抗菌藥物的合理應(yīng)用課件

1、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 藥劑科 抗菌藥物的合理應(yīng)用2017年滬滇合作項(xiàng)目中醫(yī)藥感控管理人員培訓(xùn)班抗菌藥物的合理應(yīng)用2017年滬滇合作項(xiàng)目中醫(yī)藥感控管理人員培一、引 言一、引 言鼠疫，又稱黑死病，由鼠疫桿菌引起五六十年萬人一億人鼠疫，又稱黑死病，由鼠疫桿菌引起五六十年112016年全球抗菌素耐藥回顧2016年全球抗菌素耐藥回顧中國(guó)抗生素耐藥問題的重要原因普遍購(gòu)買非處方藥過于依賴用抗生素治療、控制感染促進(jìn)牲畜生長(zhǎng)中國(guó)抗生素耐藥問題的重要原因普遍購(gòu)買非處方藥過于依賴用抗生與院感有關(guān)的政策法規(guī)2000.11.30 醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行） （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000 431號(hào)）2006.07.06 醫(yī)院感染

2、管理辦法 （中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第48號(hào)）2008.06.27 關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號(hào)）2012.9.25 預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃（2012-2015年） （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201263號(hào)）2013.12.23 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求的通知 （國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201340號(hào)）與院感有關(guān)的政策法規(guī)2000.11.30 與抗菌藥物有關(guān)的政策法規(guī)2004.08.19 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）2008.03.19 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號(hào)）2009.03.23 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

3、有關(guān)問題的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)）2012.04.24 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 （衛(wèi)生部令第84號(hào)）2015.07.24 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201545號(hào)）與抗菌藥物有關(guān)的政策法規(guī)2004.08.19 2004.08.10 處方管理辦法（試行）的通知 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004269號(hào)）2005.08.28 關(guān)于建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2005176號(hào)）2006.02.14 處方管理辦法 （衛(wèi)生部令第53號(hào)）2010.02.10 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行） （衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號(hào)）2012.06.01 關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)

4、測(cè)工作的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201272號(hào)）關(guān)于監(jiān)管的政策法規(guī)關(guān)于監(jiān)管的政策法規(guī)抗菌藥物的合理應(yīng)用課件發(fā)揮聯(lián)防聯(lián)控優(yōu)勢(shì)，履行部門職責(zé)；加大抗菌藥物相關(guān)研發(fā)力度；加強(qiáng)抗菌藥物供應(yīng)保障管理；加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用和耐藥控制體系建設(shè)；完善抗菌藥物應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系；提高專業(yè)人員細(xì)菌耐藥防控能力；加強(qiáng)抗菌藥物環(huán)境污染防治；加大公眾宣傳教育力度；廣泛開展國(guó)際交流與合作。我國(guó)制定了遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年）發(fā)揮聯(lián)防聯(lián)控優(yōu)勢(shì)，履行部門職責(zé)；我國(guó)制定了遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家2017.01.04 關(guān)于成立抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥評(píng) 價(jià)專家委員會(huì)通知 （國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函201715號(hào)）2017.02.27

5、 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏 制細(xì)菌耐藥的通知 （國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2017 10號(hào)）持續(xù)改進(jìn)2017.01.04 關(guān)于成立抗菌藥物臨床應(yīng)用與抗菌藥物的合理應(yīng)用課件合理用藥定義（1985年WHO內(nèi)羅畢專家會(huì)議）合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個(gè)體需要、療程足夠、藥價(jià)對(duì)患者及其社區(qū)最為低廉。合理用藥標(biāo)準(zhǔn)（1987年WHO）處方的藥應(yīng)為適宜的藥物在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)正確地調(diào)劑處方以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和療程服用藥物確保藥物質(zhì)量安全有效合理用藥合理用藥定義合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥 Right Drug to the

6、Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time. 正確的藥物正確的劑量 正確的用藥時(shí)間正確的給藥途徑正確的患者正確的藥物信息正確的文檔記錄合理用藥的生物學(xué)定義(WHO 1997) Right Drug to the Right Patie抗菌藥物的合理用藥標(biāo)準(zhǔn)及早確立致病原熟悉藥物特性(抗菌特性、藥動(dòng)學(xué)特性、不良反應(yīng)等)病人狀況(生理特點(diǎn)、肝腎功能、免疫狀況)避免濫用(預(yù)防用藥、局部用藥、病毒感染、聯(lián)合用藥)正確的給藥方案抗菌藥物的合理用藥標(biāo)準(zhǔn)及早確立致病原 二、抗菌藥物的合理應(yīng)用 二、抗菌藥物的合理應(yīng)用

