妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病課件

1、 妊娠與甲狀腺疾病臨床診治 妊娠與甲狀腺疾病臨床診治何煜，主任醫(yī)師，教授， 醫(yī)學(xué)碩士，現(xiàn)任內(nèi)分泌 代謝科主任。社會任職：廣西醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會委員，廣西醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會委員，廣西醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝分會委員，柳州內(nèi)分泌學(xué)會委員。2009-2010年于歐洲奧地利維也納魯?shù)婪蜥t(yī)院訪問學(xué)習(xí)，于國內(nèi)等核心期刊發(fā)表論文多篇，主持及參與自治區(qū)科研課題多項(xiàng)。參編大學(xué)教材2部。何煜，主任醫(yī)師，教授，病例一女性 28歲 妊娠16周查體：心率104次，甲狀腺 I 度腫大，無突眼TSHTT3 TT4 FT3FT4（0.55.0mIU/L）（1.22.9nmol/L）（58140nmol/L）（2.15.4nmol/

2、L）（9.025.3nmol/L）0.554.23 205 5.221.6診斷？處理意見？病例一女性 28歲 妊娠16周TSHTT3 TT4 FT3妊娠期甲狀腺激素的變化 甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)：在雌激素的刺激下，肝臟產(chǎn)生增加，清除減少。 TBG從妊娠68周開始增加 妊娠第20周達(dá)到頂峰較基礎(chǔ)值增加23倍。 TBG增加必然帶來TT4濃度增加 TT4這一指標(biāo)在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平妊娠期甲狀腺激素的變化 甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)：在病例一女性 28歲 妊娠16周查體：心率104次，甲狀腺 I 度腫大，無突眼TSHTT3 TT4 FT3FT4（0.55.0mIU/L）（1

3、.22.9nmol/L）（58140nmol/L）（2.15.4nmol/L）（9.025.3nmol/L）0.554.23 205 5.221.6診斷？處理意見？排除甲亢復(fù)查或觀察病例一女性 28歲 妊娠16周TSHTT3 TT4 FT3病例二女性 28歲 妊娠12周TSHTT3 TT4 FT3FT4（0.55.0mIU/L）（1.22.9nmol/L）（58140nmol/L）（2.15.4nmol/L）（9.025.3nmol/L）0.014.56 224.5 8.65 38.64 診斷？處理意見？病例二女性 28歲 妊娠12周TSHTT3 TT4 FT3二、妊娠期甲狀腺毒癥二、妊娠期甲

4、狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥的病因妊娠期甲狀腺毒癥患病率為lGraves病占85，包括妊娠前和新發(fā)Graves?。蝗焉锛卓壕C合征(SGH)也稱為一過性甲亢占10；甲狀腺高功能腺瘤、結(jié)節(jié)甲狀腺腫、葡萄胎等僅占5。妊娠期甲狀腺毒癥的病因妊娠期甲狀腺毒癥患病率為lHCG對妊娠期甲狀腺激素水平的影響Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周數(shù)TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)HCG對妊娠期甲狀腺激素水平的影響Harada A, et 妊娠期甲狀腺激素的

5、變化(2)血清FT4水平：妊娠早期較非妊娠時(shí)升高 10-15。(3)甲狀腺自身抗體：母體對胎兒的免疫耐受作用 妊娠后滴度逐漸下降 妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50左右。 分娩后甲狀腺抗體滴度回升， 產(chǎn)后6個(gè)月恢復(fù)到妊娠前水平。妊娠期甲狀腺激素的變化(2)血清FT4水平：妊娠早期較非妊妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值 20l1年ATA指南提出妊娠三期TSH參考值： T1期TSH：0.1-2.5mlUL（妊娠1-12周） T2期TSH：0.2-3.0mlUL（妊娠13-27周） T3期TSH：0.3-3.0mlUL（妊娠28-40周） 我國的參考值？ 妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值

6、 20l1年ATA指南妊娠期甲狀腺毒癥的診斷疑診甲亢： 體重不隨妊娠月份而相應(yīng)增加 或四肢近端肌肉消瘦， 或休息時(shí)心率在100次/分妊娠期甲狀腺毒癥的診斷妊娠期臨床甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦7-1 妊娠期臨床甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)是： TSH妊娠特異參考值上限 排除妊娠甲亢綜合征(SGH)后推薦級別：A妊娠期臨床甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦7-1 妊娠期臨床甲亢的診斷標(biāo)妊娠甲亢綜合征(SGH)的診斷本病與妊娠劇吐相關(guān)，3060妊娠劇吐者發(fā)生SGH。SGH需要與Graves病甲亢鑒別： Graves病甲亢常伴有眼征及TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性。妊娠甲亢綜合征(SGH)的診斷本病與妊娠劇吐相關(guān)，306病例二女

