多器官功能衰竭songyanqing課件

1、西安市第一人民醫(yī)院宋燕青多器官功能障礙綜合征概述定 義：各種嚴(yán)重致病因素導(dǎo)致的多器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭。特點(diǎn)：（1）全身性病理性連鎖性變化； （2） 各器官病變輕重不一。 （3）一旦治好不留后遺癥。不屬M(fèi)ODS病變：肺心病；肺心腦?。桓涡阅X??；肝腎綜合征。病因 感染 休克 過(guò)敏 燒傷 創(chuàng)傷 重癥胰腺炎1、感染性因素(占70%)常見(jiàn)于腹腔內(nèi)感染，但到嚴(yán)重感染和創(chuàng)面嚴(yán)重感染導(dǎo)致的毒血癥，敗血癥；老年人已非不多見(jiàn)。病原微生物包括細(xì)菌、病毒、霉菌、立克次體、衣原體、支原體等。2、非感染因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷、缺血再灌注損傷、低血容量休克、抗原-抗體復(fù)合物、嚴(yán)重缺血缺氧、變性壞死組織

2、以及急性胰腺炎等。MODS的分類(lèi)速發(fā)型(原發(fā)性)：原發(fā)病直接引起兩個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。理解不是由SIRS引起理化因素直接損傷與原發(fā)病無(wú)間隔時(shí)間 遲發(fā)型（繼發(fā)性）：首先發(fā)生某一個(gè)器官功能的不全，之后再序貫性發(fā)生不全或衰竭。理解并非是損傷的直接后果多由SIRS引起與原發(fā)病有間隔時(shí)間發(fā)病機(jī)制 一 、缺血再灌注損傷 二、炎癥失控 三、腸道細(xì)菌、毒素移位四、兩次打擊和雙項(xiàng)預(yù)激 五、應(yīng)激基因 一 、缺血再灌注損傷休克引起的器官缺血和再灌注的過(guò)程是MODS 發(fā)生的基本環(huán)節(jié)，休克微循環(huán)障礙若持續(xù)發(fā)展，都能造成生命器官血管內(nèi)皮細(xì)胞和器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞缺血、缺氧和功能障。 二、炎癥失控 全身炎癥反應(yīng)綜合征

3、(SIRS)是發(fā)生MODS的基礎(chǔ) 由感染或創(chuàng)傷引起的全身性炎性反應(yīng)，受到機(jī)體 高度調(diào)控，若炎性介質(zhì)過(guò)量釋放或失控，形成產(chǎn)生細(xì)胞因子的瀑布反應(yīng)，就可造成廣泛的組織損壞，從而啟動(dòng)MODS。炎癥是機(jī)體的重要防御反應(yīng)， MODS是由于機(jī)體受到創(chuàng)傷和感染刺激而發(fā)生的炎癥反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈以至促炎-抗炎失衡，從而損傷自身細(xì)胞的結(jié)果。其參與MODS的炎癥失控反應(yīng)過(guò)程的基本因素分為刺激物、炎癥細(xì)胞、介質(zhì)、靶細(xì)胞和效應(yīng)幾部分，當(dāng)SIRS不能通過(guò)CARS取得平衡時(shí)，即可導(dǎo)致MODS。 四、兩次打擊和雙項(xiàng)預(yù)激 MODS不一定僅僅是一次性嚴(yán)重生理?yè)p傷的結(jié)果， 經(jīng)過(guò)再次或2次以上的打擊后，則全身炎癥反應(yīng)變得更加嚴(yán)重，過(guò)量產(chǎn)生

4、各種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，終至無(wú)法調(diào)控，造成MODS五、應(yīng)激基因 應(yīng)激基因反應(yīng)是細(xì)胞基本機(jī)制的一部分，能促進(jìn)創(chuàng)傷、休克、感染、炎癥等應(yīng)激打擊后細(xì)胞代謝所需的蛋白合成。應(yīng)激基因這種機(jī)制有助于解釋兩次打擊導(dǎo)致MODS的現(xiàn)象，這種細(xì)胞反應(yīng)的類(lèi)型也表現(xiàn)在內(nèi)皮細(xì)胞中，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受內(nèi)毒素攻擊后能導(dǎo)致細(xì)胞程序化死亡或凋亡。引起細(xì)胞功能改變的最終后果，是導(dǎo)致機(jī)體不再能對(duì)最初或以后的打擊作出反應(yīng)，而發(fā)生MODS 臨床特征MODS早期表現(xiàn)為SIRS，其主要臨床特征是繼發(fā)于各種嚴(yán)重打擊后出現(xiàn)的持續(xù)高代謝、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)及過(guò)度的炎癥反應(yīng)。持續(xù)高代謝表現(xiàn)為DO2（氧供）增加，VO2依賴(lài)于DO2，高血糖，高乳酸，低蛋白

5、血癥，負(fù)氮平衡，酮體比率上升，支鏈氨基酸傍香族氨基酸下降；高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)表現(xiàn)為高心排血量，低外周血管阻力，胃腸Phi下降；過(guò)度炎癥反應(yīng)除全身炎癥的臨床表現(xiàn)外，還包括多種細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)的失控性釋放。MODS治療原則（一）盡快進(jìn)行有效的搶救、清創(chuàng)，防止感 染，防止缺血再灌注損傷，采用各種支 持治療；（二）減輕應(yīng)急反應(yīng)，減輕和縮短高代謝和糖 皮質(zhì)激素受體的幅度和持續(xù)事件；（三）重視病人的呼吸和循環(huán)，及早糾正低血 容量和缺氧；（四） 防止感染是預(yù)防MODS的種要措施；（五）盡可能改善病人的全身營(yíng)養(yǎng)狀況。（六）及早治療任何一個(gè)首發(fā)的器官功能衰竭。MODS預(yù)防處理各種急癥時(shí)均應(yīng)有整體觀點(diǎn)，盡可能達(dá)到全

