臨床指南詢證醫(yī)學(xué)課件

1、臨床指南循證實(shí)踐病例、中年男性，歲；、突發(fā)頭痛嘔吐伴言語含糊小時(shí)；、入院查體：，神志清，言語含糊，頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢肌張力偏高，肌力正常，雙下肢巴氏征陰性。頭顱檢查結(jié)果患者的病因？神經(jīng)內(nèi)科？神經(jīng)外科？患者下一步的檢查與處理？治療方案？患者病情進(jìn)展的判斷與分析？患者預(yù)后？臨床醫(yī)師面臨巨大的挑戰(zhàn)一、臨床指南的概念 針對(duì)特定臨床問題(如疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后)，經(jīng)系統(tǒng)研究后制定發(fā)布，以幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)決策的指導(dǎo)性文件。臨床實(shí)踐指南是分析評(píng)價(jià)最新研究證據(jù)后提出具體的推薦意見，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為。是彌合最新研究證據(jù)和臨床實(shí)踐之間差距的橋梁。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量規(guī)范臨床醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為降低

2、不必要的醫(yī)療花費(fèi)減少無益甚至有害的醫(yī)療行為臨床指南同義詞臨床方案實(shí)踐政策臨床政策臨床路徑規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐參數(shù)共識(shí)性聲明二、臨床實(shí)踐指南形成原因.疾病譜已發(fā)生變化新中國(guó)成立以來，我國(guó)有效控制了霍亂、鼠疫、天花、回歸熱、斑疹傷寒、黑熱病等嚴(yán)重影響危害人 民健康的烈性傳染病；目前，惡性腫瘤、心腦血管病以及其他慢性疾病成為危害人民健康的主要疾病惡性腫瘤發(fā)病率最高的腫瘤為：肺癌，胃癌，肝癌、食管癌；男性發(fā)病率最高的為肺癌，女性為乳腺癌。城市惡性腫瘤發(fā)病首位，男性是肺癌，女性是乳腺癌；農(nóng)村惡性腫瘤發(fā)病首位男女均是胃癌。 .不同地區(qū)臨床實(shí)踐差異極大 不同國(guó)家或同一國(guó)家的不同地區(qū)，甚至同一地區(qū)的不同醫(yī)院，對(duì)同一疾

3、病的診斷治療都存在不同的差異。臨床實(shí)踐指南可以縮小這種差距，規(guī)范醫(yī)療行為，使患者得到應(yīng)有的合理的醫(yī)療服務(wù)。.醫(yī)療措施使用不當(dāng)醫(yī)療措施存在誤用、濫用、使用過度及使用不足等問題。抗生素的濫用增加了不良反應(yīng)及病原菌耐藥的機(jī)會(huì)，加重患者負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了醫(yī)療資源。 .醫(yī)療費(fèi)用成為國(guó)家、病人、醫(yī)院和醫(yī)生面臨的頭痛問題 醫(yī)保政策，醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償問題日益突出 .病人期望值增高 病人及家屬知識(shí)水平的提高，要求既有效又經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生的責(zé)任與壓力前所未有。因而，制定高質(zhì)量的臨床實(shí)踐指南，幫助醫(yī)生從事預(yù)防、診斷、治療、保健工作，是國(guó)際上規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、控制醫(yī)療費(fèi)用行之有效的做法，已逐漸成為一些國(guó)家

4、日常臨床管理工作的重要組成部分。三、臨床指南的范圍和作用范圍：疾病的病因、診斷與篩查試驗(yàn)（如梅毒感染的篩查指南）某種新技術(shù)操作規(guī)范或方案介紹（如剖宮術(shù)指南）某種成本效益高的干預(yù)措施的介紹（如哮喘預(yù)防和管理策略）臨床檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的制定（如指標(biāo)參數(shù)指南）為一二級(jí)醫(yī)院提供的某種疾病需要轉(zhuǎn)診的情況說明（如一級(jí)醫(yī)院糖尿病轉(zhuǎn)診指南）臨床指南對(duì)醫(yī)療實(shí)踐的作用及意義患者角度：臨床指南的合理應(yīng)用使患者不管在何種醫(yī)療環(huán)境或哪個(gè)醫(yī)生診治，都能得到當(dāng)前最佳的診斷和治療服務(wù)；患者通過指南了解疾病的轉(zhuǎn)歸和診治方案的利弊，可以有條件參與臨床決策。臨床醫(yī)生的角度：規(guī)范臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行詢證臨床決策