7、性 28歲 妊娠12周TSHTT3 TT4 FT3FT4（0.55.0mIU/L）（1.22.9nmol/L）（58140nmol/L）（2.15.4nmol/L）（9.025.3nmol/L）0.014.56 224.5 8.65 38.64 診斷？處理意見？不能確定結(jié)合查體，甲狀腺B超進(jìn)一步查TRAb、TGAb、 TMAb 病例二女性 28歲 妊娠12周TSHTT3 TT4 FT3病例二女性 28歲 妊娠12周TSHTT3 TT4 FT3FT4（0.55.0mIU/L）（1.22.9nmol/L）（58140nmol/L）（2.15.4nmol/L）（9.025.3nmol/L）0.014

8、.56 224.5 8.65 38.64 診斷？處理意見？Graves病口服藥？手術(shù)？放射碘？查體：心率120次/分，甲狀腺II度腫大無壓痛，無突 眼，雙目炯炯有神，手顫（+）甲狀腺B超：彌漫性腫大，火海征 。TRAb滴度增高 病例二女性 28歲 妊娠12周TSHTT3 TT4 FT3妊娠期甲亢的治療 抗甲狀腺藥物治療 首選 手術(shù)治療 合適時(shí)機(jī) 放射性131碘治療 禁忌妊娠期甲亢的治療妊娠期ATD的比較甲巰咪唑胚胎病 皮膚發(fā)育不良 面包異常 鼻后孔閉鎖 氣管食管瘺 發(fā)育延遲妊娠期ATD的比較甲巰咪唑胚胎病 皮膚發(fā)育不良 面包異常 Graves病婦女懷孕治療方法的選擇 如果Graves病患者選擇

9、ATD治療，有下述推薦要點(diǎn)：(1)甲巰咪唑(MMI)和PTU對母親和胎兒都有風(fēng)險(xiǎn)；(2)MMI有可能致胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，所以建議計(jì)劃懷孕前停用MMI，改換PTU。妊娠T1期優(yōu)先選用PTU，MMI為二線選擇；(3)T1期過后，再改換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生Graves病婦女懷孕治療方法的選擇 如果Graves病患者妊娠期臨床甲亢藥物的選擇推薦7-5控制妊娠期甲亢，Tl期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇。T2、T3期優(yōu)先選擇MMI推薦級別：I推薦7-5妊娠期臨床甲亢藥物的選擇推薦7-5控制妊娠期甲亢，Tl期優(yōu)先妊娠期臨床甲亢藥物的選擇推薦7-6控制妊娠期甲亢,不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥

10、。因?yàn)檫@樣會增加ATD的治療劑量導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減推薦級別：D推薦7-5妊娠期臨床甲亢藥物的選擇推薦7-6控制妊娠期甲亢,不推薦AT控制妊娠期發(fā)生的甲亢藥物的選擇腎上腺素受體阻斷劑，普萘洛爾20-30 mgd，每6-8h服用，對控制甲亢高代謝癥狀有幫助。應(yīng)用受體阻斷劑長期治療與宮內(nèi)生長限制、胎兒心動過緩和新生兒低血糖癥相關(guān)。使用時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，且避免長期使用。控制妊娠期發(fā)生的甲亢藥物的選擇腎上腺素受體阻斷劑，普萘洛爾病例二女性 28歲 妊娠12周TSHTT3 TT4 FT3FT4（0.55.0mIU/L）（1.22.9nmol/L）（58140nmol/L）（2.15.4nmol/L）（9.025

11、.3nmol/L）0.014.56 224.5 8.65 38.64 診斷？處理意見？Graves病簽字后口服藥治療-PTU丙硫氧嘧啶查體：心率120次/分，甲狀腺II度腫大無壓痛，無突 眼，雙目炯炯有神，手顫（+）甲狀腺B超：彌漫性腫大，火海征 。TRAb滴度增高 病例二女性 28歲 妊娠12周TSHTT3 TT4 FT3妊娠期甲亢控制的目標(biāo)治療起始階段每2-4周監(jiān)測一次TSH和FT4，達(dá)到目標(biāo)值后每4-6周監(jiān)測一次。應(yīng)該避免ATD的過度治療，因?yàn)橛袑?dǎo)致胎兒甲狀腺腫及甲減的可能孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測指標(biāo)，因?yàn)檠錞SH在妊娠期間幾乎測不到。不推薦血清TT3作為監(jiān)測指標(biāo)，因?yàn)橛形墨I(xiàn)

