腎腫瘤課件(課堂)

1、腎腫瘤的診斷和治療12020/3/25腎腫瘤的診斷和治療12020/3/25腎腫瘤的診斷與治療大綱1.掌握：腎癌、腎盂癌的病理分期、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。2.熟悉：腎癌、腎盂癌的病因、病理特點和治療原則。3.了解：腎母細胞瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。2腎腫瘤的診斷與治療大綱1.掌握：腎癌、腎盂癌的病理分期、臨床教材教材：外科學(xué)（第7版）性質(zhì)：全國高職高專院校教材“十二五”職業(yè)教育國家規(guī)劃教材、高職高專院校教材主編：龍明 王立義出版社：人民衛(wèi)生出版社出版時間：2014年8月第7版3教材教材：外科學(xué)（第7版）3教學(xué)重點、難點1.腎癌、腎盂癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)和病理分期。2.腎癌、腎盂癌的治療原

2、則。4教學(xué)重點、難點1.腎癌、腎盂癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)和病理分期腎癌的診斷和治療提問什么是腫瘤？實體腫瘤如何治療？舉例目前學(xué)習(xí)過的外科腫瘤疾??？5腎癌的診斷和治療提問什么是腫瘤？實體腫瘤如何治療？舉例目前學(xué)腫瘤是機體中正常細胞在不同的始動與促進因素長期作用下，所產(chǎn)生增生與異常分化所形成的新生物。乳腺 癌 甲狀腺癌 脂肪瘤 皮下纖維瘤6腫瘤是機體中正常細胞在不同的始動與促進因素長期作用下，所產(chǎn)生腎透明細胞癌7腎透明細胞癌7腎透明細胞癌（clear cell renal cell carcinoma，CCRCC） 定義 腎透明細胞癌是一種由胞漿透明或嗜酸性的腫瘤細胞構(gòu)成的惡性腫瘤。腫瘤內(nèi)有纖細的

3、血管網(wǎng)。 既往曾使用的“腎顆粒細胞癌”歸入腎透明細胞癌。8腎透明細胞癌（clear cell renal cell 腎癌只是腎腫瘤的常見表現(xiàn)腎腫瘤（tumor of kidney）是泌尿系統(tǒng)較常見的腫瘤之一，多為惡性。成人惡性腫瘤中腎腫瘤，僅占2%3%，其中絕大部分是腎癌，嬰幼兒中最常見的惡性實體腫瘤是腎母細胞瘤，發(fā)病率占20%以上。9腎癌只是腎腫瘤的常見表現(xiàn)腎腫瘤（tumor of kidne常見良性腎腫瘤腎血管平滑肌瘤（錯構(gòu)瘤）腎腺瘤（腎皮質(zhì)腺瘤）與腎癌較難區(qū)別。多為尸檢發(fā)現(xiàn)。 腎嗜酸細胞瘤 不能通過影像學(xué)來確診，穿刺活檢也難確診。占腎腫瘤的3-5%其它 血管瘤；脂肪瘤；纖維瘤；腎球旁細胞

4、瘤（腎囊腫 內(nèi)容物為清亮的漿液性液體）10常見良性腎腫瘤腎血管平滑肌瘤（錯構(gòu)瘤）10腎癌的病因及病理引起腎癌的病因至今尚未明確，其發(fā)病可能與吸煙、肥胖、職業(yè)接觸、遺傳因素等有關(guān)。 腎癌常累及一側(cè)腎臟，多單發(fā)。 腎癌局限在包膜內(nèi)時惡性度較小，穿透假包膜后，侵及附近，形成癌栓，經(jīng)血液和淋巴轉(zhuǎn)移。11腎癌的病因及病理引起腎癌的病因至今尚未明確，其發(fā)病可能與吸煙腎癌的病理分型腎透明細胞癌乳頭狀腎細胞癌腎嫌色細胞癌Bellini集合管癌未分類腎細胞癌12腎癌的病理分型腎透明細胞癌12臨床表現(xiàn) 腎癌高發(fā)年齡5070歲。男：女為2:1。約有30%50% 腎癌缺乏早期臨床表現(xiàn)，多在體檢或作其他疾病檢查時被發(fā)現(xiàn)

