抗感染藥物的臨床合理運用及案例分析課件

1、抗感染藥物的臨床合理運用及案例分析 九江學院附屬醫(yī)院臨床藥學室 李麗 2011年6月28日三級醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過50種，二級醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過35種三代及四代頭孢菌素(含復方制劑)類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8個品規(guī)碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規(guī)氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī)“史上最嚴格的抗菌藥物管理政策”衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用管理辦法征求意見稿減少總體用量較大抗菌藥物的品種重要的是從這項活動中學到什么？Penicillin 1941Methicillin 1959vancomy

2、cin 1958linezolid 2000PCase producing SA 1944MRSA 1961VRE 1986Palumbi, S. R.,Science,293:1786-90,2001.VRSA 2002嚴峻的形勢20987株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉2006-2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）報告。2007年8月全國與我院大腸埃希菌耐藥率比較實際的工作抗菌藥物應用指針。可以不用抗菌素嗎？什么時候才考慮使用抗生素（I類切口）經驗抗生素

3、的合理選擇臨床治療效果不佳時，如何調整抗生素（耐藥菌的出現，藥敏試驗的重要性）關注抗生素治療中出現的不良反應病例二患者女性，32歲，因畏寒、發(fā)熱5天，伴咳嗽轉我院治療。外院體溫最高達41.5，有受涼病史。查體：T 39.2，咽充血明顯，雙扁桃體II度腫大，見膿性分泌物，頸部淺表淋巴結腫大。兩肺呼吸音清。在外院使用過美洛西林、阿奇霉素，無效轉我院呼吸科門診。微生物室取咽拭子住院經驗抗菌治療（哌拉西林舒巴坦5.0g ivgtt Bid、左氧氟沙星0.5g ivgtt qd），第2天體溫降至37.0 ,7天后治愈出院。第2天細菌培養(yǎng)付流感嗜血桿菌（菌落較多）第3天藥敏示產內酰胺酶株，對左氧氟沙星敏感

4、，氨曲南、哌拉西林、羥氨芐/棒酸、頭孢西丁、頭孢噻肟耐藥。我們（想）用的藥物在藥敏試驗中沒有做？可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預報最重要的是加強微生物室與臨床醫(yī)師的溝通為了證明哪種抗菌藥起作用，補充藥敏試驗 哌拉西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、米諾環(huán)素敏感，阿奇霉素耐藥體會工作必須按規(guī)范做（盡早藥敏試驗）診斷基本明確，治療效果不佳時，應考慮耐藥菌感染（經驗治療)細菌耐藥必須關注，通常情況下對大多數藥物敏感的付流感嗜血桿菌都存在嚴重耐藥。病例四患者，男性，57歲，住院時間2009.12.112010.2.5因“外傷致左膝疼痛、腫脹、畸形，左下肢紫紺、發(fā)涼7 h” 入骨科。查體：體溫37

5、.0 脈搏70次/分 呼吸20次/分 血壓150/100mmHg。左關節(jié)以下紫紺、發(fā)涼，左小腿至左足皮膚感覺消失，屈伸趾和屈伸踝活動喪失，左足背動脈及左足脛后動脈搏動均消失。診斷：1、左脛骨平臺骨折并左膝關節(jié)脫位，左腓骨骨折 2、左腘動脈損傷并左小腿筋膜間隔綜合癥 3、左脛骨髁間骨折 。治療經過第一次手術“筋膜間隔切開減壓，脫位復位內固定，神經血管探查術”第二次手術“清創(chuàng)+外固定術” 第三次手術“清創(chuàng)+植皮術” 病例特點外傷致局部血管神經損傷、免疫功能低下，接受侵入操作及使用了醫(yī)療材料。這些都是多重耐藥菌感染的誘發(fā)因素多重耐藥菌株的出現。鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌棒狀桿菌屎腸球菌。藥敏結果給

6、復雜曲折的抗感染治療提供的重要的依據，尤其對易感人群的多重耐藥菌感染，經驗用藥往往無效。治療體會標本的培養(yǎng)和藥敏是合理選用抗菌藥的指南。 此病例前后做了11次分泌物培養(yǎng)，1次血培養(yǎng)結合標本涂片檢查，在第一時間內判定細菌類別。藥物的選擇、劑量及療程的掌握有利于殺滅敏感菌和防止耐藥菌?？咕幬锆煶桃蚋腥静煌?一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 7296 h。此病例嚴格按療程用藥，把培養(yǎng)陰性做為停藥的金標準是其成功的方面。嚴格加強消毒隔離措施，避免外源性感染。提高機體的免疫力，這是抵抗所有細菌感染的最根本的措施。最重要的是感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要 病例五患者男性，81歲，住院

7、時間2010.10.132010.12.8因“反復發(fā)熱40余天”于入胸外科。前期在我院呼吸內科住院治療，診斷為右側結核性胸膜炎?；颊咂鸩∫詠恚?、食欲、睡眠欠佳，大小便無異常，較前稍瘦。入院體檢：體溫37.0 脈搏90次/分 呼吸20次/分 血壓 153/106mmHg，雙肺叩診呈清音，呼吸音粗 輔助檢查：2010-10-09我院CT檢查提示“右側結核性膿胸”。 入院診斷：右側結核性膿胸10.18 手術治療10.21 （送檢材料：右胸腔干酪樣物、胸膜）病理報告：可符合結核性胸膜炎繼發(fā)真菌感染什么真菌？用什么藥？結核和真菌同時治療嗎？哪來的真菌？原發(fā)于胸膜腔？還是繼發(fā)于肺部感染？全院會診診斷的

