心律植入裝置感染CIED的診斷和臨床分型課件

1、心律植入裝置感染（CIED）的診斷和臨床分型寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心臟中心寧夏心血管病研究所賈紹斌 教授心律植入裝置感染（CIED）的診斷和臨床分型寧夏醫(yī)科大學(xué)總在新世紀，發(fā)病率仍高，死亡率仍高在新世紀，發(fā)病率仍高，死亡率仍高心律植入裝置感染發(fā)生率1.CIED感染率0.8%增加為19.9% 2. CIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎約占心律植入裝置感染的20%-25%。3.美國1993年至2008年的16年資料，CIED總的發(fā)生率為1.61%，而2004年前感染率相對穩(wěn)定在1.53%，到了2008年，感染率猛然增到2.41%。1.Percutaneous pacemaker and implantable

2、cardioverter-defibrillator lead extraction in 100 patients with intracardiac vegetations defined by transesophageal echocardiogram. 2. Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. 16-Year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to

3、2008. J Am Coll Cardiol 2011;58:1001 6.心律植入裝置感染發(fā)生率1.CIED感染率0.8%增加為19.心律植入裝置感染發(fā)生率Maria對歐洲48個心臟中心進行調(diào)查How European centres diagnose, treat, and prevent CIED infections: results of an European Heart Rhythm Association survey. Europace. 2012 Nov;14(11):1666-1669.心律植入裝置感染發(fā)生率Maria對歐洲48個心臟中心進行調(diào)查易患因素心臟瓣膜?。憾?/p>

4、瓣、主動脈瓣先天性心臟?。菏议g隔缺損、動脈 導(dǎo)管未閉、F4創(chuàng)傷性檢查和介人性治療（包括起搏器植入），各種內(nèi)鏡檢查、心內(nèi)直視手術(shù)、人工流產(chǎn)手術(shù)醫(yī)源性、獲得性感染性心內(nèi)膜炎患者年齡、基礎(chǔ)疾病院感環(huán)境、術(shù)者因素易患因素醫(yī)源性、獲得性感染性心內(nèi)膜炎患者年齡、基礎(chǔ)疾病CIED發(fā)生時間的分類類型感染時間（月）感染相對比率（%）早期2424CIED的診斷與分（型）類CIED發(fā)生時間的分類類型感染時間（月）感染相對比率（%）早CIED的診斷與分（型）類囊袋感染囊袋感染伴血行感染感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)感染程度的分類CIED的診斷與分（型）類根據(jù)感染程度的分類心律植入裝置感染CIED的診斷和臨床分型課件心律植入裝置感

5、染CIED的診斷和臨床分型課件臨床表現(xiàn)發(fā)燒95%關(guān)節(jié)痛 and/or 肌痛25-45%雜音85%脾大25-60%瘀斑20-40%出血點10-30%Roths spots5%Oslers nodes10-25%Janeway lesions95%Oslers nodes10-25感染性心內(nèi)膜炎臨床特征變遷DUCK診斷標(biāo)準不適宜于CIED診斷！感染性心內(nèi)膜炎臨床特征變遷DUCK診斷標(biāo)準不適宜于CIED診CIED臨床特點高齡老人、免疫低下多、感染全身反應(yīng)不典型與心律裝置的植入有關(guān)（臨時或各型永久起搏器）感染部位在心律裝置植入路徑和右心腔內(nèi)除外周血管炎性反應(yīng)和微小動脈栓塞外，肺栓塞、肺部感染（膿腫）亦