7、 抗菌藥物介紹 抗菌藥物指導(dǎo)原則（2015版） 案例分析 抗菌藥物介紹各類抗菌藥物作用機(jī)制各類抗菌藥物作用機(jī)制細(xì)菌耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶改變膜通透性促進(jìn)抗生素外排作用改變核糖體靶位改變細(xì)胞壁合成過程中的靶位改變其他靶位酶蛋白細(xì)菌耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶 【作用機(jī)制】一、內(nèi)酰胺類粘肽細(xì)胞PBPs內(nèi)酰胺類抗菌藥 【作用機(jī)制】一、內(nèi)酰胺類粘肽細(xì)胞PBPs內(nèi)酰胺類【分類】 青霉素類 頭孢菌素類 其他內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺類與酶抑制劑復(fù)合制劑【分類】（一）青霉素類天然青霉素耐青霉素酶青霉素廣譜青霉素青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑（一）青霉素類天然青霉素【適應(yīng)癥】 抗菌譜：窄！ G+、G-球菌、少數(shù)G-桿菌以及螺旋體。 主要用于

8、不產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的G+所致感染。代表藥物：青霉素G【適應(yīng)癥】代表藥物：青霉素GPBPs內(nèi)酰胺酶青霉素PBPs內(nèi)酰胺酶青霉素PBPs內(nèi)酰胺酶青霉素青霉素水解細(xì)胞壁破裂，細(xì)胞死亡內(nèi)酰胺酶作用機(jī)制PBPs內(nèi)酰胺酶青霉素PBPs內(nèi)酰胺酶青霉素PBPs內(nèi)【藥學(xué)特性】 不宜用于口服，肌肉注射吸收迅速。 炎癥組織濃度高； 不易透過血腦屏障； 腦膜炎時(shí)，腦脊液的藥物濃度可達(dá)血藥濃度10%-30%?！舅帉W(xué)特性】【藥學(xué)特性】 以腎臟排泄為主，輕、中、重度腎功能不全時(shí)均需要調(diào)整劑量。 肝功能不全時(shí)，不需調(diào)整劑量。輕中重輕中重【藥學(xué)特性】輕中重輕中重【適應(yīng)癥】 抗菌譜：廣！ G+：綠色鏈球菌和腸球菌的作用較優(yōu)； 其他G+

9、作用差。 G-：作用強(qiáng)；抗菌譜包括肺炎克雷伯菌、銅 綠假單胞菌等。 主要用于不產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的G-所致感染代表藥物：哌拉西林【適應(yīng)癥】代表藥物：哌拉西林【藥學(xué)特性】 注射吸收迅速?？诜o效。 分布廣：腸粘膜、肺、腎、膽。 以腎臟排泄為主，輕、中度腎功能不全時(shí)可按原劑量使用，重度腎功能減退時(shí)需要減量應(yīng)用。 嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用。輕中重輕中重【藥學(xué)特性】輕中重輕中重第一代：頭孢唑啉、頭孢拉定第二代：頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢替安第三代：頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶第四代：頭孢吡肟（二）頭孢菌素類第一代：頭孢唑啉、頭孢拉定（二）頭孢菌素類第一代 頭孢菌素 G+：強(qiáng)！ 敏感：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球

10、菌 化膿性鏈球菌、厭氧鏈球菌 耐藥：耐甲氧西林葡萄球菌、腸球菌、 耐青霉素的肺炎鏈球菌第一代 頭孢菌素 G+：強(qiáng)！ G-：弱！ 中敏：大腸埃希菌、克雷伯菌 耐藥：假單胞菌、變形桿菌、 沙雷菌、腸桿菌定位：革蘭陽性球菌感染 革蘭陰性菌 G-：弱！定位：第二代 頭孢菌素G+：強(qiáng)！ 與第一代頭孢菌素類似。G-：強(qiáng)！ 對(duì)多數(shù)革蘭陰性菌和多數(shù)腸桿菌屬細(xì)菌具相對(duì)活性，作用較第一代強(qiáng)，但不如第三代，對(duì)銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌無效。第二代 頭孢菌素G+：強(qiáng)！G-：強(qiáng)！第二代 頭孢菌素定位： 醫(yī)院外肺部感染尚未檢出細(xì)菌，可 作為經(jīng)驗(yàn)性治療用藥，也適合兒科 感染。 對(duì)革蘭陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，故抗G-作用增強(qiáng)。

11、第二代 頭孢菌素定位： 對(duì)革蘭陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)酰第三代 頭孢菌素G+：相對(duì)較弱！G-：強(qiáng)！ 較第一、二代頭孢菌素強(qiáng)。 腸桿菌、銅綠假單胞菌 口服制劑對(duì)腸球菌、銅綠假單胞菌、 不動(dòng)桿菌無抗菌活性。第三代 頭孢菌素G+：相對(duì)較弱！定位：醫(yī)院內(nèi)革蘭陰性耐藥菌感染及免疫缺陷患者危重感染。敗血癥、腦膜炎、肺炎、腹腔感染口服制劑適宜于敏感菌所致輕、中度感染。咽炎、扁桃體炎、中耳炎、尿道炎 對(duì)革蘭陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但因20世紀(jì)80年代初，隨著三代頭孢菌素的普遍使用，革蘭陰性菌的內(nèi)酰胺酶突變，形成了各種超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBL） 。 定位： 對(duì)革蘭陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但代表藥物：頭孢哌酮【

