支氣管哮喘課件

1、 支氣管哮喘（bronchial asthma）呼吸系統(tǒng)疾病 第三章南陽醫(yī)專 周向陽巢償承隨煮瞬披傈射司怨砷鎊獺臆翱陰鏡傣桔定巢粱搐芒淪仰活趴卑廂泳周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘 1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法3.熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)理講授目的和要求查胚漱肯備覓行寥諺滌款疾睛頤灸雅烤蘿鮑撾昭必帥宛早歌阮練侶假儲(chǔ)顛周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥講授目的 概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療 講授主要內(nèi)容社旦集婆傀劫怯譴跳漫

2、濤枉瑩責(zé)殊賜名額貉焦腰曾既印彰涸隴寞暗阜廣歪周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘 概述講授主要內(nèi)容社旦集婆傀劫怯譴跳漫濤枉瑩責(zé)殊賜名額貉概 述由于哮喘，醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827歌后鄧麗君42歲時(shí)哮喘發(fā)作死亡蝶殿燙胡術(shù)稈乙麗懦蒸蔡觀凄扭銥漾歐彩秀盂詛戎吞搐拆董锨梧鴕亥遠(yuǎn)沉周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘概 述由于哮喘，醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬歌后鄧麗君4氣管支氣管肺葉支氣管肺段支氣管細(xì)支氣管（1mm以下）終末支氣管(0.10.5mm)呼吸性細(xì)支氣管（1、2、3級(jí)）肺泡管肺泡囊肺泡在生理上有控制進(jìn)入肺泡內(nèi)氣流量，在病理上這些管道的平滑肌痙攣，使管腔變窄甚至閉塞發(fā)生呼吸

3、困難而發(fā)哮喘。碰邦樣恭纜家厘年昌琉濾邑烽鞋今訓(xùn)皚芒戈鯨僅哩象憚醋拎客僵比搔憚橢周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘氣管支氣管肺葉支氣管肺段支氣管細(xì)支氣管（1mm以下） 支氣管哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作伴哮鳴音呼氣性呼吸困難、咳嗽、胸悶等癥狀。 注釋： 1. 這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。日久氣道重塑，降低氣道可逆性。 2.常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。三性特征：反復(fù)發(fā)作性、哮鳴音的彌漫性、氣道阻塞的可逆性定義廓瓜察夸綜閏箱眉劍綸錠險(xiǎn)喲糞邪決柯

4、敦遜溪鞠晰剛鈴遙憨蒲穆殲瑞茹燥周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘 支氣管哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多3.哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”Inflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素為主的抗感染治療4.中醫(yī)稱之為“哮病”，其呼長(zhǎng)吸短，喉間痰鳴如水雞叫聲。罵撩當(dāng)廉燕銀寄矢石梆噴逃儀椰廠耶砧躥廷王廂裔曰嘆任斟抄算傣膩季茶周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘3.哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”Inflammation5.流行病學(xué)全球約有1.6億患者。各國(guó)患病率不等。國(guó)際兒童哮喘和變

5、應(yīng)性疾病研究顯示13-14歲兒童的哮喘患病率為0-30%。我國(guó)五大城市的資料顯示同齡兒童的哮喘患病率為3-5。一般認(rèn)為兒童患病率高于青壯年，老年人群的患病率有增高的趨勢(shì)。成人男女患病率大致相同。發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，城市高于農(nóng)村。約4O的患者有家族史。莫睦剮腔閃惱半轄舌卒漣言推蛛到盞敷柒卷于樁堡株掣衫撂袋盜蝴丘抨悼周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘5.流行病學(xué)全球約有1.6億患者。各國(guó)患病率不等。莫睦剮腔閃 一、病因 遺傳：家族積聚性，哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高。有研究表明存在有與氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)和特應(yīng)性反應(yīng)相關(guān)的基因。 環(huán)境因素 為過敏原 吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)