6、面的診斷和治療，積極治療原發(fā)病。重視病人的循環(huán)和呼吸，盡可能及早糾正低血容量、組織低灌流和缺氧。預(yù)防感染是預(yù)防MODS極為重要的措施。盡可能改善全身情況，如體液、電解質(zhì)和酸堿度的平衡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心理活動(dòng)等，因?yàn)槠渑c器官系統(tǒng)功能相關(guān)，給予免疫調(diào)理治療。及早治療任何一個(gè)首先繼發(fā)的器官功能不全，阻斷病理的連鎖反應(yīng)以免形成MODS。保護(hù)腸粘膜的屏障作用。急性腎功能衰竭(ARF)定義：在短時(shí)間內(nèi)，腎臟排泄機(jī)體代謝終產(chǎn)物的能力降低而導(dǎo)致血尿素氮、肌酐升高和水電、酸堿平衡紊亂。尿量少尿：400ml/24h無(wú)尿：800ml/24h病因與分類(lèi)腎前性:血容量絕對(duì)減少大出血、休克、脫水等未糾正腎后性：逆行性腎小球灌

7、注不足雙側(cè)輸尿管或腎的尿流受阻未糾正腹腔高壓綜合癥(ACS)腎性：腎小球直接受損腎缺血（大出血、感染性休克、血清過(guò)敏反應(yīng)）腎中毒（氨基甙類(lèi)抗生素、生物毒素、化學(xué)物質(zhì)、多粘菌素）少尿及無(wú)尿期腎缺血腎小球?yàn)V過(guò)率降低（收縮壓低于8kpa、缺血后內(nèi)皮滲透能力減退、腎血管反應(yīng)性收縮腎小管受損（髓質(zhì)層血液瘀滯）球管反饋（缺氧使管袢和遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉重吸收減少致密斑附近的鈉濃度升高腎小管旁近球細(xì)胞釋放腎素 入球小動(dòng)脈痙攣）機(jī) 理 感染和藥物感染引起腎血流降低藥物：磺胺、利福平、多粘菌素非少尿型急性腎衰腎小管和腎小球的變化不一致部分腎單位血流正常 多尿期原尿濃縮差：腎小管再生上皮的再吸收 和濃縮功能未健全滲透性利

8、尿：少尿期積聚于體內(nèi)的大量 尿素水利尿：少尿期電解質(zhì)和水潴留過(guò)多 加重利尿現(xiàn)象代謝產(chǎn)物積聚尿毒癥（氮質(zhì)血癥、酚、胍等毒性物質(zhì)增加）惡心、嘔吐頭痛、煩躁、倦怠無(wú)力、意識(shí)模糊，甚至昏迷出血傾向：血小板質(zhì)量、毛細(xì)血管脆性、肝 功損害、 DIC 皮下出血口腔粘膜、齒齦出血胃腸道出血外科創(chuàng)面大面積滲血 多尿期（14天）：400ml/24h尿量增加的形式突然增加： 多于57日，尿量驟增至1500ml/24h逐步增加：多于714日，尿量增至200500ml/24h緩慢增加：尿量增至500700ml/24h時(shí)，停止不增，預(yù)后不良 仍有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥易并發(fā)感染恢復(fù)期：數(shù)月貧血乏力消瘦病史及體檢病因

9、有無(wú)腎前性因素有無(wú)腎后性因素診 斷尿液檢查留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量尿酸性、比重穩(wěn)定于1.010-1.014尿鏡檢大量紅細(xì)胞及腎小管上皮（腎皮質(zhì)和髓質(zhì)壞死）寬大棕色管型（腎衰竭管型）嗜酸性細(xì)胞增加（間質(zhì)性腎炎）紅細(xì)胞管型（腎小球腎炎）無(wú)明顯異常（腎前性或腎后性腎衰早期）腎功能檢查尿尿素氮減少，常低于180mmol/24h尿鈉升高（大于175mmol/24h）濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)大于.5 尿滲透壓ARF常小于350 mOsm/L腎前性或腎小球腎炎常大于500mOsm/L血BUN、Cr增高，每日升高3.89.4mmol/L血漿/尿肌酐比率大于20腎衰指數(shù)（renal failure index, RFI） 與腎前性鑒別診斷與腎后性鑒別超（腎增大、輸尿管）腹部平片（鈣化、結(jié)石或梗阻病變）少尿或無(wú)尿期控制入水量：每日使病人體重減輕0.5kg量出為入、寧少勿多每日補(bǔ)液量顯性失水非顯性失水內(nèi)生水 營(yíng)養(yǎng)低蛋白、高熱量、高維生素飲食蛋白合成激素：生長(zhǎng)激素、 丙睪糾正電解質(zhì)失調(diào)(高鉀血癥、低血鈉、低鈣血癥、酸中毒）治 療 抗感染：注意藥物對(duì)腎臟的損傷血液凈化血液透析：人工腎。小分子物質(zhì)清除高、血 液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。腹膜透析：小分子物質(zhì)。感染、速率慢血液濾過(guò)：中小分子、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 多尿期補(bǔ)充適量液體，防止細(xì)胞外液過(guò)度喪失補(bǔ)液量相當(dāng)于排出水分量的1/31