12、適應(yīng)癥】 抗菌譜： G-：強(qiáng)！ 敏感性高：銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、 變形桿菌、肺炎桿菌、痢疾桿菌 G+：相對(duì)較弱！代表藥物：頭孢哌酮【適應(yīng)癥】【藥學(xué)特性】 體內(nèi)分布廣 胸水、腹水、羊水、痰液； 腦膜炎時(shí)可進(jìn)入腦脊液。 經(jīng)尿、膽汁排泄 腎功能減退不減量； 肝功能減退嚴(yán)重時(shí)減量【藥學(xué)特性】代表藥物：頭孢曲松【適應(yīng)癥】 抗菌譜： G-：強(qiáng)！ 敏感性高：大腸埃希菌、克雷伯菌、奇異變形桿菌、沙門菌、志賀菌等腸桿菌以及流感嗜血桿菌。 敏感性良好：腦膜炎球菌、淋球菌 敏感性差：銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌 G+：相對(duì)較弱！代表藥物：頭孢曲松【適應(yīng)癥】【藥學(xué)特性】 尿液、膽汁濃度高 頭孢曲松在體內(nèi)不經(jīng)生物轉(zhuǎn)化，以

13、原形排除體外，約2/3通過腎臟，1/3通過膽道排泄。腎功能減退不減量；肝功能減退嚴(yán)重時(shí)減量 半衰期達(dá)到68小時(shí) 【藥學(xué)特性】第四代 頭孢菌素G+：強(qiáng)！G-：強(qiáng)！ 相對(duì)于前三代頭孢菌素，抗菌譜更加全面 定位：醫(yī)院內(nèi)革蘭陰性菌、革蘭陽性菌復(fù)合感染，重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。第四代 頭孢菌素G+：強(qiáng)！定位：代表藥物 ：頭孢吡肟【適應(yīng)癥】 抗菌譜： 敏感性高：腸桿菌屬、流感嗜血桿菌屬 、 淋病奈瑟菌屬、葡萄球菌、 鏈球菌 無抗菌活性：耐甲氧西林葡萄球菌 糞腸球菌、屎腸球菌 代表藥物 ：頭孢吡肟【適應(yīng)癥】【藥學(xué)特性】 體內(nèi)分布廣：血漿、大多數(shù)組織、體液 主要通過腎小球?yàn)V過清除 輕、中、重度腎功能減退均需減量慎

14、用 肝功能減退時(shí)不需減量【藥學(xué)特性】單環(huán)內(nèi)酰胺類抗菌藥頭霉素碳青霉烯類（三）其他類內(nèi)酰胺類抗菌藥單環(huán)內(nèi)酰胺類抗菌藥（三）其他類內(nèi)酰胺類抗菌藥G+、厭氧菌：無活性！G-：強(qiáng)！ 定位：窄譜：只作用于革蘭陰性需氧菌，如腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌。治療革蘭陰性菌，頭孢菌素過敏時(shí)，作為替代品。單環(huán)內(nèi)酰胺類抗菌藥G+、厭氧菌：無活性！定位：?jiǎn)苇h(huán)內(nèi)酰胺類抗菌藥抗菌譜：二代頭孢菌素+厭氧菌代表藥物：頭孢西丁、頭孢美唑 定位： 需氧菌與厭氧菌混合感染頭霉素抗菌譜：二代頭孢菌素+厭氧菌定位：頭霉素 抗菌譜：最廣！抗菌活力：特強(qiáng)！殺菌：迅速！ 定位： 多重耐藥嚴(yán)重感染。 經(jīng)第三、四代頭孢菌

15、素及復(fù)合制劑治療，療效不理想的肺部感染、血流感染、腹膜感染。 需氧菌與厭氧菌的混合感染，腹腔，盆腔感染等。 不明致病菌所致的免疫缺陷者嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染的經(jīng)驗(yàn)治療。碳青霉烯類 抗菌譜：最廣！抗菌活力：特強(qiáng)！殺菌：迅速！定位：碳青霉烯代表藥物：美羅培南【適應(yīng)癥】 抗菌譜： 對(duì)G+、G-，需氧菌、厭氧菌作用均強(qiáng) 優(yōu)勢(shì)：尤其對(duì)G-菌作用最強(qiáng) 耐藥：嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌 洋蔥假單胞菌 耐甲氧西林葡萄球菌 屎腸球菌代表藥物：美羅培南【適應(yīng)癥】【藥學(xué)特性】 體內(nèi)分布廣 血漿蛋白結(jié)合率為2%，藥物易滲入各種組織及體液（包括腦脊液）形成有效濃度。 主要經(jīng)腎臟排泄 輕、中、重腎功能減退均需減量； 肝功能減退不需減量

16、 【藥學(xué)特性】?jī)?nèi)酰胺酶抑制劑 代表性酶抑制劑： 克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦 代表性復(fù)合制劑： 阿莫西林/克拉維酸 頭孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 （四）內(nèi)酰胺類與酶抑制劑復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑（四）內(nèi)酰胺類與酶抑制劑復(fù)合制劑定位： G-桿菌產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分產(chǎn)ESBLs菌株、非發(fā)酵菌所致各種感染，主要為嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染。 混合感染：G-與G+，需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染。 不宜選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑類等藥的人群發(fā)生的G-桿菌為主的耐藥感染，嚴(yán)重感染。定位：代表藥物：頭孢哌酮/舒巴坦【適應(yīng)癥】 聯(lián)用優(yōu)勢(shì)： 對(duì)陰性桿菌顯示明顯的協(xié)同抗菌

