng)包括針對(duì)金黃色葡萄球菌和需氧鏈球菌。當(dāng)患者存在感染耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌RSA）的可能或當(dāng)?shù)剡@類感染率較高時(shí)治療方案還應(yīng)針對(duì)MRSA。嚴(yán)重感染或當(dāng)?shù)馗锾m氏陰性菌感染率較高時(shí)采用針對(duì)革蘭氏陰性菌的藥物也是恰當(dāng)?shù)?。l當(dāng)有培養(yǎng)和藥敏結(jié)果時(shí)，可

10、以更換為針對(duì)所分離的病原微生物的更特異的治療方案但，同時(shí)要考慮對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療的反應(yīng)性。l嚴(yán)重感染需要胃腸外給藥治療（至少在前幾天），但輕度和大多數(shù)中度感染可以采用口服生物活性較高抗生素治療。不能耐受口服藥物或?qū)ΜF(xiàn)有口服藥物耐藥的患者也需要胃腸外給藥。l輕度和中度感染，1-2周治療通常有效。更嚴(yán)重的軟組織感染可能需要長(zhǎng)達(dá)4周的治療。當(dāng)感染的癥狀和體征緩解后，即使創(chuàng)面尚未愈合，也可以停用抗生素。l對(duì)于治療骨髓炎，現(xiàn)有資料不支持任何一種特定途徑給藥或療程更好。手術(shù)后可以根據(jù)剩余軟組織骨感染或死骨的情況決定治療療程。l幾乎沒(méi)有資料對(duì)不同抗生素方案的成本效益做出定論。輔助治療l有限的證據(jù)支持使用局部抗生素

11、治療感染創(chuàng)面。l針對(duì)不同糖尿病足感染的粒細(xì)胞集落刺激因子研究結(jié)果不盡一致。l沒(méi)有證據(jù)支持使用其他輔助措施治療糖尿病足感染。（李翔譯，許樟榮校）2011 年國(guó)際糖尿病足工作組有關(guān)糖尿病足潰瘍處理特別指南李翔譯；許樟榮校 中華醫(yī)學(xué)糖尿病學(xué)分會(huì) 2011-6-19 點(diǎn)擊：262011 年 5 月 14 日發(fā)布糖尿病足潰瘍處理的原則慢性糖尿病足潰瘍處理的原則是(a)抗感染( b )適時(shí)和盡可能情況下血管重建( c )減壓以減少潰瘍部位的創(chuàng)傷( d )處理創(chuàng)面及創(chuàng)面床以促進(jìn)愈合。創(chuàng)面處理最重要的原則即最簡(jiǎn)單的原則：經(jīng)常檢查創(chuàng)面、保持創(chuàng)面清潔、去除表面壞死組織和保護(hù)再生組 織。國(guó)際糖尿病足工作組(IWGD

12、F)對(duì)促進(jìn)糖尿病足慢性潰瘍愈合的干預(yù)措施其有效性的證據(jù)進(jìn)行了兩篇系統(tǒng)綜 述。第一篇綜述回顧了截止 2006年公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，第二篇回顧了 2006 年-2010年的文獻(xiàn)。每篇綜述都 查找了公開(kāi)發(fā)表的評(píng)價(jià)干預(yù)措施和對(duì)照措施反應(yīng)的對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列研究。以下的指南正是基于從中獲得的 證據(jù)。糖尿病足潰瘍的創(chuàng)面處理可以采用一系列簡(jiǎn)單的干預(yù)措施：l經(jīng)常應(yīng)對(duì)創(chuàng)面采用水或生理鹽水進(jìn)行清潔。l應(yīng)控制滲出以保持創(chuàng)面濕潤(rùn)的環(huán)境，通常采用無(wú)菌的保護(hù)性輔料就足夠。l用手術(shù)刀經(jīng)常進(jìn)行清創(chuàng)。結(jié)論l根據(jù)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，得出以下結(jié)論：l既往的證據(jù)支持使用水凝膠，但沒(méi)有更新的證據(jù)支持其有效性。局部負(fù)壓治療可能加速術(shù)后創(chuàng)面的愈合，但其有效性和成本效益還有待進(jìn)一步明確。l 新的研究進(jìn)一步證實(shí)使用全身高壓氧治療可能促使創(chuàng)面愈并改善長(zhǎng)期結(jié)果，但還需要進(jìn)一步的雙盲 研究證實(shí)其成本效益并