急性左心衰的護(hù)理查房完整版本課件

1、 急性左心衰的護(hù)理查房Your site hereLOGO 急性左心衰的護(hù)理查房Your site hereLOG相關(guān)知識(shí) 概念 病因 誘因臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查洋地黃類藥物 心功能分級(jí)搶救配合與治療方法Your site hereLOGO相關(guān)知識(shí) 概念 病因急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈瘀血，動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足的一組癥候群。臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰，雙肺干濕性羅音為特點(diǎn)。概念Your site hereLOGO急性心力衰竭（acute heart

2、failure）是指由1、急性原發(fā)性心肌損害急性廣泛性心肌梗死急性彌漫性心肌炎病因Your site hereLOGO急性廣泛性心肌梗死急性彌漫性心肌炎病因Your site h 多見(jiàn)于惡性高血壓， 瓣膜狹窄多見(jiàn)于急性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣返流，瓣膜關(guān)閉不全前負(fù)荷過(guò)重后負(fù)荷過(guò)重2、急性左心室負(fù)荷過(guò)重病因Your site hereLOGO 多見(jiàn)于惡性高血壓，多見(jiàn)于急性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣返流，瓣感染 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 血容量增多：攝鹽、補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快 過(guò)度勞累或情緒激動(dòng) 分娩、暴怒原發(fā)心臟病加重 心肌功能減退誘因 肺栓塞 治療不當(dāng) 甲亢 貧血惡性心律失常：房顫 室速 室顫Your site hereL

3、OGO感染 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 血容量增多：攝鹽、補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快 發(fā)病機(jī)制Acult ventricular failureYour site hereLOGO發(fā)病機(jī)制Acult ventricular failureYI 級(jí)（動(dòng)也不喘）：患有心臟病，但平時(shí)一般活動(dòng)不引起 疲乏、心悸、 呼吸困難或心絞痛 級(jí)（不動(dòng)不喘）：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué) 癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥 狀，休息后很快緩解 級(jí)（動(dòng)則氣喘）：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀， 低于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀 級(jí)（不動(dòng)也喘）：體力活動(dòng)完全受限，休息狀態(tài)下也出 現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重心功能分級(jí) NYHAYour s

4、ite hereLOGOI 級(jí)（動(dòng)也不喘）：患有心臟病，但平時(shí)一般活動(dòng)不引起 心功能1234呼吸困難：呼吸淺快、端坐呼吸頻繁咳嗽咯大量白色或粉紅色泡沫痰煩躁不安大汗淋漓神志不清意識(shí)模糊臉色灰白皮膚濕冷口唇發(fā)紺少尿臨床表現(xiàn)：癥狀Your site hereLOGO1234呼吸困難：呼吸淺快、端坐呼吸頻繁咳嗽煩躁不安臉色灰白雙肺布滿濕羅音與哮鳴音脈搏增快，可呈交替脈心率加快、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)；心尖區(qū)第一心音低鈍，可聞及收縮期的雜音與舒張期的奔馬律肺部聽(tīng)診心臟聽(tīng)診臨床表現(xiàn)：體征Your site hereLOGO雙肺布滿濕羅音與哮鳴音脈搏增快，可呈交替脈肺部心臟臨床表現(xiàn)：開(kāi)始階段顯著升高隨著病

5、情進(jìn)展而下降臨床表現(xiàn)：血壓的變化心源性休克Your site hereLOGO開(kāi)始階段隨著病情進(jìn)展而下降臨床表現(xiàn)：血壓的變化心源性休克Yo左右心衰的鑒別要點(diǎn)癥狀體征左心衰竭肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血 心輸出量: 疲勞、乏力、神志異常 少尿、腎功能損害原心臟病體征 HR 奔馬律 P2 兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音右心衰竭 體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽(yáng)性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性Your site hereLOGO左右心衰的鑒別要點(diǎn)癥狀體征左心