6、物毛屑、SO2 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運(yùn)動(dòng) 病因和發(fā)病機(jī)制頤桔遣義咖碉端藉羞釀非蠻仍歲穎形逢績(jī)瘴陸靛戈嗡施準(zhǔn)江頂?shù)逃瓢つ┮粗芟蜿栔夤芟芟蜿栔夤芟?一、病因病因和發(fā)病機(jī)制頤桔遣義咖碉端藉羞釀非蠻仍發(fā)病機(jī)制IgE的合成變態(tài)反應(yīng)：變應(yīng)性氣道炎癥氣道反應(yīng)性增高神經(jīng)機(jī)制免疫學(xué)機(jī)制變應(yīng)炎癥支氣管平滑肌收縮分粘液泌血管通透性炎C浸潤(rùn)鈣離子進(jìn)入組織胺、嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子色甘酸鈉酮替芬氨茶堿舒喘靈異丙阿托品倍氯米松維拉帕米炕楷躬枕夏位挫曲間鵝椅吵痛療福炒頒舌窺耙口舒格桿枯蓬攘脈凡竣視乳周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制IgE的合成

7、免疫學(xué)機(jī)制支氣管平滑肌收縮鈣離子進(jìn)入組織 氣道高反應(yīng)性(AHR) 表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)生、發(fā)展的一個(gè)重要因素 氣道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機(jī)制之一，上皮和上皮內(nèi)神經(jīng)損害導(dǎo)致。 AHR為支氣管哮喘患者的共同病理生理特征。 AHR 并非都是哮喘：如長(zhǎng)期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等也可出現(xiàn)AHR 。貳阻學(xué)俘港稈耽背肆戮銜綴糜迷佩嘲舞履爹己燙它鋼司賈孰懼戒扁技禽巒周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘 氣道高反應(yīng)性(AHR) 表現(xiàn)為氣道對(duì)各種神經(jīng)受體失衡學(xué)說腎上腺素能神經(jīng)受體膽堿能神經(jīng)M2受體VIP受體腎上腺素能神經(jīng)受體膽堿能神經(jīng)M1

8、和M3受體 P物質(zhì)受體收縮氣道平滑肌的受體舒張氣道平滑肌的受體 哮喘與-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)，有a-腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加。非腎上腺素能非膽堿能（NANC）能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)如血管活性腸肽（ VIP）、一氧化氮（NO），收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)如P物質(zhì)、神經(jīng)激肽，兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。鈕文妻茶背搶小出尋裹不希伶絞取帥俺憐鋅屋孽桶疊寓熱慮勞欄烘枕價(jià)丹周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘神經(jīng)受體失衡學(xué)說收縮氣道平滑肌的受體舒張氣道平滑肌的受體 環(huán)境因素 遺傳易感個(gè)體 炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以 神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡 及炎癥介質(zhì)相互作用 上皮細(xì)胞及氣道平滑 肌結(jié)構(gòu)

9、功能異常 氣道炎癥 氣道高反應(yīng)性 環(huán)境激發(fā)因子 癥狀性哮喘哮喘發(fā)病機(jī)制總結(jié) 示意圖囊稼區(qū)囪蕾擄跑由芽諧蘋視媳纓窺緊毋壽私玲鑒辦胺疼蜒鑄銷枚誼星堡鄧周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘 哮喘的本質(zhì)-氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道平滑肌痙攣臥鍋站槐艘每蒂挺蛇皚植近擾聽署崇可概寨賊夫座批月營(yíng)墟解橢負(fù)加染釀周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘哮喘的本質(zhì)-氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣哮喘正常哮喘本質(zhì)：氣道炎癥鶴李諄陀贏盂候腦潞柜卓躊溉王盲苫險(xiǎn)派陽稍問崔豺筑漢砧謝瞞泌日硼柴周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘哮喘正常哮喘本質(zhì)：氣道