5、并提高決策質(zhì)量。研究者角度：有助于發(fā)現(xiàn)臨床研究中的問題，為新的臨床研究提供研究方向和更完善的方法學(xué)指導(dǎo)。政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度：有助于衛(wèi)生健康系統(tǒng)醫(yī)療資源的合理分配和高效利用，為政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策提供參考依據(jù)。臨床指南的詢證實(shí)踐步驟(一)從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；檢索相關(guān)研究證據(jù)；評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。臨床案例、中年男性，歲，既往偶有頭痛。、突發(fā)頭痛嘔吐伴言語含糊小時(shí)；、入院查體：，神志清，言語含糊，頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢肌張力偏高，肌力正常，雙下肢巴氏征陰性。、頭顱：蛛網(wǎng)膜下腔出血。原則：患者病因的診斷及診

6、斷標(biāo)準(zhǔn)：治療方法：治療方法的比較（介入或手術(shù)）：治療效果，疾病的高危因素及相關(guān)并發(fā)癥的防治。臨床指南的詢證實(shí)踐步驟(二)提出和構(gòu)建臨床問題；檢索相關(guān)研究證據(jù)；評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。選擇數(shù)據(jù)庫(kù)國(guó)立指南庫(kù)（ ） 是一個(gè)循證臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)，由美國(guó)衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)（ ）、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（ ）和美國(guó)衛(wèi)生健康計(jì)劃協(xié)會(huì)（ , ）聯(lián)合制作。 指南（） 是一個(gè)經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)價(jià)篩選的臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)。由英國(guó)牛津的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院（ ）制作。 圖書館() 網(wǎng)站浙江中醫(yī)藥大學(xué)移動(dòng)圖書館 中午數(shù)據(jù)庫(kù)資源 外文數(shù)據(jù)庫(kù)資源 館外數(shù)據(jù)庫(kù)資源 中文數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)知網(wǎng)（） 采用網(wǎng)上包庫(kù)的訪問方式，包

7、括所有學(xué)科的期刊，回溯年份至創(chuàng)刊年，可下載期刊論文和學(xué)位論文（醫(yī)學(xué)）全文。萬方數(shù)據(jù)庫(kù) 采用網(wǎng)上包庫(kù)的訪問方式，包含所有學(xué)科的期刊論文，學(xué)位論文，會(huì)議論文等，回溯至年。維普中文生物醫(yī)學(xué)期刊 采用網(wǎng)上包庫(kù)的訪問方式，包含醫(yī)學(xué)類期刊論文，回溯至年。中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（） 采用網(wǎng)上包庫(kù)的訪問方式，包庫(kù)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（）、中國(guó)醫(yī)學(xué)科普文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和北京協(xié)和醫(yī)院博碩學(xué)位論文庫(kù)個(gè)子數(shù)據(jù)庫(kù)；主要收錄生物醫(yī)學(xué)類文獻(xiàn)。用于檢索文獻(xiàn)，也可獲取全文。超星數(shù)字圖書館 可查閱下載電子圖書。 讀秀 多種類型文獻(xiàn)的綜合平臺(tái)，即可下載電子圖書，又可以通過郵箱文獻(xiàn)傳遞圖書和論文。外文數(shù)據(jù)庫(kù)資源 全文數(shù)據(jù)庫(kù)： 包含生物

8、醫(yī)學(xué)期刊種左右，其中醫(yī)學(xué)類期刊種左右。全文數(shù)據(jù)庫(kù) 包含醫(yī)學(xué)期刊多種。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)元數(shù)據(jù)庫(kù)網(wǎng) 通過郵箱文獻(xiàn)傳遞獲取外文全文，是目前獲取外文全文的主要平臺(tái)。 與：文獻(xiàn)數(shù)據(jù)回溯至年外文全文獲取的基礎(chǔ)知識(shí)與中文全文獲取相比，外文全文獲取較難，主要通過全文數(shù)據(jù)庫(kù)直接下載或文獻(xiàn)傳遞相結(jié)合的方式獲取。外文全文數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)量多，但每個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中有全文的期刊數(shù)量偏少（平均種左右）。建議用或谷歌學(xué)術(shù)搜索將文獻(xiàn)過濾，以確定能否免費(fèi)下載及來自于哪個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。館外數(shù)據(jù)庫(kù)資源杭州科技信息網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)資源浙江圖書館數(shù)據(jù)庫(kù)資源杭州圖書館數(shù)據(jù)庫(kù)資源認(rèn)證學(xué)者的萬方數(shù)據(jù)庫(kù)浙江高校聯(lián)合目錄確定檢索詞及檢索策略檢索詞：蛛網(wǎng)膜下腔出血，指南， ， ，

