慢性左心衰竭課件

1、慢性左心衰竭江西中醫(yī)藥大學(xué) 萬(wàn)琦心力衰竭的概念心力衰竭簡(jiǎn)稱(chēng)心衰，是指由于心臟的收縮功能和或舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。根據(jù)心臟循環(huán)障礙癥候群的不同時(shí)期和不同程度。 慢性心衰的病因慢性心力衰竭也稱(chēng)慢性充血性心力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因?；静∫颍涸l(fā)性心肌損害。心臟負(fù)荷過(guò)重。常見(jiàn)誘發(fā)因素：感染，以呼吸道感染最常見(jiàn)；心律失常，以心房顫動(dòng)最常見(jiàn)；血容量增加；治療不當(dāng)；原有心臟病病情加重或并發(fā)其他疾病。發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，是一個(gè)逐漸發(fā)展

2、的過(guò)程。代償機(jī)制包括：增加心臟前負(fù)荷。心肌肥厚。神經(jīng)內(nèi)分泌的激活。3種因素互相關(guān)聯(lián)、互為因果。通過(guò)以上機(jī)制心臟能維持足夠的心排血量時(shí)，心功能處于代償期；若不能滿(mǎn)足機(jī)體所需，則出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征。慢性左心衰的臨床表現(xiàn) 左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所致的臨床綜合征。 1.癥狀 （1）呼吸困難：呼吸困難是左心衰竭較早出現(xiàn)的主要癥狀。 1）勞力性呼吸困難：呼吸困難最先僅發(fā)生在重體力活動(dòng)時(shí)，休息時(shí)可自行緩解。正常人和心衰病人勞力性呼吸困難之間主要差別在于后者在正常人活動(dòng)量時(shí)也會(huì)出現(xiàn)呼吸困難的加重。隨左室功能不全加重，引起呼吸困難的勞力強(qiáng)度逐步下降。 2）夜間陣發(fā)性呼吸困難：陣發(fā)性呼吸

3、困難常在夜間發(fā)作。病人突然醒來(lái)，感到嚴(yán)重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30min或更長(zhǎng)時(shí)間后方能緩解。通常伴有兩肺哮鳴音，稱(chēng)為心源性哮喘。其發(fā)生的可能機(jī)制與臥床后間質(zhì)液體重吸收和回心血量增加、睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，使小支氣管痙攣及臥位時(shí)膈肌抬高，肺活量減少等因素有關(guān)。 3）端坐呼吸：臥位時(shí)很快出現(xiàn)呼吸困難，常在臥位1-2min出現(xiàn)，需用枕頭抬高頭部。臥位時(shí)回心血量增加，左心衰竭使左室舒張末期壓力增高，從而肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓進(jìn)一步升高，引起間質(zhì)性肺水腫，降低肺順應(yīng)性，增加呼吸阻力而加重呼吸困難。 4）急性肺水腫：是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展。 （2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是較早發(fā)生的癥狀，常發(fā)

4、生在夜間，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕或停止。痰通常為漿液性，呈白色泡沫狀，有時(shí)痰內(nèi)帶血絲，如肺毛細(xì)血管壓很高，或有肺水腫時(shí)，血漿外滲進(jìn)入肺泡，可有粉紅色泡沫樣痰。（3）體力下降、乏力和虛弱：是幾乎都有的癥狀，最常見(jiàn)原因是肺淤血后發(fā)生呼吸困難，以及運(yùn)動(dòng)后心排血量不能正常增加，心排血量降低導(dǎo)致組織器官灌注不足有關(guān)。老年人可出現(xiàn)意識(shí)模糊、記憶力減退、焦慮、失眠、幻覺(jué)等精神癥狀。動(dòng)脈壓一般正常，但脈壓減小。（4）泌尿系統(tǒng)癥狀：左心衰竭血流再分配時(shí)，早期可以出現(xiàn)夜尿增多。嚴(yán)重左心衰竭時(shí)心排血量重度下降，腎血流減少而出現(xiàn)少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有腎功能不全的相應(yīng)表現(xiàn)。 2.體征 除原有心臟病體征外，左心衰