17、作用 1、耐酶：頭孢哌酮對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差， 復(fù)合制劑穩(wěn)定性高 2、高效：復(fù)方制劑=4倍頭孢哌酮代表藥物：頭孢哌酮/舒巴坦【適應(yīng)癥】【藥學(xué)特性】 頭孢哌酮與肝功能損害程度密切相關(guān) 舒巴坦與腎功能密切相關(guān) 約25%頭孢哌酮+84%舒巴坦經(jīng)腎排泄，余下的頭孢哌酮大部分由膽汁排泄。 重度腎功能減退需減量 重度肝功能減退需減量【藥學(xué)特性】【作用機(jī)制】二、喹諾酮類抗菌藥【作用機(jī)制】二、喹諾酮類抗菌藥【分類】 第一代：奈啶酸 第二代：吡哌酸 第三代：環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星 第四代：莫西沙星【分類】代表藥物：左氧氟沙星【適應(yīng)癥】 抗菌譜：超廣譜！ 敏感性高：多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希氏菌、克雷伯菌

18、屬、變形桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬）流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌淋病奈瑟菌代表藥物：左氧氟沙星【適應(yīng)癥】【適應(yīng)癥】 敏感性良好：革蘭陽性菌（金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等）肺炎支原體肺炎衣原體 敏感性差：厭氧菌、腸球菌【適應(yīng)癥】【藥學(xué)特性】 體內(nèi)分布廣 口服吸收完全，相對(duì)生物利用度近100% 血漿蛋白結(jié)合率為3040%，廣泛分布于各組織及體液。 優(yōu)勢(shì)：扁桃體、前列腺、痰液、女性生殖道、皮膚 等分布（1.11.2）倍血漿。 【藥學(xué)特性】【藥學(xué)特性】 主要以原形自腎臟排泄 輕、中、重度腎功能減退均需減量 肝功能減退不需減量 半衰期57小時(shí)【藥學(xué)特性】代表藥物：莫西沙星【適應(yīng)癥】 抗菌譜：超廣譜！ 敏感性高：全

19、部呼吸道主要致病菌肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌代表藥物：莫西沙星【適應(yīng)癥】【適應(yīng)癥】 敏感性良好：革蘭陰性菌（腸桿菌、流感嗜血桿菌等）肺炎支原體肺炎衣原體厭氧菌 敏感性差：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌【適應(yīng)癥】【藥學(xué)特性】 體內(nèi)分布廣 血漿蛋白結(jié)合率為3050% 半衰期1115小時(shí) 主要從糞便及尿液排泄 腎功能減退不需減量 肝功能減退不需減量【藥學(xué)特性】【作用機(jī)制】三、氨基糖苷類抗菌藥【作用機(jī)制】三、氨基糖苷類抗菌藥【分類】 鏈霉素：抗菌差；毒性大 慶大霉素：G- 阿米卡星：耐酶性高 奈替米星：抗菌譜類似慶大霉素，對(duì)氨 基糖苷乙酰轉(zhuǎn)移酶穩(wěn)定 大觀霉素：淋球菌【分類】【使用注意】不作常規(guī)藥用于

20、門急診治療咽痛等呼吸道感染、單純尿感。新生兒、嬰幼兒、老人避免應(yīng)用，必須選用時(shí)嚴(yán)格調(diào)整劑量，必要時(shí)作血藥濃度監(jiān)測(cè)。孕婦、哺乳婦女避免使用。按輕、中、重度腎功能不全調(diào)整劑量，大約為正常劑量2/31/2、1/21/5、1/51/10。嚴(yán)格控制口服與外用?！臼褂米⒁狻俊咀饔脵C(jī)制】四、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥【作用機(jī)制】四、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥【分類】 紅霉素：G+、除脆弱擬桿菌外的厭氧菌 克拉霉素 羅紅霉素 阿奇霉素流感嗜血桿菌、肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌作用增強(qiáng)【分類】流感嗜血桿菌、肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌作用增強(qiáng)【作用機(jī)制】五、糖肽類抗菌藥【作用機(jī)制】五、糖肽類抗菌藥代表藥物：萬古霉素【適應(yīng)癥】 抗菌譜：

21、超窄譜！ 敏感性高： 金黃色葡萄球菌、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌難辨梭狀芽胞桿菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌代表藥物：萬古霉素【適應(yīng)癥】【適應(yīng)癥】 敏感性良好：炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌 敏感性差：其它都較差定位：耐藥革蘭陽性菌所致嚴(yán)重感染，尤其MRSA【適應(yīng)癥】定位：【藥學(xué)特性】 血液分布濃度高 腦膜炎時(shí)可滲入腦脊液 半衰期4小時(shí) 體內(nèi)8090%以原形從腎排泄 【藥學(xué)特性】血藥濃度監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥： 目前推薦應(yīng)用大劑量萬古霉素來維持其 血藥谷濃度在1520mgL-1并且長(zhǎng)療程的患者； 腎功能不全、老年人、新生兒等特殊群體患者； 合用其他耳、腎毒性藥物的患者。血藥濃度監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥：用于指導(dǎo)臨床用藥的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)藥物濃度