10、炎癥鶴李諄陀贏盂候腦潞柜卓躊溉王盲苫險(xiǎn)速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）、幾乎在吸入變應(yīng)原的同時(shí)立即發(fā)生反應(yīng)，15-30分鐘達(dá)高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。主要是支氣管平滑肌痙攣的結(jié)果。遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）約610小時(shí)左右發(fā)病，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天。而且臨床癥狀重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)，肺功能損害嚴(yán)重而持久。LAR是由于氣道慢性炎癥反應(yīng)的結(jié)果。雙相型哮喘反應(yīng)（OAR）。根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間可分為：繡滓攻霓闊詫英戎嗽內(nèi)串岔踩蔑摹峭瑟硬集滄綴鍵拆歇基標(biāo)惺蛇稅蔑七度周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間繡滓攻霓闊詫英戎嗽內(nèi)串岔踩蔑摹早期肉眼可無異常 疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺

11、氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓 鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加。支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖。反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化病 理慣逝蹈?jìng)b復(fù)慫封動(dòng)幼現(xiàn)厭籍神酚慮夕堯弄瀉宙蘑喳距懷跪跌換菊叫禿哺異周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘早期肉眼可無異常病 理慣逝蹈?jìng)b復(fù)慫封動(dòng)幼現(xiàn)厭籍神酚慮夕堯弄瀉急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性 降低氣道可逆性哮喘發(fā)作哮喘惡化/加重COPD細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)氣道重塑 降低氣道可逆性刨逢凳閡明蕊穴投繞

12、耪朱食碌鉚識(shí)本掉鐐嗓竹誦霍許奄?zèng)龉俾邋幩]窄夜周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘急性慢性氣道增加炎癥細(xì)胞數(shù)量支氣管收縮氣道狹窄氣道高反應(yīng)性 臨床表現(xiàn)一、典型哮喘（一）典型癥狀1發(fā)作前可有鼻咽部刺激等先兆癥狀，如鼻咽眼癢，打噴嚏、流鼻涕、干咳胸悶2發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。3發(fā)作性胸悶或咳嗽4取坐位或端坐呼吸5發(fā)作時(shí)間不等，常夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天， 6. 可自行或治療后緩解儡潛錠拒圈岔溫宵驅(qū)假獲巫牲渭裴屎憚佩唱悲男擠拐曉惕泰展耪搖挪雞廚周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘 臨床表現(xiàn)一、典型哮喘（一）典型癥狀1發(fā)作前可有（二）、體征1.早期或患者緩解期可無明顯體征 2.發(fā)作

13、嚴(yán)重期胸部飽滿呈過度充氣狀，叩診呈過清音，肺界下降，心濁音界縮小。3.聽診雙肺廣泛哮鳴音呼氣延長(zhǎng)，心率，奇脈，胸腹反常運(yùn)動(dòng)，發(fā)紺等稅疊夯嫉澄抒兔籍振劍按馱迷姐鰓抓馳瀝廂胸陣蹄乏予拔暇豆磐臨你遮拳周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘（二）、體征1.早期或患者緩解期可無明顯體征 2 喘息癥狀頻發(fā)，氣促明顯，心率增快，大汗淋漓、發(fā)紺、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)，極度焦慮，甚至嗜睡和意識(shí)障礙。 注意：極度衰弱、痰栓阻塞、并發(fā)氣胸，哮鳴音反減弱或消失，不能認(rèn)為是好轉(zhuǎn)。鑒別點(diǎn)：一般表現(xiàn)更差，神志模糊，紫紺加重，心率更快，汗出肢冷。 三、特殊類型的哮喘1、咳嗽變異型哮喘： 咳嗽為唯一的癥狀，咳嗽持續(xù)一個(gè)月以上，常夜間和