6、不少見贅生物多在電極導(dǎo)線、右心瓣膜或肺動脈治病微生物多樣、復(fù)雜（甚至條件致病菌）為什么？CIED臨床特點高齡老人、免疫低下多、感染全身反應(yīng)不典型為什（一）囊袋感染囊袋感染的診斷貌似容易，其實比較困難。1.裝置植入后1周時局部組織的炎性反應(yīng)與真正的病理性（真性）感染。感染發(fā)生的時間窗與感染時間窗存在重疊，使兩者鑒別十分重要。囊袋真性感染包括囊袋的蜂窩織炎、膿腫、皮下組織變薄、破潰等。在囊袋感染明確診斷前絕不能貿(mào)然打開囊袋，因為囊袋一旦打開，就幾乎意味著要把植入系統(tǒng)全部拔除。2.常見的真性感染多發(fā)在術(shù)后3月后，而植入系統(tǒng)的感染發(fā)生的時間平均超過一年，甚至在術(shù)后數(shù)年才發(fā)生。根據(jù)感染程度的分類CIED

7、的診斷與分（型）類（一）囊袋感染根據(jù)感染程度的分類CIED的診斷與分（型）類感染類型診斷標(biāo)準治療再植入時機囊袋感染全身感染癥狀血培養(yǎng)贅生物囊袋表層感染-保守治療-囊袋感染+-裝置拔除及抗生素再植入與囊袋清創(chuàng)及拔除有或無間隔血行感染+-同上血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3天后植入感染性心內(nèi)膜炎+A.電極導(dǎo)線有贅生物同上A.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3天后植入B.瓣膜、腔內(nèi)有贅生物B.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰14天后植入CIED的診斷與分類診斷特點：“一陽三陰”： 一陽：囊袋局部感染陽性； 三陰：無全身感染的癥狀與相應(yīng)指標(biāo)，血培養(yǎng)陰性，超聲未檢查贅生物 診斷標(biāo)準治療再植入時機囊袋感染全身感染癥狀血培養(yǎng)贅生物囊袋-感染類型診斷標(biāo)準治療再植入時機囊袋

8、感染全身感染癥狀血培養(yǎng)贅生物囊袋表層感染-保守治療-囊袋感染+-裝置拔除及抗生素再植入與囊袋清創(chuàng)及拔除有或無間隔血行感染+-同上血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3天后植入感染性心內(nèi)膜炎+A.電極導(dǎo)線有贅生物同上A.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3天后植入B.瓣膜、腔內(nèi)有贅生物B.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰14天后植入CIED的診斷與分類（二）囊袋感染伴血行感染 診斷特點：“兩陽一陰”：二陽：囊袋局部感染陽性； 全身感染的癥狀與相應(yīng)指標(biāo)，血培養(yǎng)陽性；一陰：超聲未檢查贅生物診斷標(biāo)準治療再植入時機囊袋感染全身感染癥狀血培養(yǎng)贅生物囊袋-感染類型診斷標(biāo)準治療再植入時機囊袋感染全身感染癥狀血培養(yǎng)贅生物囊袋表層感染-保守治療-囊袋感染+-裝置拔除及抗生素再植入與囊

9、袋清創(chuàng)及拔除有或無間隔血行感染+-同上血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3天后植入感染性心內(nèi)膜炎+A.電極導(dǎo)線有贅生物同上A.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3天后植入B.瓣膜、腔內(nèi)有贅生物B.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰14天后植入CIED的診斷與分類（三）感染性心內(nèi)膜炎（CDRIE）三陽：存在菌血癥的全身癥狀及相關(guān)指標(biāo)；血培養(yǎng)陽性；超聲心動圖檢出贅生物。兩個亞型（A型：輕型，僅在電極導(dǎo)線上檢出贅生物，B型：在房室瓣上檢出贅生物） 診斷標(biāo)準治療再植入時機囊袋感染全身感染癥狀血培養(yǎng)贅生物囊袋-一項對明尼蘇達Mayo clinic 189名患者回顧性研究囊袋感染 99（52%）囊袋感染伴血行感染 32（17%）感染性心內(nèi)膜炎 44（23%）血行感染而無囊袋局