22、高于MIC的時(shí)間占給藥間期的%（TMIC%）。受此參數(shù)制約的抗菌藥物主要是-內(nèi)酰胺類，以及新大環(huán)酯類和克林霉素；（時(shí)間依賴性Time-dependent）指24h曲線下面積（AUC）與MIC的比率（24 h AUIC）。其相關(guān)抗菌藥物是氨基糖苷類、喹諾酮類和阿奇霉素；（濃度依賴性Concentration-dependent）峰濃度（Peak）與MIC的比率。相關(guān)的抗菌藥物有四環(huán)素、鏈陽霉素、氨基糖苷類和喹諾酮類。（濃度依賴性Concentration-dependent）用于指導(dǎo)臨床用藥的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)藥物濃度高于MIC的時(shí)間占給藥間臨床最常用抗生素藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn) -內(nèi)酰胺類 按半衰期推薦的

23、給藥時(shí)間規(guī)則給藥。 青霉素需要q6h給藥，最少也需要 q8h，對(duì)于敏感菌并不需要提高劑量。臨床最常用抗生素藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn) -內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類藥物 氨基糖苷類日劑量一次給藥，不必分成2次 兒童和老年人應(yīng)謹(jǐn)慎 喹諾酮類藥物 每日一次給藥有80%患者 Peak/MIC10，95%患者獲良效，而不良反應(yīng)與藥物濃度無關(guān)。 氨基糖苷類藥物 喹諾酮類藥物 抗生素后效應(yīng)(post antibiotic effect,PAE) 指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)抗生素濃度下降，低于MIC或消失后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。 PAE具有濃度依賴性，如氨基苷類用較大劑量、較高血藥濃度，體內(nèi)可存在較長(zhǎng)的PAE。

24、在設(shè)計(jì)給藥方案時(shí)應(yīng)考慮到PAE?？股睾笮?yīng)(post antibiotic effect, 抗菌藥物介紹 抗菌藥物指導(dǎo)原則（2015版） 案例分析 抗菌藥物介紹診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案 （品種選擇、劑量、途徑、給藥次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥）2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌譜耐藥特點(diǎn)PK/PD診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物2015年抗菌藥物臨抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用-非手術(shù)中醫(yī)證型病程長(zhǎng)短特定病原菌 eg

25、 霍亂、鼠疫、腦流、結(jié)核、風(fēng)濕熱等特定人群嚴(yán)重粒缺（ANC0.1109/L）7 天實(shí)體器官移植 / 造血干細(xì)胞移植抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用-非手術(shù)中醫(yī)證型病程長(zhǎng)短特定病原菌 中醫(yī)證型病程長(zhǎng)短不宜常規(guī)預(yù)防用藥：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等中醫(yī)證型病程長(zhǎng)短不宜常規(guī)預(yù)防用藥：普通感冒、麻疹、水痘等病毒抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用-圍手術(shù)期中醫(yī)證型圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)部位感染 包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染 不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用-圍手術(shù)期中醫(yī)證型圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的病程長(zhǎng)短

26、以下七種手術(shù)患者原則上不得預(yù)防使用抗菌藥物 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)） 甲狀腺疾病手術(shù) 乳腺疾病手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù) 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 顱骨腫物切除手術(shù) 經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用-圍手術(shù)期病程長(zhǎng)短以下七種手術(shù)患者原則上不得預(yù)防使用抗菌藥物抗菌藥物預(yù)中醫(yī)證型病程長(zhǎng)短2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用-圍手術(shù)期中醫(yī)證型病程長(zhǎng)短2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥中醫(yī)證型病程長(zhǎng)短清潔手術(shù)（0類、類）：通常不需要預(yù)防用藥，除外：手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心

27、瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用-圍手術(shù)期中醫(yī)證型病程長(zhǎng)短清潔手術(shù)（0類、類）：通常不需要預(yù)防用藥，預(yù)防手術(shù)部位/全身感染根據(jù)可能污染的菌種選藥Eg 結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)革蘭陰性菌、厭氧菌預(yù)防術(shù)后切口感染主要針對(duì)金黃色葡萄球菌Eg 心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)中醫(yī)證型病程長(zhǎng)短抗菌藥物選擇針對(duì)性強(qiáng)、有效（殺菌）、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用-圍手術(shù)期預(yù)防手術(shù)部位/全身感染根據(jù)可能污染的菌種選藥預(yù)防術(shù)后切口中醫(yī)證型病程長(zhǎng)短抗菌藥物預(yù)防性

