抗感染藥物的臨床合理運(yùn)用及案例分析課件

1、抗感染藥物的臨床合理運(yùn)用及案例分析 九江學(xué)院附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)室 李麗 2011年6月28日三級(jí)醫(yī)院購(gòu)進(jìn)抗菌藥物品種不得超過50種，二級(jí)醫(yī)院購(gòu)進(jìn)抗菌藥物品種不得超過35種三代及四代頭孢菌素(含復(fù)方制劑)類抗菌藥物口服劑型不得超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不得超過8個(gè)品規(guī)碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個(gè)品規(guī)氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個(gè)品規(guī)深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個(gè)品規(guī)“史上最嚴(yán)格的抗菌藥物管理政策”衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法征求意見稿減少總體用量較大抗菌藥物的品種重要的是從這項(xiàng)活動(dòng)中學(xué)到什么？Penicillin 1941Methicillin 1959vancomy

2、cin 1958linezolid 2000PCase producing SA 1944MRSA 1961VRE 1986Palumbi, S. R.,Science,293:1786-90,2001.VRSA 2002嚴(yán)峻的形勢(shì)20987株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（Mohnarin）報(bào)告。2007年8月全國(guó)與我院大腸埃希菌耐藥率比較實(shí)際的工作抗菌藥物應(yīng)用指針?？梢圆挥每咕貑幔渴裁磿r(shí)候才考慮使用抗生素（I類切口）經(jīng)驗(yàn)抗生素

3、的合理選擇臨床治療效果不佳時(shí)，如何調(diào)整抗生素（耐藥菌的出現(xiàn)，藥敏試驗(yàn)的重要性）關(guān)注抗生素治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)病例二患者女性，32歲，因畏寒、發(fā)熱5天，伴咳嗽轉(zhuǎn)我院治療。外院體溫最高達(dá)41.5，有受涼病史。查體：T 39.2，咽充血明顯，雙扁桃體II度腫大，見膿性分泌物，頸部淺表淋巴結(jié)腫大。兩肺呼吸音清。在外院使用過美洛西林、阿奇霉素，無效轉(zhuǎn)我院呼吸科門診。微生物室取咽拭子住院經(jīng)驗(yàn)抗菌治療（哌拉西林舒巴坦5.0g ivgtt Bid、左氧氟沙星0.5g ivgtt qd），第2天體溫降至37.0 ,7天后治愈出院。第2天細(xì)菌培養(yǎng)付流感嗜血桿菌（菌落較多）第3天藥敏示產(chǎn)內(nèi)酰胺酶株，對(duì)左氧氟沙星敏感

4、，氨曲南、哌拉西林、羥氨芐/棒酸、頭孢西丁、頭孢噻肟耐藥。我們（想）用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒有做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào)最重要的是加強(qiáng)微生物室與臨床醫(yī)師的溝通為了證明哪種抗菌藥起作用，補(bǔ)充藥敏試驗(yàn) 哌拉西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、米諾環(huán)素敏感，阿奇霉素耐藥體會(huì)工作必須按規(guī)范做（盡早藥敏試驗(yàn)）診斷基本明確，治療效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮耐藥菌感染（經(jīng)驗(yàn)治療)細(xì)菌耐藥必須關(guān)注，通常情況下對(duì)大多數(shù)藥物敏感的付流感嗜血桿菌都存在嚴(yán)重耐藥。病例四患者，男性，57歲，住院時(shí)間2009.12.112010.2.5因“外傷致左膝疼痛、腫脹、畸形，左下肢紫紺、發(fā)涼7 h” 入骨科。查體：體溫37