12、報(bào)道母體TT3達(dá)到正常時(shí)，胎兒的TSH已經(jīng)升高,但是T3型甲狀腺毒癥孕婦除外。妊娠期甲亢控制的目標(biāo)治療起始階段每2-4周監(jiān)測一次TSH和Graves病婦女治療方法的選擇 如果Graves病患者選擇甲狀腺手術(shù)切除或者131碘治療,有下述推薦要點(diǎn)：患者TRAb高滴度，計(jì)劃在2年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。因?yàn)閼?yīng)用131碘治療后TRAb保持高滴度持續(xù)數(shù)月之久，影響胎兒的質(zhì)量；Graves病婦女治療方法的選擇 如果Graves病患者選妊娠期甲亢手術(shù)的選擇推薦7-9妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治療甲亢。如果確實(shí)需要甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時(shí)機(jī)是T2期的后半期推薦級別：A推薦7-5妊娠期甲亢手術(shù)的選擇

13、推薦7-9妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治ATD與哺乳Kampmann JP. Lancet. 1980. 1: 736-38 哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/天對嬰兒 腦發(fā)育沒有明顯影響，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能 哺乳完畢后服ATD，間隔3-4小時(shí)再行下一次哺乳ATD與哺乳Kampmann JP. Lancet. 198病例三女性 22歲 妊娠12周TSH FT3FT4（0.55.0mIU/L）（2.15.4nmol/L）（9.025.3nmol/L）35 1.3 6.7 診斷？處理意見？病例三女性 22歲 妊娠12周TSH FT3FT4（0.5三、臨床甲狀腺功能減退癥 (

14、甲減)三、臨床甲狀腺功能減退癥 妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，無論FT4是否降低，均按臨床甲減處理。推薦級別：B妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦2-1妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是病例三女性 22歲 妊娠12周TSH FT3FT4（0.55.0mIU/L）（2.15.4nmol/L）（9.025.3nmol/L）35 1.3 6.7 診斷？處理意見？甲減簽字后L-T4替代治療 病例三女性 22歲 妊娠12周TSH FT3FT4（0.5妊娠期母體甲狀腺激素水平和胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育妊娠早期三個(gè)月內(nèi)，完成腦

15、干大部分和大腦主要部分神經(jīng)發(fā)育, 依賴母體的甲狀腺激素；妊娠12-40周,重要的神經(jīng)元發(fā)育成熟,腦發(fā)育受胎兒和母體甲狀腺素的影響出生后:完成神經(jīng)膠質(zhì)發(fā)育、軸突的髓鞘化等,由小兒自身的甲狀腺素作用妊娠期母體甲狀腺激素水平和胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育妊娠早期三個(gè)月內(nèi)，妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推薦2-4妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達(dá)標(biāo)。推薦級別：A妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)孕晚期

16、0.1-2.5 mIU/L孕中妊娠期臨床甲減治療推薦2-5妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療不給予三碘甲狀腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片治療推薦級別：A妊娠期臨床甲減治療推薦2-5妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L妊娠期臨床甲減L-T4的替代劑量2.0-2.4g/kg體重/d妊娠臨床甲減1.6-1.8g/kg體重/d非妊娠臨床甲減妊娠期臨床甲減L-T4的替代劑量妊娠臨床甲減非妊娠臨床甲減妊娠期臨床甲減治療L-T4的起始劑量：50-100g/d根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo)對于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常合并心臟疾病者需要緩

17、慢增加劑量妊娠期臨床甲減治療L-T4的起始劑量：50-100g/d根甲減合并妊娠后應(yīng)立即增加L-T4劑量推薦2-7臨床甲減婦女懷孕后L-T4替代劑量需要增加大約25-30%。根據(jù)上述的血清TSH治療目標(biāo)及時(shí)調(diào)整劑量。推薦級別：B美國波士頓的一項(xiàng)RCT研究提示，最簡單的方法是：每周立即額外增加2天的劑量（即較妊娠前增加29%）這種方法能夠盡快有效地防止T1期發(fā)生低甲狀腺素血癥甲減合并妊娠后應(yīng)立即增加L-T4劑量推薦2-7臨床甲減婦女懷妊娠期臨床甲減的監(jiān)測推薦2-8臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能的監(jiān)測頻度是1次/4周在妊娠26-32周應(yīng)當(dāng)檢測一次血清甲狀腺功能指標(biāo)推薦級別：B妊娠期