6、衰竭肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困治療目的 緩解癥狀-糾正血流動(dòng)力學(xué) 改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動(dòng)耐量 延長(zhǎng)壽命-防止心肌損害加重Your site hereLOGO治療目的Your site hereLOGOAcult ventricular failure心衰標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室輔助檢查胸部X線血?dú)夥治鲂碾妶D超聲心動(dòng)圖輔助檢查Your site hereLOGOAcult ventricular failure心衰標(biāo)實(shí)驗(yàn)1.心電圖：竇速 原發(fā)病表現(xiàn)提示促發(fā)因素2.超聲心動(dòng)圖證實(shí)結(jié)構(gòu)性改變 左房、左室擴(kuò)張，室壁運(yùn)動(dòng)幅度減弱 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低 Your site hereLOGO1.心電圖：竇速 原

7、發(fā)病表現(xiàn)提示促發(fā)因素Your site3.胸部X線檢查： 心臟擴(kuò)大 肺間質(zhì)淤血 肺泡性肺水腫4.動(dòng)脈血?dú)夥治觯?早期低氧血癥 代謝性酸中毒 PaCO2下降 晚期PaCO2升高Your site hereLOGO3.胸部X線檢查：4.動(dòng)脈血?dú)夥治觯篩our site h5.心衰標(biāo)志物： B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）-公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)1 陰性預(yù)測(cè)值： BNP100ng/L或NT-proBNP100ng/L或NT-proBNP1500ng/L3 評(píng)估心衰預(yù)后：持續(xù)走高-預(yù)后不良Your site hereLOGOYour site hereLOGO建立兩條靜

8、脈通道一條靜脈通道：用于靜脈滴注一條靜脈通道：用于靜脈推注氧療高流量(68Lmin)酒精濕化(20一30灑精）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查電解質(zhì)、 血?dú)夥治鲶w位坐位或半坐位雙腿下垂 搶 救快、急、穩(wěn) 使用酒精吸氧可使肺泡內(nèi)泡沫的表面張力降低而破裂，有利于改善通氣，spo290%無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)插管正壓通氣搶救配合與治療Your site hereLOGO建立兩條靜脈通道一條靜脈通道：氧療高流量(68Lmin)遵醫(yī)囑給藥： 嗎啡 2.55mg靜推，抑或皮下或肌注 密切觀察病人：有無(wú)出現(xiàn)呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩等鎮(zhèn)靜劑 呋塞米2040mg靜推 給藥后需準(zhǔn)確記錄病人的24h尿量，防

9、止低血容量的發(fā)生 快 速利 尿搶救配合與治療Your site hereLOGO遵醫(yī)囑給藥： 嗎啡 2.55mg靜推，抑或皮下或肌注 遵醫(yī)囑給藥： 西地蘭0.2mg+5%GS20ml緩慢靜脈注射， 密切觀察病人的心率及心律變化 強(qiáng)心藥氨茶堿：250mg+GS20ml靜脈推注密切注意病人的血壓和心率平 喘搶救配合與治療Your site hereLOGO遵醫(yī)囑給藥： 西地蘭0.2mg+5%GS20ml強(qiáng)心藥氨遵醫(yī)囑給藥：首選硝普鈉注意控制滴速，監(jiān)測(cè)血壓藥液宜現(xiàn)用現(xiàn)配用藥連續(xù)時(shí)間不宜超過(guò)24小時(shí)避光輸液，防止外滲血 管擴(kuò)張劑地塞米松 5-10mg/次氫化可的松 100-200mg/次 早期足量使用