28、應(yīng)用-圍手術(shù)期中醫(yī)證型病程長(zhǎng)短抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用-圍手術(shù)期病程長(zhǎng)短“有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛”頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g“我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制”（僅用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用-圍手術(shù)期病程長(zhǎng)短“有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二皮膚、黏膜切開前0.51 小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥(手術(shù)室給藥） 萬古霉素/氟喹諾酮類 12小時(shí)給藥如手術(shù)時(shí)間超過3 小時(shí)，或失血量1500ml，術(shù)中追加一次清

29、潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 小時(shí)，心臟手術(shù)可延長(zhǎng)至48 小時(shí)清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24 小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48 小時(shí)。預(yù)防用藥時(shí)間超過48 小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加！給藥方法抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用-圍手術(shù)期皮膚、黏膜切開前0.51 小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥(手術(shù)室給病程長(zhǎng)短縮短術(shù)前住院時(shí)間，減少院內(nèi)致病菌定植機(jī)會(huì)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，如控制血糖、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況等剃毛？毛發(fā)稀疏部位無需剃毛，毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛 （剃毛后細(xì)菌會(huì)在創(chuàng)面上定植，感染風(fēng)險(xiǎn)增加）局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口，抗生素沖洗傷口并無確切的預(yù)防效果，不提倡其他預(yù)防措施抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用-圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防

30、不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！病程長(zhǎng)短縮短術(shù)前住院時(shí)間，減少院內(nèi)致病菌定植機(jī)會(huì)其他預(yù)防措施 抗菌藥物介紹 抗菌藥物指導(dǎo)原則（2015版） 案例分析 抗菌藥物介紹 案例分析一：該用嗎？ 案例分析一： 基本情況： 患者，男，47歲，因“眼睛不適”就診。 病史：患者觀看別人燒電焊，感覺有東西飛入眼，隨即 用手擦了一下眼睛，感覺眼睛不適，流淚，發(fā)癢。 于是就診。 查體：左眼角膜嚴(yán)重?fù)p傷，內(nèi)眥紅腫，血管充血。 診斷：急性角膜炎。 基本情況： 治療：1、5%葡萄糖100ml+利巴韋林400mg，靜脈滴注；2、氯化鈉250ml+頭孢曲松鈉

31、2g，靜脈滴注。 治療：病情變化： 頭孢曲松鈉輸液滴注量約四分之一時(shí)，患者自感胸前區(qū)痛和不適感。關(guān)閉滴液、停藥、 搶救； 患者出現(xiàn)嘔吐，氣緊，出冷汗，不能說話等癥；給予皮下注射鹽酸腎上腺素0.8mg，清除口腔異物等搶救處理， ； 最終因搶救無效死亡。病情變化： 患者出現(xiàn)嘔吐，氣緊，出冷汗，不能說話等癥；給予錯(cuò)誤之處 無適應(yīng)癥用藥利巴韋林抗病毒頭孢曲松抗感染錯(cuò)誤之處 無適應(yīng)癥用藥 案例分析二：劑量對(duì)了嗎？ 案例分析二： 基本情況： 患者因“肛旁腫痛流滋水反復(fù)1年”入住某醫(yī)院。 診斷：復(fù)雜性肛瘺。 輔助檢查： 肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶14u/L（參考值0-38u/L）， 谷草轉(zhuǎn)氨酶7u/L（參考值0-3

32、8u/L）， 總膽紅素12.6umol/L（參考值2-20.4 umol/L）， 腎功能： 肌酐82 mmol/L（參考值40-106 mmol/L）， 尿酸433.6 mmol/L（參考值202-460 mmol/L）。 基本情況： 治療： 某月1日，患者在連硬外麻醉下行“復(fù)雜性肛瘺 切除及內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)”。 術(shù)后予頭孢呋辛鈉6克靜滴3天。 治療：病情變化：某月5日，患者體溫39.4，予對(duì)癥處理。某月6日，體溫39.2，小便少， 患者心率76次/分，頻發(fā)早搏。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：血白細(xì)胞9.79109/L，中性粒細(xì)胞85.01%。 肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶319u/L。 彩超：腹腔積水，腹腔氣體遮

33、擋，膽囊、胰腺顯示不清。病情變化：某月7日凌晨， 患者無小便。心率76次/分，血壓80/58mmHg， 告病危。 6:00，心電圖：部分導(dǎo)聯(lián)ST改變，頻發(fā)早搏。 8:00，肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶2282u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶1378u/L， 總膽紅素122.1umol/L； 總蛋白55.10g/L（參考值62-85 g/L）， 白蛋白27.60 g/L（35-53 g/L） 肌酐158 mmol/L。 經(jīng)會(huì)診，疑為爆發(fā)性肝壞死。某月7日凌晨， 患者無小便。心率76次/分，血壓80/58m當(dāng)天急轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診斷：腹痛待查 肝損； 低血壓； 黃疸； 腎損。二天后死亡。當(dāng)天急轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院 本品成人常用量為一次