18、臨床甲減的監(jiān)測推薦2-8臨床甲減孕婦妊娠前半期（1-2病例四女性 35歲 妊娠12周TSH FT3FT4（0.55.0mIU/L）（2.15.4nmol/L）（9.025.3nmol/L）8 3.5 15.7 診斷？處理意見？病例四女性 35歲 妊娠12周TSH FT3FT4（0.5四、亞臨床甲狀腺功能減退癥 (subclinicalhypothyroidism，SCH)四、亞臨床甲狀腺功能減退癥妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th -97.5th）推薦級別：A妊娠期亞臨床甲減

19、的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)亞臨床甲減的風(fēng)險(xiǎn)推薦3-2妊娠婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對，也不予推薦給予L-T4治療推薦級別：I亞臨床甲減的風(fēng)險(xiǎn)推薦3-2妊娠婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局妊娠期亞臨床甲減伴TPOAb陽性者推薦給予L-T4治療推薦3-3對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。對亞臨床甲減TPOAb陰性者可以不予治療推薦級別：B亞臨床甲減的治療妊娠期亞臨床甲減伴TPOAb陽性者推薦給予L-T4治療推薦病例四女性 35歲 妊娠12周T

20、SH FT3FT4（0.55.0mIU/L）（2.15.4nmol/L）（9.025.3nmol/L）8 3.5 15.7 診斷？處理意見？亞臨床甲減檢查TPOAb病例四女性 35歲 妊娠12周TSH FT3FT4（0.5妊娠期亞臨床甲減的治療推薦3-4妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減可以根據(jù)TSH升高程度，給予不同劑量L-T4治療推薦級別：B妊娠期亞臨床甲減的治療推薦3-4妊娠期亞臨床甲減的治療方法、妊娠期亞臨床甲減L-T4的用藥劑量L-T4的起始劑量可以根據(jù)TSH升高程度選擇，根據(jù)TSH的治療目標(biāo)調(diào)整L-T4劑量50g/dTSH

21、妊娠特異參考值上限75g/dTSH8.0mIU/L100g/dTSH10mIU/L妊娠期亞臨床甲減L-T4的用藥劑量L-T4的起始劑量可以根據(jù)病例四女性 35歲 妊娠12周TSH FT3FT4TPOAb （0.55.0mIU/L）（2.15.4nmol/L）（9.025.3nmol/L）30或者TSAb300)的Graves病婦女。通常于T2期發(fā)病，先有胎兒甲亢，出生后為新生兒甲亢。新生兒體內(nèi)的TSAb平均持續(xù)1個(gè)月，可以延至產(chǎn)后4個(gè)月。隨著新生兒TSAb消失，甲亢緩解。胎兒和新生兒甲亢的診斷主要發(fā)生于存在高滴度TRAb(TRA胎兒和新生兒甲亢的診斷胎兒心動過速是懷疑胎兒甲亢的最早體征。心率1

22、70次min，持續(xù)10min以上胎兒心率的正常值是： 妊娠21-30周，心率140次min； 妊娠31-40周，心率135次min。胎兒和新生兒甲亢的診斷胎兒心動過速是懷疑胎兒甲亢的最早體胎兒和新生兒甲亢的診斷胎兒甲狀腺腫是另一個(gè)重要體征，發(fā)生在心動過速以前。超聲檢查是發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫的主要方法，不同胎齡的甲狀腺體積已有報(bào)告。超聲檢查還可以發(fā)現(xiàn)胎兒骨齡加速和宮內(nèi)生長遲緩。胎兒和新生兒甲亢的診斷胎兒甲狀腺腫是另一個(gè)重要體征，發(fā)生胎兒和新生兒甲亢的診斷 出現(xiàn)明顯甲狀腺毒癥 新生兒甲亢的癥狀和體征通常在出生后10d左右出現(xiàn) 由于母體抗甲狀腺藥物或抑制性抗體同時(shí)存在，癥狀體征可能在生后即出現(xiàn)或推遲至數(shù)天后。胎兒和新生兒甲亢的診斷 出現(xiàn)明顯