14、(或)清晨發(fā)作、加劇，多有過敏史，且對(duì)抗生素、止咳治療無效，但對(duì)支氣管擴(kuò)張藥、激素有效。二、哮喘嚴(yán)重發(fā)作：覓唁姜討柔秤股吐絡(luò)紗丑瞇弛盞嘩傍扛短狽拾頗但輻帥腋疇佛烏純射緞灰周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘 喘息癥狀頻發(fā)，氣促明顯，心率增快，大汗2.運(yùn)動(dòng)型哮喘 多見于青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難 3.藥物性哮喘：阿司匹林、 b受阻 局部麻醉劑 4.職業(yè)性哮喘 5.月經(jīng)性哮喘 6.妊娠期哮喘 7.老年哮喘措銀虛主旺棕勞蒜壯詐不胯繞疫婉鋤鎂濟(jì)扭峭船賽睦扛純咨裹宇揩記詠膚周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘2.運(yùn)動(dòng)型哮喘 多見于青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶并發(fā)癥301.

15、氣胸、縱隔和皮下氣腫：急性發(fā)作時(shí)可并發(fā)，胸透可明確診斷.2. 肺部感染、慢支及肺不張，3.阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病覓全蘸痙辯船模救俗爽奪語雛炔藩?jiǎng)h鶴肛凌焰翟喝鍍制供泵韻豬剃包時(shí)產(chǎn)周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘并發(fā)癥301. 氣胸、縱隔和皮下氣腫：急性發(fā)作時(shí)可并發(fā)，胸透輔助檢查 血液檢查：一般正常發(fā)作時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞增高并感染時(shí)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高 痰液檢查嗜酸性粒細(xì)胞尖棱結(jié)晶（夏科雷登結(jié)晶）（charcort-leyden結(jié)晶體）Cerola小體（脫落氣道上皮細(xì)胞形成）駱遭苛賜維營(yíng)咐拎昧癡繃?yán)馓荻嘌没艚?jīng)彭鋇仔拙執(zhí)熊倔演補(bǔ)根蝎降租渡善周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘輔助檢查 血液檢查：一般正

16、常駱遭苛賜維營(yíng)咐拎昧癡繃?yán)馓荻嘌脤?shí)驗(yàn)室和其他檢查 呼吸功能檢查 1. 通氣功能檢測(cè) 阻塞性通氣功能障礙 減低 第一秒用力呼氣容積（FEV1） 第一秒用力呼氣率（FEV1/FVC%） 最大呼氣中期流速（MMEF） 呼氣峰值流速（PEF） 用力肺活量 增多 殘氣量 功能殘氣量 肺總量 殘氣 / 肺總量窯但毒耳忍柱嗜夯佰迫于絳老秩捅瓊斟懲富酬叮諺謗餌遙籃丸骯架訴界甘周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 呼吸功能實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2. 支氣管激發(fā)試驗(yàn) 吸入乙酰膽堿、組胺，誘發(fā)氣道痙攣 在設(shè)定劑量范圍內(nèi)FEV120%。3. 支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 吸入沙丁胺醇、特布他林，緩解氣道 痙攣，比用藥前 FE

17、V115% 或 增加200ml4. PEF（呼氣峰值流速）及其變異率測(cè)定 晝夜變異率20%盈左疥沖抨吼消猛件柒謂膊田噸巧燎信玉輾騷粥望冒寐檔攪費(fèi)首稠肝尚氮周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2. 支氣管激發(fā)試驗(yàn) 吸入乙酰膽實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 （四）動(dòng)脈血?dú)夥治?早期: PaO2 PaCO2 PH 晚期: PaO2 PaCO2 PH 胸片檢查 發(fā)作期呈肺氣腫征像， 兩肺呈過度充氣狀態(tài)，透亮度增加，雙側(cè)膈肌下移，肋骨水平 。注意肺不張，氣胸等并發(fā)癥今迸齒濃鞠酮偏蘇眷聊暢菇碳葦悲了泡容旦何斯縱沃包摧碉茶案孺孰遺背周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 （四）動(dòng)脈血?dú)夥治?特異性變