34、0.75g1.5g，每8小時(shí)給藥一次， 療程510天。 對(duì)于生命受到威脅的感染或罕見敏感菌引起感染，應(yīng)每 6小時(shí)使用1.5g劑量。 對(duì)于細(xì)菌性腦膜炎，使用劑量應(yīng)每8 小時(shí)不超過3.0g。 對(duì)于單純性淋病應(yīng)肌注單劑量1.5g，可分注于二側(cè)臀部，并同時(shí)口服1g丙磺舒。 預(yù)防手術(shù)感染：術(shù)前0.51.5小時(shí)靜脈注射本品1.5g，若 手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，則每隔8小時(shí)靜脈注射或肌內(nèi)注射0.75g劑量。 若為開胸手術(shù)，應(yīng)隨著麻醉劑的引入，靜注1.5g；以后每隔 12小時(shí)給藥一次，總劑量為6g。頭孢呋辛鈉藥品說明書 本品成人常用量為一次0.75g1. 醫(yī)方使用頭孢呋辛鈉單次劑量超過藥品使用說明書的規(guī)定，存在過失。

35、結(jié)合患者入院檢查肝腎功能正常，術(shù)后用藥后臨床表現(xiàn)（少尿，最后無尿）及腎功能檢查異常，不能排除因使用藥物超量導(dǎo)致腎功能衰竭、繼發(fā)肝功能不全。 醫(yī)方使用頭孢呋辛鈉單次劑量超過藥品使用說明書的錯(cuò)誤之處 超量用藥頭孢呋辛單次劑量超量錯(cuò)誤之處 超量用藥 案例分析三：老年人適合用嗎？ 案例分析三： 基本情況： 女性老年患者，87歲， 家屬認(rèn)為有肺部感染，到某醫(yī)院就診。 用藥情況： 4月21日5月1日 奈替米星+克林霉素 5月2日 奈替米星+頭孢唑啉鈉（急診） 5月3日 5月9日 奈替米星+左旋氧氟沙星 5月10日 5月25日（死亡) 左旋氧氟沙星+利君他啶 （奈替米星持續(xù)使用了十九天） 基本情況： （奈替

36、米星持續(xù)使用了十九天） 奈替米星（說明書摘錄）： 1、通常的療程為714天，用法用量 2、老年人用藥要按輕度腎功能減退減量使用。 老年人用藥 3、療程不宜超過14日，以減少耳、腎性的發(fā)生。 注意事項(xiàng)左旋氧氟沙星（說明書摘錄）： 主要經(jīng)腎臟排泄，因高齡患者大多腎功能低下，可能會(huì)出現(xiàn)持續(xù)高血藥濃度。因此，應(yīng)注意用藥劑量、慎重給藥。老年人用藥 奈替米星（說明書摘錄）：錯(cuò)誤之處 老年人用藥藥物選擇不當(dāng)：毒性，且聯(lián)用療程過長(zhǎng)錯(cuò)誤之處 老年人用藥 案例分析四：小兒適合用嗎？ 案例分析四： 基本情況： 患者女孩，10歲，43公斤。咳嗽一周， 近日加重，去某醫(yī)院就診，無發(fā)熱，無吐瀉。 體檢：神清，精神可，咽紅

37、。心（-），兩肺呼吸音稍粗， 腹平軟， 神經(jīng)系統(tǒng)（-）。 WBC：6.8109，N ：50.6%。 治療：應(yīng)家長(zhǎng)要求使用頭孢拉定（泛捷復(fù)） 頭孢拉定針0.5克 6瓶 10% Glu 250ml iv 2天 繼后應(yīng)用希刻勞口服。 用藥后： 患兒主訴腰酸、下肢乏力。 復(fù)診： 尿常規(guī)：蛋白（+），白細(xì)胞+ 家長(zhǎng)訴訟：醫(yī)方用藥超量引起腎損，要求賠償。 基本情況： 患者女孩，10歲，43公斤?？人砸恢?， 頭孢拉定說明書： 用法用量：小兒按體重一次12.525mg/kg， 每6小時(shí)1次。 該患兒一次最大劑量1.075g，一日最大用量4.3g。 現(xiàn)用3g一次，一日總量不超過， 但一次用藥量是單劑量的3倍。

38、（誤區(qū)：療效不達(dá)，就加大劑量） 頭孢拉定說明書：錯(cuò)誤之處 小兒用藥未按小兒體重調(diào)節(jié)劑量按成人劑量用藥錯(cuò)誤之處 小兒用藥 案例分析五：老人適合用嗎？ 案例分析五： 基本情況： 男性患者,71歲,腎功能不全史十余年（患者家屬否認(rèn)），有疝氣史二十余年。因“左腹股溝斜疝嵌頓”入某院手術(shù)治療。進(jìn)行“左嵌頓性腹股溝斜疝松解及高位結(jié)扎并修補(bǔ)術(shù)?！?基本情況： 術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)囑 頭孢呋辛（派威欣）2.0 + NS250ml Bid（術(shù)后用藥6天） 奧硝唑（奧立妥）100ml Bid（術(shù)后用藥6天） 氨甲環(huán)酸1.0 + 5%GS250ml Bid （術(shù)后用藥4天） 維生素C 2.0 + 5%GS500ml qd（術(shù)