5、竭的變化，可有以下幾方面：（1）一般體征：活動(dòng)后呼吸困難，重癥出現(xiàn)發(fā)紺、黃疸、顴部潮紅、脈壓減小、動(dòng)脈收縮壓下降、脈快。外周血管收縮，表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)冷及指趾發(fā)紺及竇性心動(dòng)過(guò)速、心律失常等交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高伴隨征象。病例患者，女性， 65歲，30年來(lái)反復(fù)于勞累受涼后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣急，休息后緩解。曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，診斷為“風(fēng)濕性心瓣膜病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全”?；颊唛L(zhǎng)期服用地高辛、氫氯噻嗪、硝酸異山梨酯等藥物。平時(shí)常感冒、咽痛。兩日前受涼后胸悶氣急加重，夜間不能平臥，雙下肢水腫、咳嗽，咳白色泡沫痰。分析病人癥狀30年來(lái)反復(fù)于勞累受涼后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣急，休息后緩解。患者長(zhǎng)期服用

6、地高辛、氫氯噻嗪、硝酸異山梨酯等藥物。平時(shí)常感冒、咽痛。咳嗽，咳白色泡沫痰。診斷為“風(fēng)濕性心瓣膜病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全”。夜間不能平臥，雙下肢水腫，平時(shí)常感冒、咽痛。咳嗽，咳白色泡沫痰。結(jié)果慢性心力衰竭左心衰竭心力衰竭護(hù)理診斷 護(hù)理診斷三活動(dòng)無(wú)耐力 一氣體交換受損四潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。二體液過(guò)多護(hù)理措施1.一般護(hù)理（1）休息：根據(jù)心功能分級(jí)決定活動(dòng)量。 I級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，適當(dāng)參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分的休息時(shí)間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)

7、助下自理。 級(jí)：絕對(duì)臥床休息，取坐位或半臥位，將病人所需用物如茶杯、餐具、眼鏡、書(shū)報(bào)等置于伸手可及之處，照顧其在床上或床旁使用便器。（2）吸氧：根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量，一般為24L/min，肺心病心衰應(yīng)為12L/min持續(xù)吸氧。護(hù)理措施（3）飲食：低熱量、低鹽、清淡、易消化、產(chǎn)氣少、富含維生素和纖維素的食物。 熱量以每日50216270KJ為宜。 每日食鹽的攝入量在5g以下，如心功能為級(jí)、級(jí)，食鹽的攝入量應(yīng)分別在2.5g和1g以下。 注意少量多餐，產(chǎn)氣食物不宜食用。 根據(jù)血鉀的水平調(diào)整飲食中鉀的含量。 加強(qiáng)口腔護(hù)理，以增進(jìn)食欲。 保持大便通暢，以防便秘誘發(fā)心力衰竭。 護(hù)理措施3）應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物的護(hù)理：嚴(yán)格按醫(yī)給藥。每次給藥前后監(jiān)測(cè)有無(wú)洋地黃中毒表現(xiàn)，如出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或成人心率60次/分或心率突然明顯增快、律由規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則或由不規(guī)則突然變?yōu)橐?guī)則，可能是洋地黃中毒，應(yīng)暫緩給藥。不能與鈣劑、奎尼丁、維拉帕米、硝苯地平、抗甲狀腺藥同用，以免增加毒性。注意觀察療效。監(jiān)測(cè)心電圖、血鉀及血中地高辛濃度。出現(xiàn)洋地黃中毒，立即停用洋地黃及排鉀利尿劑，補(bǔ)充鉀鹽和應(yīng)用糾正心律失常的藥物。護(hù)理措施3.心理護(hù)理 減輕患者精神負(fù)擔(dān)與限制體力活動(dòng)同樣重要，指導(dǎo)自我心理調(diào)整，鼓勵(lì)家屬幫助穩(wěn)定患者的情緒。4.病情觀察