5、。常見的臨床表現(xiàn)有：血尿、疼痛和腫塊 (腎癌三聯(lián)征） 間歇無痛肉眼血尿為常見癥狀，表明腫瘤已侵入腎盞、腎盂。 疼痛常為腰部鈍痛或隱痛；血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛。 腫瘤較大時在腹部或腰部易被觸及。13臨床表現(xiàn) 腎癌高發(fā)年齡5070歲。男：女為2:1。約有3副瘤綜合征10%40%腎癌病人可出現(xiàn)副瘤綜合征， 常見有發(fā)熱、高血壓、血沉增快等。 發(fā)熱可能因腫瘤壞死、出血、毒性物質(zhì)吸收所引起； 高血壓可能因瘤體內(nèi)動-靜脈瘺或腫瘤壓迫腎血管，腎素分泌過多所致。 其他表現(xiàn)有高鈣血癥、高血糖、紅細胞增多癥、肝功能異常、消瘦、貧血、體重減輕及惡病質(zhì)等。14副瘤綜合征10%40%腎癌病人可出現(xiàn)副瘤綜合征， 轉(zhuǎn)移

6、癥狀 臨床上約有25%30%的病人因轉(zhuǎn)移癥狀如、咳嗽、咯血、病理骨折、神經(jīng)麻痹及轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)疼痛等就醫(yī)。 15轉(zhuǎn)移癥狀 15輔助檢查診斷特點1.B超 是最簡便無創(chuàng)傷的檢查方法，發(fā)現(xiàn)腎癌的敏感性高，在常規(guī)體檢中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)臨床無癥狀，尿路造影無改變的早期腫瘤。2. X線檢查 泌尿系統(tǒng)平片（KUB）可見腎外形增大，偶可見腫瘤散在鈣化。靜脈尿路造影（IVU）可見腎盞腎盂因腫瘤擠壓或侵犯，出現(xiàn)不規(guī)則變形、狹窄、拉長、移位或充盈缺損。腫瘤較大、破壞嚴(yán)重時患腎不顯影，作逆行腎盂造影可顯示患腎情況。對體積較小，B超、CT不能確診的腎癌作腎動脈造影檢查。16輔助檢查診斷特點1.B超 是最簡便無創(chuàng)傷的檢查方法，發(fā)

7、現(xiàn)腎返回17返回171818返回19返回19返回20返回20輔助檢查診斷特點3. CT 對腎癌的確診率高，能顯示腫瘤大小、部位、鄰近器官有無受累，是目前診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法。4.MRI 對腎癌診斷的準(zhǔn)確性與CT相仿。T1加權(quán)像腎癌常表現(xiàn)為不均質(zhì)的低信號或等信號；T2加權(quán)像則表現(xiàn)為高信號改變。21輔助檢查診斷特點3. CT 對腎癌的確診率高，能顯示腫瘤大2222返回23返回23腎透明細胞癌24腎透明細胞癌24腎透明細胞癌大體呈實性雙側(cè)或多中心病灶 5%癌細胞含有脂質(zhì)，呈黃色。腫瘤中常見囊腔、壞死、出血和鈣化，切面呈五彩狀著色。鈣化和骨化見于壞死區(qū)域，10%-15影像學(xué)上可以顯示鈣化影。腎透

8、明細胞癌25腎透明細胞癌大體呈實性腎透明細胞癌25腎透明細胞癌病理26腎透明細胞癌病理26這又會是腎癌中的那種類型？返回27這又會是腎癌中的那種類型？返回27乳頭狀腎細胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC） 定義 乳頭狀腎細胞癌是一具有乳頭狀或小管乳頭狀結(jié)構(gòu)的腎實質(zhì)惡性腫瘤。臨床特點 其發(fā)病年齡、性別、男女發(fā)病率比例、癥狀和體征與腎透明細胞癌相似。 腎血管造影顯示血管不如腎透明細胞癌豐富。大多數(shù)病例處于期。 28乳頭狀腎細胞癌（papillary renal cell 乳頭狀腎細胞癌29乳頭狀腎細胞癌29乳頭狀腎細胞癌30乳頭狀腎細胞癌30乳頭狀腎細胞癌

9、腫瘤大體特點常伴出血、壞死和囊性變，腫瘤組織易碎，腫瘤邊界清楚者可有假包膜。病變累及雙側(cè)腎臟和多灶性者相對其他亞型多見。31乳頭狀腎細胞癌腫瘤大體特點31乳頭狀腎細胞癌32乳頭狀腎細胞癌32腎嫌色細胞癌(chromophobe renal cell carcinoma, CRCC) 定義 腎嫌色細胞癌的癌細胞大而淺染，細胞膜非常清楚。臨床特點 平均發(fā)病年齡60多歲(2786歲），男女發(fā)病率大致相等，無特殊的癥狀和體征。影像學(xué)上常表現(xiàn)為大的腫塊，無壞死和鈣化。死亡率不到10% 33腎嫌色細胞癌(chromophobe renal cell腎嫌色細胞癌34腎嫌色細胞癌34腎嫌色細胞癌腫瘤大體特點