8、確定：結核性胸膜炎合并真菌感染、細菌感染?？拐婢幬铮悍⒖颠?抗結核藥物及抗細菌治療原因：免疫力下降（類風濕，結核?。?抗菌藥、激素的使用（強的松片）。留痰做細菌培養(yǎng)藥敏。10-27 15：00使用進口伏立康唑10-28后體溫正常，精神尚可。（假象？在10月26日19:30體溫38.0， 當時使用地米10mg，復方氨基比林2ml）10-29考慮經濟的原因，下午改用國產的伏立康唑。家屬訴在輸液過程中經常出現滴數非常慢，3pm用藥，7pm才用完，且發(fā)現輸液完后瓶 內有較多結晶。2pm體溫37.4，6pm體溫升至38.0，伴畏寒。產品的質量？制劑因素的影響（不良反應）？藥物沒有真正發(fā)揮作用？當晚

9、再次加用進口的伏立康唑，肌注復方氨基比妥。再次仔細閱讀說明書，詢問護士，在給藥伏立康唑時是否注意到說明書中的給藥注意事項（本品禁止和其它靜脈藥物在同一輸液通路中同時滴注。）說明書指出利福平的使用顯著影響伏立康唑的血藥濃度，利福平（CYP450誘導劑）：與利福平（每日一次，每次600mg）合用，伏立康唑的Cmax（血藥峰濃度）和AUC（給藥間期的藥時曲線下面積）分別降低93和96。因此禁止本品與利福平合用 2010-11-1 體溫37.4，仍有咳嗽，咳痰，為膿痰，量無明顯改變。藥敏結果回報：產ESBLs肺炎克雷伯，敏感藥物哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南，溶血葡萄球菌 敏感藥物萬古霉素、米諾

10、環(huán)素。（評語：該標本同時生長肺炎克雷伯30%，葡萄球菌50%，白色念珠菌20%，涂片G-球菌+，G+球菌+，G-桿菌+，孢子少量）下一步怎么辦？ 針對痰藥敏試驗用藥嗎？2010-11-2鑒于體溫在下降，37.2 ，咳嗽明顯好轉，精神明顯好轉，抗感染用藥暫不調整。密切觀察患者體溫、病情 。11-8 影像科分析CT 片，證實了肺部存在真菌的可能，10月13日的CT片見暈輪征，空洞病灶，符合曲霉菌感染的特點。診斷上胸膜的真菌感染考慮是繼發(fā)于肺部的真菌感染?；颊呙庖吡ο陆?，期間出現2次體溫波動，仔細詢問病史，診斷上呼吸道感染，治療后體溫很快恢復正常。堅定了抗真菌是有效的。（治療的信心） 體會綜合實力的

11、體現寶貴的手術標本，尤其是其病理和細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果病情的密切觀察與分析正確看待痰培養(yǎng)，臨床治療的效果是評定藥物療效的最有力的依據注意藥物的相互作用（伏立康唑與利福平）病例六患者男性，75歲，住院時間2010.12.62010.2.28食管癌術后，痰黃、多，2010.12.23 痰培養(yǎng)嗜麥芽窄食單胞菌，左氧敏感，舒普深中介。2011.1.10 痰涂片見真菌菌絲，培養(yǎng)示光滑假絲酵母菌+，嗜麥芽窄食單胞菌+，（但微生物的真菌鑒定中似乎可看出還有另一種的真菌混合感染，鑒定皿中呈現藍、綠兩種顏色）2011.1.13 伊曲康唑0.2gbid抗混合真菌感染。（摸索1.13-1.16 0.2gBid；1

12、.16-1.21、 1.23- 1.31 0.1g Bid 痰似乎有所減少，但體溫始終反復不正常）。 2011-1-23 痰真菌涂片未見菌絲及孢子。但癥狀反復，體溫有時升高。在1次夜間高熱時醫(yī)師及時送血培養(yǎng)。2011-1-28 患者昨日血培養(yǎng)示白假絲酵母菌，兩性霉素及氟胞嘧啶敏感。痰培養(yǎng)示嗜麥芽窄食單胞菌，只有左氧、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉中介，余都耐藥。這兩天患者體溫正常，由于購藥尚未到，抗真菌治療暫不變。 2011-1-30患者再次出現發(fā)熱，開始用兩性霉素。 藥物的特殊性（小劑量開始，不良反應大，注意事項多）第一天兩性霉素B 5mg靜滴后高熱、寒顫（先用非那根，地米后用）第23天出現腎功能損害（尿素氮 18.82，肌酐 188），停藥。此患者累計計量525mg（成人白色念珠菌療程總量1.0g，療程13個月，也可長至6個月，視病情及疾病種類而定。）7天后，經補充電解質等治療后