10、部感染 21（11%）囊袋淺表皮膚感染 10（5 %）Management and Outcome of Permanent Pacemaker and Implantable Cardioverter-Defibrillator Infections. J Am Coll Cardiol. 2007 May 8;49(18):1851-9.CIED的診斷與分（型）類一項對明尼蘇達Mayo clinic 189名患者回顧性研究心律植入裝置感染與處理專家共識2010心律植入裝置感染與處理專家共識2010ESC IE預(yù)防、診斷和治療指南ESC IE預(yù)防、診斷和治療指南CDRIE的診斷臨床特征：發(fā)熱

11、、局部及全身感染征象、不明原因反復(fù)肺感染（膿腫）或肺栓塞贅生物的檢測（植入電極局部贅生物和植入裝置局部感染的證據(jù)是心律植入裝置相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的主要診斷標(biāo)準，心臟超聲是主要方法）血培養(yǎng)（主要診斷標(biāo)準）Duke 診斷標(biāo)準由于敏感性差，不適合CDRIE的診斷。CDRIE的診斷臨床特征：發(fā)熱、局部及全身感染征象、不明原因Copyright 2003 American Heart AssociationCabell, C. H. et al. Circulation 2003;107:e185-e187TTE檢出心臟內(nèi)贅生物的總敏感性是60-75%，而TEE的總敏感性是95%或更高，當(dāng)然隨著贅生物的

12、部位和大小的不同，其敏感性有所不同。Copyright 2003 American HeartTTE/TEE診斷IE的價值對于有發(fā)熱和心臟雜音的患者，心臟超聲檢查不應(yīng)作為一種排除心內(nèi)膜炎的常規(guī)檢查。（除非有其它提示感染性心內(nèi)膜炎的證據(jù)，否則心臟超聲檢查沒有良好的的費用效益比） A對所有疑為感染性心內(nèi)膜炎的自體瓣膜性心內(nèi)膜炎患者，TTE首選。 B臨床上中度或高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎，但TTE顯像不清，應(yīng)考慮作TEE檢查。 A臨床上中度或高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎，TTE檢查發(fā)現(xiàn)心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常卻不夠感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準時，應(yīng)進一步作TEE檢查。 B臨床上高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎，TTE檢查結(jié)果陰性或發(fā)現(xiàn)

13、心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常卻不能確診感染性心內(nèi)膜炎者應(yīng)行TEE檢查。 B如果TTE檢查明顯陽性，不需行TEE檢查。 B疑有人工瓣膜性心內(nèi)膜炎者應(yīng)行TEE檢查。（TEE更易于檢出膿腫） ATTE/TEE診斷IE的價值對于有發(fā)熱和心臟雜音的患者，心臟贅生物的檢出TEE在敏感性和特異性優(yōu)于TTE，推薦在懷疑心律植入裝置感染的患者進行TTE和TEE檢查TTE和TEE均可發(fā)生假陰性，心臟超聲正常不能排除心律植入裝置感染診斷有報道稱，使用心內(nèi)超聲提高CDRIE贅生物檢出率Intracardiac echo-cardiography in the detection of pacemaker lead endocardi

14、tis. J Am Soc Echocar-diogr 2002;15:1027 1028.Update on echocardiography in the management of infective endocarditis. Curr Infect Dis Rep 2012;14:373 80.贅生物的檢出TEE在敏感性和特異性優(yōu)于TTE，推薦在懷疑In心內(nèi)超聲的應(yīng)用心內(nèi)超聲的應(yīng)用研究方案對162名擬進行靜脈導(dǎo)聯(lián)拔除的患者進行回顧性分析 根據(jù)Duke診斷標(biāo)準分為三組： 確定IE組 44名患者 疑似IE組 52名患者 否定IE組 56名患者 電極移位組 10名患者 對比TEE和ICE（