10、腫瘤大小420cm，無包膜，但腫瘤邊界清楚。切面呈黃色、棕色、灰白色，可見有壞死，但出血灶少見，因此多彩狀不如透明細胞癌明顯。35腎嫌色細胞癌腫瘤大體特點35腎嫌色細胞癌36腎嫌色細胞癌36Bellini集合管癌（carcinoma of the collectingducts of Bellini） 定義 是來源于Bellini集合管的惡性上皮性腫瘤。 臨床特點 發(fā)病年齡1383歲（平均55歲），男女發(fā)病率之比為2:1?；颊叱Ｓ懈共刻弁?、季肋部腫塊和血尿。約有1/3患者發(fā)現(xiàn)時已有轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移至骨者常有成骨現(xiàn)象。上尿路影像學(xué)提示是尿路上皮癌，有的患者尿細胞學(xué)檢查陽性。 37Bellini集合管癌

11、（carcinoma of the Bellini集合管癌大體檢查 集合管癌常位于腎臟中心部位，腫瘤小者可見其發(fā)生于腎錐體。直徑2.5 - 12cm（平均約5cm）。腫瘤切面實性，灰白色，邊界不規(guī)則。有些腫瘤可長入腎盂?？梢妷乃篮托l(wèi)星結(jié)節(jié)。 38Bellini集合管癌大體檢查38Bellini集合管癌39Bellini集合管癌39腎髓質(zhì)癌（renal medullary carcinoma）定義 生長迅速的惡性腫瘤，幾乎均伴鐮狀細胞性血液病。 臨床特點 見于有鐮狀細胞性血液病的年輕人，發(fā)病年齡介于10-40歲之間（平均年齡22歲），男女發(fā)病率為2:1。常見癥狀是肉眼血尿，季肋部或腹部疼痛。體重

12、下降和可觸及的包塊。癌轉(zhuǎn)移形成的頸部和腦的腫物可能是最早發(fā)現(xiàn)的癥狀和體征。影像學(xué) 腫瘤位于腎臟中央，浸潤性生長，侵及腎竇。可出現(xiàn)腎盞擴張，而腎盂被腫瘤包繞。 40腎髓質(zhì)癌（renal medullary carcinom髓樣癌41髓樣癌41腎髓樣癌42腎髓樣癌42新分類更符合腎癌發(fā)生和轉(zhuǎn)歸規(guī)律嗜酸細胞瘤I型乳頭狀腎癌嫌色細胞癌低危組透明細胞癌II型乳頭狀腎癌高危組透明細胞癌含肉瘤樣成分的混合癌腎集合管癌預(yù)后好預(yù)后差43新分類更符合腎癌發(fā)生和轉(zhuǎn)歸規(guī)律嗜酸細胞瘤I型乳頭狀腎癌嫌色細腎癌TNM分期44腎癌TNM分期44返回45返回45返回46返回46腎癌診斷注意要點早期診斷極其重要，常規(guī)體檢是主要手

13、段早期腎癌無癥狀，出現(xiàn)癥狀至少1/3伴轉(zhuǎn)移早期腎癌治愈率80%，甚至可以保留患側(cè)腎臟；晚期腎癌生存期1年左右，且無治愈藥物80%以上體檢發(fā)現(xiàn)診斷流程：B超-強化CT-MRI、B超造影、PET-CT3CM以上腎癌CT診斷率90%以上常見癥狀：血尿、腫塊、腰痛、消瘦47腎癌診斷注意要點早期診斷極其重要，常規(guī)體檢是主要手段47根治性腎切除是標(biāo)準(zhǔn)外科治療腹腔鏡腎癌根治術(shù)腎癌保留腎單位手術(shù)48根治性腎切除是標(biāo)準(zhǔn)外科治療腹腔鏡腎癌根治術(shù)腎癌保留腎單位手術(shù)為什么選擇腎部分切除術(shù)?49為什么選擇腎部分切除術(shù)?49什么是腎部分切除術(shù)?切除腫瘤及臨近腎組織,同時保留大部分正常腎組織的手術(shù)方式50什么是腎部分切除術(shù)