39、后用藥4天） 維生素B6 0.2 10%KCl15ml + 5%GNS500ml qd（術(shù)后用藥6天） 停頭孢呋辛改用羅氏芬3天 術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)囑 術(shù)后3天 肌酐183mol/L術(shù)后4天 出現(xiàn)嘔吐、臉腫、腳腫、尿量減少術(shù)后7天 肌酐733mol/L術(shù)后8天 肌酐800mol/L，浮腫加重，尿量減少術(shù)后10天 肌酐1260mol/L，診斷為急性腎衰，轉(zhuǎn) 院血透治療 術(shù)后3天 肌酐183mol/L 醫(yī)患糾紛引出的思考 1. 該手術(shù)屬清潔I類切口，術(shù)后無發(fā)熱，是否要 如此使用頭孢呋辛（6天）和羅氏芬（3天）？ 2. 使用奧立妥的必要性？ 3. 對(duì)于腎功能不全的病人，如此的輸液量（2100ml） 是否合適

40、？ 醫(yī)患糾紛引出的思考抗菌藥物的不合理用藥問題無適應(yīng)癥用藥（沒有明確的感染性診斷；預(yù)防用藥指征）藥物選擇不適宜 (沒有根據(jù)藥物抗菌譜、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇藥物；沒有按照抗菌藥物指導(dǎo)原則選用預(yù)防用藥品種)聯(lián)合用藥問題 (藥物聯(lián)用的指征、不適宜聯(lián)合使用的藥物聯(lián)用)用法、用量、療程問題?？咕幬锏牟缓侠碛盟巻栴}無適應(yīng)癥用藥（沒有明確的感染性診斷；典型病例1藥物選擇男，46Y，診斷為“泌尿道感染”。入院見尿頻尿痛，體溫37.5 。治療：4/6 患者入院后予帕珠沙星（商品名派斯欣，0.5g ivgtt bid）7天抗感染； 4/7 9:00 加用阿奇霉素（商品名其仙，0.5g ivgtt qd）6天聯(lián)合抗感

41、染； 4/7 14:00 臨時(shí)醫(yī)囑另予亞胺培南/西司他丁（商品名泰能，0.5g ivgtt 3次）。典型病例1藥物選擇男，46Y，診斷為“泌尿道感染”。入院 問題：藥物選擇不合理?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）碳青霉烯類藥物適應(yīng)癥： 多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染的治療。 脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。 患者沒有以上情況不應(yīng)選用碳青霉烯類藥物。建議選擇三代頭孢或-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑。典型病例1藥物選擇 問題：藥物選擇不合理。典型病例1藥物選擇男，33Y。診斷：慢性乙型肝炎，肝損害（藥物性

42、肝炎）。治療：11/4予阿奇霉素（商品名希舒美，250mg po qd）25天（11/29停藥）。11/25加用阿莫西林膠囊0.5g po tid 5天（11/30停藥）。該患者痰培養(yǎng)反復(fù)多次檢出“肺炎支原體”；11/24痰培養(yǎng)檢出“粘質(zhì)沙雷菌”，對(duì)阿莫西林耐藥。典型病例2療程，藥物選擇問題男，33Y。診斷：慢性乙型肝炎，肝損害（藥物性肝炎）。典型病問題1：療程問題?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）肺炎支原體治療藥物推薦： 宜選大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）、喹諾酮類。成人肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)（2010版）建議療程：抗感染治療的療程通常需要1014d，部分難治性病例的療程可延長(zhǎng)至3周左右

43、，但不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征?；颊卟荒軐儆陔y治性病例，因此療程長(zhǎng)達(dá)25天，值得商榷。典型病例2療程，藥物選擇問題問題1：療程問題。典型病例2療程，藥物選擇問題問題2：未根據(jù)藥敏選擇藥物 患者治療過程中病情持續(xù)好轉(zhuǎn)，多次痰培養(yǎng)結(jié)果肺炎支原體、粘質(zhì)沙雷菌對(duì)阿莫西林均耐藥。醫(yī)師加用該藥意圖不明。粘質(zhì)沙雷菌是一種條件致病菌, 可引起人體多部位感染，是醫(yī)院感染常見病原菌之一。根據(jù)藥敏結(jié)果，建議選用藥物為喹諾酮類藥物。典型病例2療程，藥物選擇問題問題2：未根據(jù)藥敏選擇藥物典型病例2療程，藥物選擇問題典型病例3療程問題男，60Y。診斷：酒精性肝損害。治療： 3/9因患者咳嗽流涕，予頭孢西?。ㄉ唐访Ｎ鞫。?.0g ivgtt bid）20天。 3/11、3/13痰培養(yǎng)結(jié)果均為“正常菌群”；3/4、3/20血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均未見升高，體溫平。典型病例3療程問題男，60Y。診斷：酒精性肝損害。問題：較長(zhǎng)時(shí)間使用抗感染藥缺乏用藥證據(jù)及評(píng)價(jià)分析。 患者病程錄僅見咳嗽流涕感冒樣癥狀，無明確感染性診斷，且病程錄缺乏對(duì)感染病情分析及用藥評(píng)價(jià)。補(bǔ)充必要感染性診斷，同時(shí)在抗菌藥物使用過程中定期進(jìn)行感染治療效果評(píng)價(jià)。典型病例3療程