5、.0 脈搏70次/分 呼吸20次/分 血壓150/100mmHg。左關(guān)節(jié)以下紫紺、發(fā)涼，左小腿至左足皮膚感覺消失，屈伸趾和屈伸踝活動(dòng)喪失，左足背動(dòng)脈及左足脛后動(dòng)脈搏動(dòng)均消失。診斷：1、左脛骨平臺(tái)骨折并左膝關(guān)節(jié)脫位，左腓骨骨折 2、左腘動(dòng)脈損傷并左小腿筋膜間隔綜合癥 3、左脛骨髁間骨折 。治療經(jīng)過第一次手術(shù)“筋膜間隔切開減壓，脫位復(fù)位內(nèi)固定，神經(jīng)血管探查術(shù)”第二次手術(shù)“清創(chuàng)+外固定術(shù)” 第三次手術(shù)“清創(chuàng)+植皮術(shù)” 病例特點(diǎn)外傷致局部血管神經(jīng)損傷、免疫功能低下，接受侵入操作及使用了醫(yī)療材料。這些都是多重耐藥菌感染的誘發(fā)因素多重耐藥菌株的出現(xiàn)。鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌棒狀桿菌屎腸球菌。藥敏結(jié)果給

6、復(fù)雜曲折的抗感染治療提供的重要的依據(jù)，尤其對(duì)易感人群的多重耐藥菌感染，經(jīng)驗(yàn)用藥往往無效。治療體會(huì)標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏是合理選用抗菌藥的指南。 此病例前后做了11次分泌物培養(yǎng)，1次血培養(yǎng)結(jié)合標(biāo)本涂片檢查，在第一時(shí)間內(nèi)判定細(xì)菌類別。藥物的選擇、劑量及療程的掌握有利于殺滅敏感菌和防止耐藥菌。抗菌藥物療程因感染不同而異,一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 7296 h。此病例嚴(yán)格按療程用藥，把培養(yǎng)陰性做為停藥的金標(biāo)準(zhǔn)是其成功的方面。嚴(yán)格加強(qiáng)消毒隔離措施，避免外源性感染。提高機(jī)體的免疫力，這是抵抗所有細(xì)菌感染的最根本的措施。最重要的是感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要 病例五患者男性，81歲，住院

7、時(shí)間2010.10.132010.12.8因“反復(fù)發(fā)熱40余天”于入胸外科。前期在我院呼吸內(nèi)科住院治療，診斷為右側(cè)結(jié)核性胸膜炎?；颊咂鸩∫詠?，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便無異常，較前稍瘦。入院體檢：體溫37.0 脈搏90次/分 呼吸20次/分 血壓 153/106mmHg，雙肺叩診呈清音，呼吸音粗 輔助檢查：2010-10-09我院CT檢查提示“右側(cè)結(jié)核性膿胸”。 入院診斷：右側(cè)結(jié)核性膿胸10.18 手術(shù)治療10.21 （送檢材料：右胸腔干酪樣物、胸膜）病理報(bào)告：可符合結(jié)核性胸膜炎繼發(fā)真菌感染什么真菌？用什么藥？結(jié)核和真菌同時(shí)治療嗎？哪來的真菌？原發(fā)于胸膜腔？還是繼發(fā)于肺部感染？全院會(huì)診診斷的

8、確定：結(jié)核性胸膜炎合并真菌感染、細(xì)菌感染?？拐婢幬铮悍⒖颠?抗結(jié)核藥物及抗細(xì)菌治療原因：免疫力下降（類風(fēng)濕，結(jié)核?。?抗菌藥、激素的使用（強(qiáng)的松片）。留痰做細(xì)菌培養(yǎng)藥敏。10-27 15：00使用進(jìn)口伏立康唑10-28后體溫正常，精神尚可。（假象？在10月26日19:30體溫38.0， 當(dāng)時(shí)使用地米10mg，復(fù)方氨基比林2ml）10-29考慮經(jīng)濟(jì)的原因，下午改用國(guó)產(chǎn)的伏立康唑。家屬訴在輸液過程中經(jīng)常出現(xiàn)滴數(shù)非常慢，3pm用藥，7pm才用完，且發(fā)現(xiàn)輸液完后瓶 內(nèi)有較多結(jié)晶。2pm體溫37.4，6pm體溫升至38.0，伴畏寒。產(chǎn)品的質(zhì)量？制劑因素的影響（不良反應(yīng)）？藥物沒有真正發(fā)揮作用？當(dāng)晚