14、?切除腫瘤及臨近腎組織,同時保留大部分正常512020/3/25512020/3/25哪些患者適宜腎部分切除術(shù)?NSS絕對適應(yīng)證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對側(cè)腎功能不全或無功能者、以及雙側(cè)腎癌等。52哪些患者適宜腎部分切除術(shù)?NSS絕對適應(yīng)證：腎癌發(fā)生于解哪些患者適宜腎部分切除術(shù)?NSS相對適應(yīng)證：腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾病（如高血壓，糖尿病，腎動脈狹窄等）患者。532020/3/25哪些患者適宜腎部分切除術(shù)?NSS相對適應(yīng)證：腎癌對側(cè)腎存在某哪些患者適宜腎部分切除術(shù)

15、?NSS選擇適應(yīng)證：臨床分期T1a期（腫瘤4cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌，對側(cè)腎功能正常者可選擇實施NSS。542020/3/25哪些患者適宜腎部分切除術(shù)?NSS選擇適應(yīng)證：臨床分期T1a期腎部分切除術(shù)（PN）后 總生存率優(yōu)于根治性腎切除術(shù)（RN)與腎切除術(shù)比較，PN術(shù)后患者出現(xiàn)心血管疾病、腎功能損害的幾率分別減少28和35。 Huang WC from USA,AUA 2007 Abs493RN 2,547；PN 549 cases5年生存率 RN 68%； PN 75% P0.001RN:PN 術(shù)后死亡風(fēng)險HR1.29，P 0.01RN增加心血管疾病發(fā)生幾率：HR 1.19

16、P0.00155腎部分切除術(shù)（PN）后 總生存率優(yōu)于根治性腎切除術(shù)（RN)R腎 盂 腫 瘤562020/3/25腎 盂 腫 瘤562020/3/25病理多數(shù)為尿路上皮細胞腫瘤，可單發(fā)、亦可多發(fā)。鱗狀細胞癌和腺癌罕見，鱗癌多與長期尿石、感染等刺激有關(guān)。 臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡大多數(shù)40歲70歲。早期即可出現(xiàn)間歇無痛性肉眼血尿。1/3病人有腰部鈍痛，偶因血塊堵塞輸尿管引起腎絞痛。晚期病人出現(xiàn)消瘦、體重下降、貧血、衰弱、下肢水腫、腹部腫物及骨痛等轉(zhuǎn)移癥狀。57病理多數(shù)為尿路上皮細胞腫瘤，可單發(fā)、亦可多發(fā)。鱗狀細胞癌和腺腎盂癌體征常不明顯，尿細胞學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)癌細胞。尿路造影。 膀胱鏡檢查，必要時逆行腎盂

17、造影，輸尿管鏡檢查，組織活檢。B超、CT、MRI檢查對腎盂癌的診斷及與其他疾病的鑒別診斷有重要價值。 診斷58腎盂癌體征常不明顯，尿細胞學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)癌細胞。尿路造影。 5959606061616262治療原則標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法是切除患腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁切除。 部分小的腫瘤也可以通過內(nèi)鏡手術(shù)切除或電灼燒凝固，術(shù)后行膀胱灌注化療藥物，預(yù)防膀胱的種植轉(zhuǎn)移。63治療原則標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法是切除患腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口腎 母 細 胞 瘤642020/3/25腎 母 細 胞 瘤642020/3/25腎母細胞瘤（nephroblastoma）又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤腎母細胞瘤（n

18、ephroblastoma）又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤，是小兒泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，約占小兒惡性實體腫瘤的8%24%。病理 腎母細胞瘤可發(fā)生于腎實質(zhì)的任何部位，增長迅速，有纖維假膜。腎母細胞瘤從胚胎性腎組織發(fā)生，由間質(zhì)、上皮和胚芽三種成分組成的惡性混合瘤。65腎母細胞瘤（nephroblastoma）又稱腎胚胎瘤或Wi臨床表現(xiàn) 90%在7歲以前發(fā)病，診斷時年齡15歲占75%，腹部腫塊是最常見也是最重要的癥狀表面光滑，中等硬度，無壓痛，有一定活動度。66臨床表現(xiàn) 66診斷 小兒發(fā)現(xiàn)上腹部較光滑腫塊，即應(yīng)想到腎母細胞瘤的可能。B超、X線檢查、CT及MRI對診斷有決定意義。 腎母細胞瘤須與巨大腎積水、腎上腺神經(jīng)母細胞瘤鑒別。67診斷 67治療 腎母