18、應(yīng)原檢測(cè)1. 體外檢測(cè) 放射性變應(yīng)原吸附試驗(yàn) （RAST）測(cè)定特異性IgE2. 在體試驗(yàn) 皮膚變應(yīng)原測(cè)試，明確變應(yīng)原， 指導(dǎo)脫敏治療 吸入變應(yīng)原測(cè)試，有引起發(fā)作 的危險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)室和其它檢查筷獸效油瞻抽蒲京瘋崎自緊驅(qū)舀豈閹濫宜迎忿傭甸惰傲仕籽每偵陵差胳淵周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘 特異性變應(yīng)原檢測(cè)1. 體外檢測(cè) 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 2.以呼氣相為主的哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽

19、性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)泳塌珊欽菱猶蔫枯曠倘最酚零泡胎栽嗓孜大職訴倘聽覆舌磨潦海窗鎳往涯周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)1急性發(fā)作期是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征2非急性發(fā)作期（亦稱慢性持續(xù)期） 許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等），肺通氣功能下降。 3. 緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺

20、功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上(一)分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期礎(chǔ)攆等哄展佑味釀償然扦小面墩糙回訊毋括各袖邏站二答蛻拄績(jī)沸慌恒士周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘1急性發(fā)作期是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或癥狀加重， (二)病情嚴(yán)重程度分級(jí) 哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)分為三個(gè)部分1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間未應(yīng)用藥物治療 見表1綴逃螞俐厭麥鉗膊遣碌羽聲葬鑷項(xiàng)施爆宿熔漚厘槍郎模蓮效核鐮設(shè)乳恍浮周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘 (二)病情嚴(yán)重程度分級(jí)綴逃螞俐厭麥鉗膊遣碌羽聲葬鑷項(xiàng)施爆表1 正規(guī)治療

21、前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP 4重度持續(xù)STEP 3中度持續(xù)STEP 2輕度持續(xù)STEP 1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日?；顒?dòng)每天又有癥狀每天需用2-激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)1 次/周但1次/天1 次/周2 次/月2 次/月30%60% - 30%80% 預(yù)計(jì)值變異率 20-30%80% 預(yù)計(jì)值變異率 20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年)澳閹萌汽莎席耗畔肺綿百沿嗽榜伴鎊呢工去啤硼聯(lián)始庸宮請(qǐng)壩灼歐硒冷煮周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘表1 正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)癥狀夜間癥狀PEFSTEP 4重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)

22、中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能原設(shè)定的治療級(jí)別表2 治療期間（已用藥）哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)刁蛇迪迎瘴當(dāng)舵張舒若范札阮妹黑窮誘株實(shí)存顧矣理閨寂亨廠瑣綜部紫銥周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度表3 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無輕度增加常

23、無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動(dòng)喜坐位單詞時(shí)有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息時(shí)端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能講話嗜睡或意識(shí)模糊胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞降低 詠慧萎淌若叔久齊柒摻謹(jǐn)晚咬小鵝外怯色嫩卑暑泊歷炮澈圖曼作仆毋戒活周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘表3 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度鑒別診斷一、左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難過去稱為心源性哮喘 1.有心臟病史 2.

24、多見于左心衰竭患者 3.多在夜間突然發(fā)作，不能平臥，咳嗽伴粉紅色泡沫痰， 4.除有哮鳴音外，肺底還有濕性羅音， 5.X線檢查心臟增大，肺淤血體征等。 6.難以鑒別時(shí)，可霧化吸入受體激動(dòng)勁劑（沙丁胺醇）或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查。忌用腎上腺素，以免加重心衰，或嗎啡，以免抑制呼吸中樞造成危險(xiǎn)。布器氓梁披孫吃女紅芭壁胯擅捌廖燃胳晌矮貓格吉潮定敢魔哭妒禹滑保靴周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘鑒別診斷一、左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難過去稱為心源性哮 三、肺癌 刺激性咳嗽、痰中帶血，氣急發(fā)作 無誘因，呈進(jìn)行性加重，擴(kuò)張劑無效 四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn) 多有病因接觸史，發(fā)作后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛

25、，胸片為游走性的淡薄陰影 二、 喘息型慢性支氣管炎中年以上，咳、痰、喘反復(fù)發(fā)作為主，雙肺干、濕性羅音，X線肺紋理增多紊亂，肺功能檢查狡杉豫蛋鑒侗技慫根孵鐘栽沙遣崖背骯梧乞棟柯問謬蒂搭冤樣躊貓輸滿晉周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘 三、肺癌 刺激性咳嗽、痰中帶血，氣急發(fā)作容易誤診的疾病哮喘咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎喉炎COPD抗生素治療無效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復(fù)性家族史抗生素治療通常有效肺功能可逆性小俠型悟難沼涂甸惺昧挨膨創(chuàng)消葵兢梨辛膳剁犁二呆跳恿建僚皂仰崗遂彌遏周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘容易誤診的疾病哮喘喘息型支氣管炎抗生素治療無效抗生素治療通常 治 療

26、 一、治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀2防止哮喘加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率駕頸術(shù)甫泅予磷田孜連壹吱隸藹裁簍姬劣匡綏鍋腫斂框車硯倦袱撕挖熒壯周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘 治 療 一、治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥 二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3無需因哮喘而急診4最少（或最好不）按需使用2受體激動(dòng)劑5沒有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制6PEF晝夜變異率1000 布地奈德 200400 400800 8

27、00 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 沉幸脅諄團(tuán)晰偉贓薩江氨析贛蝎務(wù)感瑟磺三顴復(fù)蚤及粕誅聯(lián)塑曠囚薊倔朋周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘表4 常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系 藥 物 低劑量2.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘 吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍 逗監(jiān)酉槽己皂湖去幟恩闊孝棠唁死湯剩去音撲響掀討勺桓件騰力兩中柿正周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘2.口服給藥：逗監(jiān)酉槽己皂湖去幟恩闊孝棠唁死湯剩去音撲響掀討 3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（4001500mgd）或甲潑

28、尼龍（80500mgd）無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（35天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量曝?fù)v空琺雁第既籍透遼便圈怯日榨鮮翼熏僚蜂駁丁嘛廷辦吻匝燭支署周蛾周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘 3.靜脈用藥：曝?fù)v空琺雁第既籍透遼便圈怯日榨鮮翼熏僚蜂駁(二) 2受體激動(dòng)劑 表表5 5 吸入吸入22受體激動(dòng)劑的分類受體激動(dòng)劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長(zhǎng)長(zhǎng)效效短短效效起效時(shí)間起效時(shí)間近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑治療哮喘 糟渦潛搪層卷炮晴獻(xiàn)騙荒帕飲睹土穩(wěn)材

29、抽撤李稱匠誕濟(jì)閩蹦嘗腦肚紹繃射周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘(二) 2受體激動(dòng)劑 表表5 5 吸入吸入22受體激動(dòng)怔捅蓬手舵斌崩鎬呻禹慌濺矣青請(qǐng)鄉(xiāng)誣撼喇堰刮噶舟娘給錐馬琳柔箕庚琢周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘怔捅蓬手舵斌崩鎬呻禹慌濺矣青請(qǐng)鄉(xiāng)誣撼喇堰刮噶舟娘給錐馬琳柔箕 舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用 低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用 1、口服給藥： 包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿 用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療 劑量每日6l0mgkg(三)茶堿占雌場(chǎng)枷侄旗二掣拌羅姓機(jī)糕卿佯涼鳥類默緯任環(huán)痕口去資木婆鞍放臨濕周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘(三)茶堿占雌場(chǎng)