15、心內(nèi)超聲）在發(fā)現(xiàn)IE的作用J Am Coll Cardiol 2013;61:1398405)研究方案對162名擬進行靜脈導(dǎo)聯(lián)拔除的患者進行回顧性分析J TEEJ Am Coll Cardiol 2013;61:1398405)ICETEEJ Am Coll Cardiol 2013;61:1ICE優(yōu)于TEE分組TEEICE陰性陽性陰性陽性確診IE組12（27%）32（73%）044（100%）疑似IE組46（88%）6（12%）38（73%）14（27%）否定IE組54（96%）2（4）53（95%）3（5%）J Am Coll Cardiol 2013;61:1398405)ICE優(yōu)于TE

16、E分組TEEICE陰性陽性陰性陽性確診IE組1贅生物的檢出心臟超聲無法鑒別贅生物和血栓團塊（兩者的發(fā)生率分別為95%和5%，當(dāng)患者沒有其他感染征象，又無陽性血培養(yǎng)結(jié)果時，該團塊有可能只是血栓團塊）肺CT和肺閃爍掃描法用于膿性血栓的檢出最近有報道稱通過PET鑒別贅生物和血栓團塊Niewinski P, Jankowska E A, Cwynar A, et al. Differentiation between vegetation and lead associated thrombus - role of PET scan in difficult diagnostic process J.

17、 Kardiologia polska, 2010, 68(7): 797-801贅生物的檢出心臟超聲無法鑒別贅生物和血栓團塊（兩者的發(fā)生率分PET在診斷IE中的作用PET在診斷IE中的作用典型病例47歲女性，PET診斷為IE典型病例47歲女性，PET診斷為IE典型病例47歲女性，PET診斷為IE典型病例47歲女性，PET診斷為IEPET在診斷CIED感染的優(yōu)點和局限性Advant ages of PET/CTLimitations of PET/CT無創(chuàng)患者暴露于雙重示蹤劑18-FDG半衰期短，清除快放射線產(chǎn)生圖像時間短（2h）價格昂貴對比力和空間分辨力強對于4mm贅生物敏感性差在無發(fā)熱和菌

18、血癥情況下發(fā)現(xiàn)感染源無循癥證醫(yī)學(xué)證據(jù)在無心臟超聲證據(jù)情況下診斷CIED感染ICD導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生偽影為疑似CIED感染患者的治療決策提供幫助（拔除或單純抗生素治療）設(shè)備覆蓋率低18FDG-positron emission tomography (PET) has a role to play in the diagnosis andtherapy of infective endocarditis and cardiac device infection. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.12.005.PET在診斷CIED感染的優(yōu)點和局限性Advant ages血培養(yǎng)77%CD

19、RIE患者血培養(yǎng)陽性葡萄球菌是最主要的病原體金黃色葡萄球菌在永久起搏器急性感染最為常見CDRIE的診斷血培養(yǎng)77%CDRIE患者血培養(yǎng)陽性CDRIE的診斷CIED血培養(yǎng)注意內(nèi)容1.凡懷疑囊袋感染的患者應(yīng)用抗生素治療前至少要進行二次血培養(yǎng)，當(dāng)局部分泌物或組織血培養(yǎng)陽性，尤其培養(yǎng)結(jié)果致病菌為葡萄球菌時，高度提示局部和全身癥狀與植入系統(tǒng)的感染有關(guān)2.高度懷疑囊袋感染時，禁忌進行囊袋的經(jīng)皮吸引及血培養(yǎng)，這種做法既無診斷價值，又能將外部的病原體導(dǎo)入囊袋內(nèi)而增加感染的風(fēng)險3.囊袋切除組織培養(yǎng)的敏感性比囊袋拭子培養(yǎng)的敏感性更高。此外，應(yīng)做多種培養(yǎng)，包括厭氧菌、需氧菌、革蘭氏染色等培養(yǎng)，需要時還要做真菌及分支

