藥理學(xué)(山東大學(xué))11.第十一章 全身麻醉藥課件

1、第十一章 全身麻醉藥全身麻醉藥簡(jiǎn)稱全麻藥(general anesthetics), 是一類抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng), 使意識(shí)、感覺和反射暫時(shí)消失, 骨骼肌松弛,主要用于外科手術(shù)前麻醉的藥物。第一節(jié)吸入性全麻藥吸入性全麻藥是一些揮發(fā)性液體(如乙醚、氟烷類)或氣體(氧化亞氮)。一、麻醉分期 吸入性全麻藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用逐漸加深, 首先是大腦皮層, 最后是延腦。經(jīng)典的麻醉過程(以乙醚為代表)分為4期: 1. 鎮(zhèn)痛期: 從麻醉開始至意識(shí)消失。主要是大腦皮層和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受到抑制, 溫、痛、觸和聽覺依次消失, 各種反射存在, 肌張力正常。 2 .興奮期: 從意識(shí)消失至眼瞼反射消失和呼吸恢復(fù)規(guī)則

2、為止。主要是皮層下中樞脫抑制(興奮)所致。此期不應(yīng)進(jìn)行任何手術(shù)。應(yīng)采用復(fù)合麻醉等措施, 盡量縮短或消除此期。鎮(zhèn)痛期和興奮期合稱誘導(dǎo)期。3 .外科麻醉期: 從呼吸轉(zhuǎn)為規(guī)則至呼吸接近停止的過程。皮層下中樞至上而下, 脊髓則由下而上受到抑制。此期又可分為4級(jí):第一級(jí): 從眼瞼反射消失至眼球固定; 第二級(jí): 從眼球固定至低位肋間肌麻痹;第三級(jí): 肋間肌麻痹, 呼吸逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦故胶粑? 大多數(shù)手術(shù)在第二、三級(jí)進(jìn)行。 第四級(jí): 延腦生命中樞(呼吸、循環(huán)中樞)受抑制,應(yīng)立即減量或停藥。 4 中毒期(延腦麻痹期): 呼吸停止, 血壓下降,心跳停止而死亡。應(yīng)避免出現(xiàn)此期。吸入性麻醉藥的作用與其脂溶性成正相關(guān),

3、即脂溶性越高, 麻醉作用越強(qiáng)。三、體內(nèi)過程吸入性麻醉藥作用的深淺快慢主要取決于進(jìn)入動(dòng)脈血液的速度和濃度。而血藥濃度又首先取決于其在肺泡氣體中的濃度。在一個(gè)大氣壓下, 能使50%病人痛覺消失的肺泡氣體中麻醉藥的濃度稱為最小肺泡濃度(minimal alveolar concentration, MAC)。該指標(biāo)反映各藥的麻醉強(qiáng)度, MAC數(shù)值越低, 藥物的麻醉作用越強(qiáng)。動(dòng)脈血液麻醉藥物的濃度受下列因素影響: 3. 肺通氣量: 通氣量大, 藥物轉(zhuǎn)運(yùn)速率快, 麻醉作用快、強(qiáng)。4. 肺血流量(右心輸出量):血流量大，作用快、強(qiáng)。吸入性全麻藥主要經(jīng)肺以原形排出。肺通氣量大及腦/血和血/氣分布系數(shù)小的藥物

4、排出較快。 四、常用吸入性麻醉藥 1. 乙醚(ether): 是最早用于臨床的全麻藥, 為無色澄明的易揮發(fā)液體, 沸點(diǎn)35C, 易燃易爆, 遇濕氣或陽光易氧化生成過氧化物和乙醛, 毒性增加。此藥的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)呼吸和循環(huán)功能無明顯影響, 對(duì)心、肝、腎的毒性也小, 另外尚有箭毒樣作用, 肌肉松弛作用較強(qiáng)。缺點(diǎn)是對(duì)呼吸道有刺激性, 分泌物增多, 可導(dǎo)致窒息及術(shù)后呼吸道感染。另外, 誘導(dǎo)期和蘇醒期均較長, 現(xiàn)已少用。3. 恩氟烷(安氟醚, enflurane): 無色液體,沸點(diǎn)57C,不燃不爆, 性質(zhì)穩(wěn)定。誘導(dǎo)期短, 蘇醒也快,肌肉松弛良好, 反復(fù)使用無明顯副作用, 是目前臨床上較為常用的全麻藥。4. 氧