10、，可重復(fù)使用糖皮質(zhì)激素?fù)尵扰浜吓c治療Your site hereLOGO遵醫(yī)囑給藥：首選硝普鈉血 管地塞米松 5-10mg/次糖皮輪扎四肢降低前負(fù)荷肩關(guān)節(jié)以下13cm，腹股溝以下大約20cm部位用物軟橡皮管或可自動(dòng)充氣或放氣的血壓計(jì)袖帶或?qū)挼牟紬l壓力約束肢體遠(yuǎn)端可摸到脈搏方法每次只約束三個(gè)肢體，每510min將一條束帶解下，扎于另一條肢體上，依次輪番進(jìn)行搶救配合與治療Your site hereLOGO輪扎四肢降低前負(fù)荷肩關(guān)節(jié)以部位用物軟橡皮管壓力方法每次只洋地黃類藥物使用及護(hù)理機(jī)制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交換增加，強(qiáng)心 興奮迷走神經(jīng)減慢心率 負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證急慢性心功能不全，室

11、上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大 心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳 可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證-預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯） 二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥 肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒Your site hereLOGO洋地黃類藥物使用及護(hù)理機(jī)制-抑制Na-K-ATPase洋地黃類藥物常用制劑和用法制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開(kāi)始時(shí)間峰效 時(shí)間 半衰期用 法排泄地高辛慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/

12、次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋 K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則，監(jiān)測(cè)脈率以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；Your site hereLOGO洋地黃類藥物常用制劑和用法制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開(kāi)始時(shí)間峰效洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理毒性反應(yīng) 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理 早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵 Your site hereLOG

13、O洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理毒性反應(yīng)Your site her一般資料病例資料張某，男性，73歲因“突發(fā)喘憋4小時(shí)“于2014年10月03日入院。既往史現(xiàn)病史高血壓病20余年，最高血壓200/110mmHg，未規(guī)律服藥腦梗塞病史8年入院前4小時(shí)，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)喘憋，不能平臥，伴心悸、大汗、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，無(wú)心前區(qū)及后背疼痛，急診就診。Your site hereLOGO一般資料病例資料張某，男性，73歲既往史現(xiàn)病史高血壓病20余住院經(jīng)過(guò)病例資料于2014年10月3號(hào)急診入院:體溫 36.2 脈搏120次/分，呼吸36次/分，血壓： 180/110mmHg，體重：90kg，腰圍：80cm

14、入院診斷：1、急性心衰 2、高血壓病 心臟擴(kuò)大 心功能 級(jí) 3、肺部感染急診給予拖拉塞米利尿，擴(kuò)血管治療后收入我科。輔助檢查喘息貌，端坐呼吸，雙下肺可聞及濕羅音，雙下肢凹陷性水腫2014-10-03：白細(xì)胞：24.37*109/L K離子：3.17mmol/L 白蛋白：33.8g/L,總蛋白55.7g/L， 肌酐：271.6umol/L,尿素：15.87mmol/L,尿酸：530umol/L。BNP8322pg/ml2014-10-5心臟彩超示：全心增大，左室壁心肌增厚，考慮與高血壓有關(guān)左心功能下降，二尖瓣中度返流胸片示：心臟增大，雙肺炎癥Your site hereLOGO住院經(jīng)過(guò)病例資料于

15、2014年10月3號(hào)急診入院:體溫 36.心排出量減少 與心肌結(jié)構(gòu)改變/功能降低有關(guān)氣體交換受損 與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血致氣體彌散功能下降有關(guān)恐懼 與窒息感、呼吸困難有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關(guān)清理呼吸道無(wú)效 與大量泡沫樣痰及肺部感染有關(guān)體液過(guò)多 與體循環(huán)淤血有關(guān)潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒護(hù)理診斷Your site hereLOGO心排出量減少護(hù)理診斷Your site hereLOGO心排出量減少目標(biāo)：病人心功能得以維持和改善，心率下降，低氧血癥改善護(hù)理措施（1）強(qiáng)心藥物（2）輸液速度 輸液泵（3）高流量吸氧（4）病情監(jiān)測(cè) 血壓 尿量護(hù)理措施Your s