9、再次加用進(jìn)口的伏立康唑，肌注復(fù)方氨基比妥。再次仔細(xì)閱讀說明書，詢問護(hù)士，在給藥伏立康唑時(shí)是否注意到說明書中的給藥注意事項(xiàng)（本品禁止和其它靜脈藥物在同一輸液通路中同時(shí)滴注。）說明書指出利福平的使用顯著影響伏立康唑的血藥濃度，利福平（CYP450誘導(dǎo)劑）：與利福平（每日一次，每次600mg）合用，伏立康唑的Cmax（血藥峰濃度）和AUC（給藥間期的藥時(shí)曲線下面積）分別降低93和96。因此禁止本品與利福平合用 2010-11-1 體溫37.4，仍有咳嗽，咳痰，為膿痰，量無明顯改變。藥敏結(jié)果回報(bào)：產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯，敏感藥物哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南，溶血葡萄球菌 敏感藥物萬古霉素、米諾

10、環(huán)素。（評(píng)語：該標(biāo)本同時(shí)生長(zhǎng)肺炎克雷伯30%，葡萄球菌50%，白色念珠菌20%，涂片G-球菌+，G+球菌+，G-桿菌+，孢子少量）下一步怎么辦？ 針對(duì)痰藥敏試驗(yàn)用藥嗎？2010-11-2鑒于體溫在下降，37.2 ，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，精神明顯好轉(zhuǎn)，抗感染用藥暫不調(diào)整。密切觀察患者體溫、病情 。11-8 影像科分析CT 片，證實(shí)了肺部存在真菌的可能，10月13日的CT片見暈輪征，空洞病灶，符合曲霉菌感染的特點(diǎn)。診斷上胸膜的真菌感染考慮是繼發(fā)于肺部的真菌感染?；颊呙庖吡ο陆?，期間出現(xiàn)2次體溫波動(dòng)，仔細(xì)詢問病史，診斷上呼吸道感染，治療后體溫很快恢復(fù)正常。堅(jiān)定了抗真菌是有效的。（治療的信心） 體會(huì)綜合實(shí)力的

11、體現(xiàn)寶貴的手術(shù)標(biāo)本，尤其是其病理和細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果病情的密切觀察與分析正確看待痰培養(yǎng)，臨床治療的效果是評(píng)定藥物療效的最有力的依據(jù)注意藥物的相互作用（伏立康唑與利福平）病例六患者男性，75歲，住院時(shí)間2010.12.62010.2.28食管癌術(shù)后，痰黃、多，2010.12.23 痰培養(yǎng)嗜麥芽窄食單胞菌，左氧敏感，舒普深中介。2011.1.10 痰涂片見真菌菌絲，培養(yǎng)示光滑假絲酵母菌+，嗜麥芽窄食單胞菌+，（但微生物的真菌鑒定中似乎可看出還有另一種的真菌混合感染，鑒定皿中呈現(xiàn)藍(lán)、綠兩種顏色）2011.1.13 伊曲康唑0.2gbid抗混合真菌感染。（摸索1.13-1.16 0.2gBid；1

12、.16-1.21、 1.23- 1.31 0.1g Bid 痰似乎有所減少，但體溫始終反復(fù)不正常）。 2011-1-23 痰真菌涂片未見菌絲及孢子。但癥狀反復(fù)，體溫有時(shí)升高。在1次夜間高熱時(shí)醫(yī)師及時(shí)送血培養(yǎng)。2011-1-28 患者昨日血培養(yǎng)示白假絲酵母菌，兩性霉素及氟胞嘧啶敏感。痰培養(yǎng)示嗜麥芽窄食單胞菌，只有左氧、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉中介，余都耐藥。這兩天患者體溫正常，由于購(gòu)藥尚未到，抗真菌治療暫不變。 2011-1-30患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，開始用兩性霉素。 藥物的特殊性（小劑量開始，不良反應(yīng)大，注意事項(xiàng)多）第一天兩性霉素B 5mg靜滴后高熱、寒顫（先用非那根，地米后用）第23天出現(xiàn)腎功能損害（尿素氮 18.82，肌酐 188），停藥。此患者累計(jì)計(jì)量525mg（成人白色念珠菌療程總量1.0g，療程13個(gè)月，也可長(zhǎng)至6個(gè)月，視病情及疾病種類而定。）7天后，經(jīng)補(bǔ)充電解質(zhì)等治療后