5、化亞氮(nitrous oxide, N2O): 最早在1799年, 戴維(H.Davy)發(fā)現(xiàn), 吸入這種氣體后牙痛消失, 舞會(huì)上的人吸入這種氣體后會(huì)產(chǎn)生歇斯底里現(xiàn)象, 大笑不止, 故名笑氣(laughing gas)。氧化亞氮為液態(tài)氣體,性質(zhì)穩(wěn)定, 不然不爆。由于血/氣分布系數(shù)低,誘導(dǎo)期短。麻醉期間病人感覺舒適愉快。鎮(zhèn)痛作用強(qiáng), 停藥后蘇醒也快, 對(duì)肝、腎和呼吸功能無不良影響。其主要缺點(diǎn)是麻醉效能很低, 單用很難達(dá)到滿意的麻醉效果, 需與其它麻醉藥配伍使用。臨床上主要用于誘導(dǎo)麻醉或與其它全麻藥合用。但在體內(nèi)迅速再分布, 轉(zhuǎn)運(yùn)到脂肪和肌肉組織中, 因而作用維持時(shí)間短暫, 僅15分鐘左右, 加之

6、鎮(zhèn)痛效果差, 肌肉松弛不完全, 臨床上主要用于誘導(dǎo)麻醉, 基礎(chǔ)麻醉和膿腫切開、骨折閉合復(fù)位等短時(shí)手術(shù)。硫噴妥對(duì)呼吸中樞有明顯抑制作用, 還易誘發(fā)喉頭和支氣管痙攣, 故新生嬰幼兒及支氣管哮喘者禁用。 2. 氯胺酮(ketamine): 能選擇性阻斷痛覺沖動(dòng)向丘腦和新皮層的傳導(dǎo), 同時(shí)又能興奮腦干和邊緣系統(tǒng), 使病人意識(shí)模糊, 短暫性記憶缺失, 痛覺完全消失, 但意識(shí)并未完全消失, 使意識(shí)和感覺分離, 因此稱為分離麻醉(dissociative anesthesia), 由于作用時(shí)間短, 臨床上主要用于體表小手術(shù), 如燒傷清創(chuàng), 切痂, 植皮等。主要缺點(diǎn)是病人術(shù)后常有夢(mèng)幻、肌張力增加及血壓升高。3

7、. 依托咪酯（etomidate）：為強(qiáng)效超短時(shí)非巴比妥類催眠藥，無明顯鎮(zhèn)痛作用。生效快，強(qiáng)度為硫噴妥鈉的12倍。對(duì)心血管影響小，靜脈注射后約20s即產(chǎn)生麻醉，持續(xù)時(shí)間短，約5分鐘?？捎糜谡T導(dǎo)麻醉。應(yīng)用本品后可出現(xiàn)陣攣性肌收縮，恢復(fù)期出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。大劑量快速靜脈注射可有呼吸抑制。 4. 丙泊酚（propofol）：起效快，作用時(shí)間短，可快速蘇醒，作用強(qiáng)度為硫噴妥鈉的1.8倍。無呼吸道刺激，醒后精神錯(cuò)亂發(fā)生率低，可降低腦代謝和顱內(nèi)壓。用于全麻誘導(dǎo)、維持麻醉及鎮(zhèn)靜催眠輔助用藥。主要不良反應(yīng)為心血管和呼吸系統(tǒng)的抑制作用，注射過快可致呼吸和或心臟暫停、血壓下降等。 第三節(jié) 復(fù)合麻醉復(fù)合麻醉（co

8、mbined anesthetics）是指同時(shí)或先后應(yīng)用兩種以上的麻醉藥物或其它輔助藥物, 以加強(qiáng)和完善麻醉效果, 而單獨(dú)應(yīng)用某一種全麻藥往往效果不理想。1.麻醉前給藥(preanesthetic medication): 指麻醉前應(yīng)用的藥物, 如地西泮(安定), 苯巴比妥可以消除病人手術(shù)前的緊張情緒; 使用阿片類增強(qiáng)鎮(zhèn)痛和麻醉效果; 注射阿托品減少支氣管分泌以防止應(yīng)用乙醚引起的吸入性肺炎。4. 低溫麻醉(hypothermal anesthesia): 在物理降溫的基礎(chǔ)上配合應(yīng)用氯丙嗪, 使體溫下降到28-30C, 降低心臟等生命器官的耗氧量, 以便于進(jìn)行心臟直視手術(shù)。 5. 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)(neuroleptanalges