9、， ，臨床指南的詢證實(shí)踐步驟(三)提出和構(gòu)建臨床問題；收集有關(guān)問題的資料；評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。臨床實(shí)踐指南的評(píng)價(jià)多種評(píng)價(jià)工具，著名的有歐洲指南研究與評(píng)價(jià)工具（ ）個(gè)領(lǐng)域，個(gè)條目對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)的領(lǐng)域：范圍和目的（條目）、指南制定人員（條目）、嚴(yán)謹(jǐn)性（條目）、陳述表達(dá)（條目）、適用性（條目）、獨(dú)立性（條目）按分劃分等級(jí)，分非常不同意至分非常同意；各領(lǐng)域得分源于該領(lǐng)域各條目得分之和各領(lǐng)域條目分?jǐn)?shù)之和與該領(lǐng)域最高得分作為分母的百分比表示通常某個(gè)領(lǐng)域得分表示該指南的推薦有較大的局限性，大部分領(lǐng)域得分不宜推薦使用（一）結(jié)構(gòu)形式上的評(píng)價(jià)、指南制定小組的人員組成：多學(xué)科人

10、員共同參與（臨床專家、科研人員、基礎(chǔ)研究者、統(tǒng)計(jì)、流行病學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家和醫(yī)學(xué)決策專家）有時(shí)需要患者參與理想人數(shù)為人、制定指南的方法學(xué)是否嚴(yán)謹(jǐn)系統(tǒng)全面收集文獻(xiàn)評(píng)價(jià)證據(jù)，對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)依據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果謹(jǐn)慎提出推薦意見：確定推薦建議是臨床指南的核心和難點(diǎn)。形成推薦意見時(shí)應(yīng)注意推薦意見不是證據(jù)等級(jí)的直接演繹，應(yīng)權(quán)衡利弊，綜合各因素確定推薦建議。、指南正式發(fā)布前是否咨詢和征求專家意見指南初稿應(yīng)征求非指南制定小組有關(guān)專家的意見，考慮到利益沖突與潛在利益沖突，與指南相關(guān)的制藥生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)該回避。、指南發(fā)布形式是否語言簡(jiǎn)單、易懂，使用方便，可操作性強(qiáng)、指南應(yīng)用后的效果評(píng)價(jià)，是否改變了臨床實(shí)踐、降低不良后果?改

11、善疾病預(yù)后？（二）內(nèi)容上的評(píng)價(jià)內(nèi)容上的評(píng)價(jià)主要是指南的真實(shí)性、可靠性和適用性。研究結(jié)果科學(xué)性：是否真實(shí)可信?研究結(jié)果的依據(jù)是什么?有多大?研究結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人，解決臨床問題。真實(shí)性以最佳最新的證據(jù)為基礎(chǔ)，應(yīng)收集過去年內(nèi)有關(guān)的證據(jù)，確保推薦意見為當(dāng)前最佳研究有無對(duì)照；治療分配是否隨機(jī)？研究是否用采用雙盲；是否有交待全部研究結(jié)果；有無隨訪及隨訪的完整性?？煽啃酝扑]意見的支持證據(jù)是否標(biāo)明了證據(jù)級(jí)別？有否清楚地闡述了形成推薦意見的方法？形成推薦意見時(shí)是否考慮了益處、不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)？適用性適用者的臨床狀況是否與指南目標(biāo)人群相似？指南應(yīng)詳細(xì)描述適用人群的特點(diǎn)，如年齡、病程、疾病的嚴(yán)重程度等經(jīng)濟(jì)費(fèi)用是

12、否是否適用于當(dāng)?shù)厝巳号R床指南的詢證實(shí)踐步驟(四)提出和構(gòu)建臨床問題；檢索相關(guān)研究證據(jù)；評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。 臨床指南的應(yīng)用原則和方法（一）應(yīng)用原則 是參考性技術(shù)文件，不是法規(guī)文件； 是推薦應(yīng)用而非強(qiáng)制應(yīng)用； 具體情況具體分析，避免盲目、教條應(yīng)用、相似性指南所涉及的臨床問題是否回答了自己臨床需要解決的問題？患者的臨床情況是否與指南的目標(biāo)人群相似？醫(yī)療條件、醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)與患者經(jīng)濟(jì)狀況是否與指南的類似？、可行性臨床醫(yī)師對(duì)指南中推薦的方法不太熟悉或沒有掌握相應(yīng)的技術(shù)；患者的經(jīng)濟(jì)水平不能完成或使用指南中所推薦的方法；社會(huì)因素，如醫(yī)保制度不予支付等等、患者及其家屬的意愿指