20、桿菌的培養(yǎng)。4.致病菌血培養(yǎng)的研究表明，電極導(dǎo)線固定部位感染物的培養(yǎng)陽性率最高，幾乎能達100%，感染部位竇道的分泌物或感染物的培養(yǎng)陽性率也高達92.5%，但患者全血培養(yǎng)的結(jié)果陽性率僅為60%左右。5.拔除術(shù)中從感染的電極導(dǎo)線，尤其電極導(dǎo)線頂端分離出的致病菌與臨床感染明顯相關(guān)，而且培養(yǎng)陽性率也高于標(biāo)準血培養(yǎng)的陽性率，血培養(yǎng)的陽性結(jié)果對裝置感染的診斷和治療有雙重作用CIED血培養(yǎng)注意內(nèi)容1.凡懷疑囊袋感染的患者應(yīng)用抗生素治療超聲波碎裂降解新技術(shù)超聲波碎裂降解技術(shù)是確定感染致病菌及無癥狀的細菌宿居現(xiàn)象的一種診斷新方法，該技術(shù)是將更換術(shù)、升級術(shù)、囊袋感染后取出的起搏器及ICD放入超聲碎裂器內(nèi)進行5m

21、in的降解處理，并收集流出的降解液體進行培養(yǎng)超聲波碎裂技術(shù)的降解物培養(yǎng)檢測法的陽性率高于傳統(tǒng)法；在無感染證據(jù)的患者中，38%的超聲波降解液中發(fā)現(xiàn)了細菌生長，證實在無感染的囊袋中存在細菌宿居現(xiàn)象，而且檢出比例較高，約占裝置更換術(shù)的1/3；這類患者隨訪期可能有7.5%的患者發(fā)生囊袋感染，而且感染的致病菌種與此前檢出結(jié)果一致。超聲波碎裂降解新技術(shù)超聲波碎裂降解技術(shù)是確定感染致病菌及無癥心律植入裝置感染與處理專家共識2010（AHA)心律植入裝置感染與處理專家共識2010（AHA) 不同類型的感染裝置再植入的時機感染類型診斷標(biāo)準治療再植入時機囊袋感染全身感染癥狀血培養(yǎng)贅生物囊袋表層感染-保守治療-囊袋

22、感染+-裝置拔除及抗生素再植入與囊袋清創(chuàng)及拔除有或無間隔血行感染+-同上血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3天后植入感染性心內(nèi)膜炎+A.電極導(dǎo)線有贅生物同上A.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3天后植入B.瓣膜、腔內(nèi)有贅生物B.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰14天后植入 不同類型的感染裝置再植入的時機診斷標(biāo)準治療再小 結(jié)隨著我國起搏器植入技術(shù)的普及和人口老齡化等因素影響，CIED發(fā)生率會不斷增加CIED患者臨床表現(xiàn)多樣、復(fù)雜，不適用于DUKE標(biāo)準；血培養(yǎng)和贅生物的檢測是CIED診斷的重要條件CIED的預(yù)防和早期診斷、早期治療可極大降低心律裝置植入患者的致死致殘率小 結(jié)隨著我國起搏器植入技術(shù)的普及和人口老齡化等因素影響，C歡迎各位專家參加第四屆寧夏國際心血管病

23、論壇 銀川。2013.6.1416歡迎各位專家參加第四屆寧夏國際心血管病論壇ICE發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線贅生物ICE發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線贅生物心律植入裝置感染CIED的診斷和臨床分型課件Recommendations for Diagnosis of CIED Infection and Associated ComplicationsClass I1. All patients should have at least 2 sets of blood culturesdrawn at the initial evaluation before prompt initiationof antimicrobial the

24、rapy for CIED infection. (Level ofEvidence: C)2. Generator-pocket tissue Grams stain and culture andlead-tip culture should be obtained when the CIED isexplanted. (Level of Evidence: C)3. Patients with suspected CIED infection who either havepositive blood cultures or who have negative bloodcultures but have had recent antimicrobial therapybefore blood cultures were obtained should undergoTEE for CIED infec