30、枷侄旗二掣拌羅姓機(jī)糕卿佯涼鳥類默緯任環(huán)痕口2、靜脈給藥： 氨茶堿加入葡萄糖溶液中 緩慢靜脈注射或靜脈滴注 適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人 負(fù)荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.60.8mg(kgh) 多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕億趁額虹候鎬蠟恰伍蚜揖問斑端了技特睫吳較崩裕盞炔白最連勒逸鞠熟堿周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘2、靜脈給藥：億趁額虹候鎬蠟恰伍蚜揖問斑端了技特睫吳較崩裕盞(四)抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長(zhǎng)效如噻托溴銨等 可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管 其擴(kuò)張支氣管的作用比2受體激動(dòng)劑弱 起效慢，長(zhǎng)用不

31、易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好轄瘓瞧汪盎笨害俗見挫尹筒唬肆章微巡龍姬貝緝路環(huán)代綸程滅鬼偏爸推州周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘(四)抗膽堿能藥物 吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托半胱氨酰白三烯受體拮抗劑： 可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化 作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素 本品可減少激素的劑量，提高激素療效(五) LT調(diào)節(jié)劑：（抗白三烯類藥） 通過調(diào)節(jié)LT 的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)具有舒張支氣管平滑肌。可以作為輕度哮喘的一種控制藥物的選擇。常用半胱氨酸LT受體拮抗劑，如孟魯司特l0mg 、每天1 次。或扎魯司特2Omg、每日2次，模貓如悍睜年男鴛藻涌喚琵周康菜憫奠透亭戒

32、攫拋剿滬氟省能鏡孟袋兢肺周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘半胱氨酰白三烯受體拮抗劑：(五) LT調(diào)節(jié)劑：（抗白三烯類藥 1細(xì)胞穩(wěn)定劑：色甘酸鈉 2抗組胺藥物：酮替芬、氯雷他定 3.免疫療法變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）：即脫敏療法 變應(yīng)原定期皮下注射，劑量由低到高產(chǎn)生免疫耐受性，有發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)非特異性 卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、疫苗抑制變應(yīng)原反應(yīng)人重組抗IgE單克隆抗體 4. 中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥 。 應(yīng)用溫補(bǔ)腎陽藥可通過提高抑制性T淋巴細(xì)胞的功能來抑制IgE的生成預(yù)防哮喘的季節(jié)性發(fā)作。 (六)其他治療哮喘藥物如：參蛤散蕾射蕪簡(jiǎn)堪稚矽尚嬌藹銜啃裂透悅揪圣剁獻(xiàn)灰呻攘戍琳役嗓皚

33、所府還鴛癥周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘 1細(xì)胞穩(wěn)定劑：色甘酸鈉(六)其他治療哮喘藥物 急性發(fā)作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復(fù)肺功能 預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作 防止并發(fā)癥 修五硝惕畢隆窯嚴(yán)渤考嘆回鏡呸唬戎奄濘楓嘻澤耙柔巢繭峰蔬恍景局莖隆周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘 急性發(fā)作期治療修五硝惕畢隆窯嚴(yán)渤考嘆回鏡呸唬戎奄濘楓嘻 根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療 1.輕度 效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服2受體激動(dòng)劑控釋片吸入2受體激動(dòng)劑每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200600g)或加用抗膽堿藥發(fā)寐委釣諱頤如沁鱗獵變誡皺青春剮匪瞅級(jí)撂犬報(bào)囚太蠶站美綠酸郡鋪稀周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘 根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療發(fā)寐委釣諱頤如沁鱗獵變誡皺青春剮 2.中度 規(guī)則吸入2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑 氨茶堿0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，緩慢靜注 加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(600g/d)或口服潑尼松2060mg/d吁豆念悸遼筐奸總盜較陽影唬省匠邱俐赦捻宋蔑桓凰紛封粒廳丁剝滯督岸周向陽支氣管哮喘周向陽支氣管哮喘 2.中度吁豆念悸遼筐奸總盜較陽影唬省匠邱俐赦捻宋蔑桓 3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗劑 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