13、南使用時(shí)要考慮患者及其家屬的價(jià)值觀及意愿醫(yī)生應(yīng)熟悉患者所期望的結(jié)局指標(biāo)及指南中的結(jié)局指標(biāo)，尊重患者的選擇、臨床決策分析綜合考慮患者的疾病的嚴(yán)重程度、治療效果、潛在的副作用、危險(xiǎn)因素、患者的預(yù)后、醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)、患者的選擇等多種因素，權(quán)衡利弊，減少臨床決策的不確定性，最終幫助患者做出利大于弊的臨床決策（二）應(yīng)用方法、了解指南的制定和評(píng)價(jià)方法 臨床醫(yī)生應(yīng)了解指南的制定方法，評(píng)價(jià)指南制定過程是否規(guī)范，并評(píng)價(jià)其內(nèi)容是否真實(shí)可靠、充分認(rèn)識(shí)指南的作用 好的指南，其顯示的是同類疾病診治的共同特點(diǎn)，臨床實(shí)踐中還要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化差異，遵循個(gè)體化的診療原則、臨床醫(yī)學(xué)是科學(xué)也是藝術(shù)（三）指南的局限性和爭(zhēng)議各種指南層

14、出不窮，良莠不齊；臨床問題的具體性及復(fù)雜性時(shí)刻告訴我們，指南不能解決所有的臨床問題；某種角度來說，僵化教條地遵循指南會(huì)降低臨床決策的靈活性。小結(jié)、臨床指南的概念、指南形成的原因、臨床指南的范圍及作用、臨床指南的詢證醫(yī)學(xué)實(shí)踐步驟（提出臨床問題、尋找最佳證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)的正確性有效性、回答及解決臨床問題）、臨床指南的應(yīng)用原則、臨床指南的應(yīng)用方法思考題、臨床指南的評(píng)價(jià)方法、臨床指南應(yīng)用原則病例小結(jié)、患者中年男性，歲，既往偶有頭痛史。、突發(fā)頭痛嘔吐伴言語含糊小時(shí)；、入院查體：，神志清，言語含糊，頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢肌張力偏高，肌力正常，雙下肢巴氏征陰性?；颊邽楹显诤贾荽蚬ふ撸幸蛔右慌?，兒子歲，女兒歲，均在

15、杭州上學(xué)；愛人為湖南老鄉(xiāng)，無業(yè)?；颊呒韧懈哐獕翰∈纺辏恢蔽凑?guī)治療，吸煙史年，每天包，飲酒余年，每天半斤白酒?；颊吒改妇缒晖龉剩痪唧w死因不詳。頭顱檢查結(jié)果臨床指南的詢證實(shí)踐步驟(四)、提出和構(gòu)建臨床問題；根據(jù)原則提出問題，即利用原則將問題轉(zhuǎn)化為可回答的臨床問題。、檢索相關(guān)研究證據(jù)；要求列出相關(guān)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)、確定檢索詞及檢索策略。并列出檢索結(jié)果。、評(píng)價(jià)資料的準(zhǔn)確性和有用性；要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)形式上的評(píng)價(jià)及內(nèi)容上的評(píng)價(jià)、將指南在臨床上的應(yīng)用。要求根據(jù)提出和構(gòu)建的臨床問題進(jìn)行回答。病案小結(jié)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（ ，）系臨床常見病，主要病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂(約占) ，并發(fā)癥多而且死亡率及致殘率極高。美國(guó)

16、心臟病學(xué)會(huì)美國(guó)卒中學(xué)會(huì)于年發(fā)布了動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南病因診斷 由于成像速度快，創(chuàng)傷小，通過三維腦血管影像可以評(píng)價(jià)腦和顱底骨的血管結(jié)構(gòu)，便于制定手術(shù)計(jì)劃，越來越多地應(yīng)用于臨床 無需對(duì)比劑即可對(duì)顱內(nèi)血管進(jìn)行成像，尤適于腎功能受損的病人。但是檢查的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于檢查，不適于危重病人的檢查。腦數(shù)字減影血管造影（ ，） 可以實(shí)時(shí)、直觀地觀察頭頸血管，動(dòng)態(tài)顯示不同時(shí)相的動(dòng)脈瘤，旋轉(zhuǎn)血管造影可以從不同角度觀察動(dòng)脈瘤的形態(tài)，后處理三維成像有助于細(xì)致地顯示動(dòng)脈瘤的形態(tài)及評(píng)估動(dòng)脈瘤與其他血管的關(guān)系，所以臨床上以為金標(biāo)準(zhǔn)。急診評(píng)估和手術(shù)前治療蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)系統(tǒng)確定神經(jīng)缺損的程度，有助于判斷預(yù)后單純臥床不能預(yù)防蛛網(wǎng)膜