16、ite hereLOGO心排出量減少目標(biāo)：病人心功能得以維持和改善，心率下降，低氧血?dú)怏w交換受損目標(biāo)：病人呼吸困難明顯改善，發(fā)紺消失，肺部啰音消失，血?dú)庵笜?biāo)維持在正常范圍。護(hù)理措施（1）休息 體位 氧療（2）輸液護(hù)理（3）病情監(jiān)測(cè)護(hù)理措施Your site hereLOGO氣體交換受損目標(biāo)：病人呼吸困難明顯改善，發(fā)紺消失，護(hù)理措施護(hù)恐懼心理護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮緊張得到緩解。護(hù)理措施在搶救過(guò)程中，應(yīng)做到： 1、保持鎮(zhèn)靜、操作嫻熟、合理分工、忙而不亂2、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用嗎啡鎮(zhèn)靜劑。 3、安撫、鼓勵(lì)病人，使其積極配合治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心護(hù)理措施Your site hereLOGO恐懼心理護(hù)理目標(biāo)：

17、患者焦慮緊張得到緩解。護(hù)理措施護(hù)理措施活動(dòng)無(wú)耐力目標(biāo)：能說(shuō)出限制最大活動(dòng)量的指征，遵循活動(dòng)計(jì)劃，主訴活動(dòng)耐力增加。護(hù)理措施（1）評(píng)估活動(dòng)能力（2）制定活動(dòng)計(jì)劃 級(jí)、級(jí)、級(jí)、級(jí)（3）監(jiān)測(cè)活動(dòng)過(guò)程中反應(yīng)護(hù)理措施Your site hereLOGO活動(dòng)無(wú)耐力目標(biāo)：能說(shuō)出限制最大活動(dòng)量的指征，護(hù)理措施護(hù)理措施清理呼吸道無(wú)效目標(biāo)：患者能自行咳出肺部痰液護(hù)理措施（1）遵醫(yī)囑使用化痰藥物、抗生素等（2）采用霧化、鼓勵(lì)咳嗽排痰（3）指導(dǎo)呼吸鍛煉 護(hù)理措施Your site hereLOGO清理呼吸道無(wú)效目標(biāo)：患者能自行咳出肺部痰液護(hù)理措施護(hù)理措施Y體液過(guò)多目標(biāo)：水、電解質(zhì)紊亂得到控制護(hù)理措施1、患者心衰緩解后

18、，抬高下肢促進(jìn)靜脈血液回流，以減輕水腫。 2、嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，定時(shí)測(cè)量體重，腹圍等3、按醫(yī)囑使用利尿劑。4、限制鈉鹽的攝入。護(hù)理措施Your site hereLOGO體液過(guò)多目標(biāo)：水、電解質(zhì)紊亂得到控制護(hù)理措施護(hù)理措施Your潛在并發(fā)癥目標(biāo)：病人未發(fā)生心源性休克、猝死，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒并處理護(hù)理措施1、密切監(jiān)測(cè)血壓、呼吸，予以遙測(cè)心電監(jiān)測(cè)2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒癥狀護(hù)理措施Your site hereLOGO潛在并發(fā)癥目標(biāo)：病人未發(fā)生心源性休克、猝死，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)洋地黃健康指導(dǎo) 飲食與活動(dòng)：低鹽 清淡服用利尿劑尿量多時(shí)多應(yīng)多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當(dāng)補(bǔ)鉀。 根據(jù)心功能進(jìn)行活動(dòng)、避免重體力勞動(dòng) 預(yù)防：積極治療原發(fā)病、控制危險(xiǎn)因素、避免誘因提高對(duì)治療的依從性、嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不隨意增減或撤換藥物。長(zhǎng)期服洋地黃藥物者，應(yīng)教會(huì)病人每天晨起自測(cè)脈搏，脈率低于60次/分或高于100次/分，應(yīng)暫停用藥；囑病人定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。告知病人若出現(xiàn)乏力、腹脹、納差等癥狀時(shí)應(yīng)立即就