癌癥及骨髓移植病兒長期中心靜脈置管的護(hù)理課件

1、近 20 年來長期中心靜脈置管在國外已廣泛應(yīng)用于癌癥和骨髓移植病兒,1香港瑪麗也應(yīng)用十多年。主要適應(yīng)癥為需要長期或持續(xù)化療、靜脈全營養(yǎng)、反復(fù)輸血和抽血者。本文報道 1997 年 7 月至 1998 年 11 月香港大學(xué)瑪麗兒童血液腫瘤科 48例行長期中心靜脈置管病兒的護(hù)理體會，旨在為國內(nèi)廣泛應(yīng)用時提供參考。1 臨床資料1.1 一般資料本組 48 例病兒，男 31 例，女 17 例，年齡 3月至 17 歲（香港兒科收治病人年齡為 18 歲以下）；惡性實(shí)體瘤 21 例、血液惡性腫瘤 20 例、地中海貧血 3 例、先天性免疫缺陷癥 3 例、急性再生障礙性貧血 1 例。其中 12 例做過骨髓移植。置管

2、 1 次 45例，置管 2 次 3 例。1.2 導(dǎo)管類型及置管方法選用帶聚酯纖維套的單腔或雙腔硅膠導(dǎo)管。經(jīng)一側(cè)頸部切口將導(dǎo)管前端插入頸內(nèi)或頸外靜脈，常蘭放發(fā)現(xiàn),不會自己喜歡上了江離吧。不可能,蘭放才走出來還不到一年用右側(cè)。導(dǎo)管尾端經(jīng)過皮下隧道在前胸鎖骨與之間穿出皮膚，導(dǎo)管近穿出皮膚處有一小段聚酯纖維套起固定導(dǎo)管的作用。頸部切口縫線 710d 拆除，胸壁導(dǎo)管出口處皮膚縫線 4 周后拆除。導(dǎo)管保留時間（CVCday）18459d，19 例仍繼續(xù)帶管。平均帶管時間為 199.5d。1.3 并發(fā)癥導(dǎo) 管 內(nèi) 感 染8例 次 (0.85次/1000CVCdays),Dawson 報道 2.1 次/100

3、0CVCdays；1皮膚出口處感染 6 例次(12%)，致拔管 2 例次；導(dǎo)管栓塞 4 例次(8%)；導(dǎo)管滲漏 2 例次（4%），致拔管 1 例次；導(dǎo)管脫出 1 例次(2%)，病兒意外剪破1 例次（2%)。1.4 帶管期間病兒及家屬的心理狀態(tài)術(shù)后初期病兒對換藥均感恐懼，對帶管有不適感。2 周后恐懼和不適感逐漸消失。病兒和家屬均愿意長期保留導(dǎo)管。帶管期間病兒對護(hù)理的恐懼感明顯減輕。蘭放發(fā)現(xiàn),不會自己喜歡上了江離吧。不可能,蘭放才走出來還不到一年2 護(hù)理措施與體會2.1 置管前的護(hù)理對有中心靜脈置管指征者，應(yīng)盡量說服病兒和家屬接受手術(shù)。用通俗易懂的語言向病兒及家屬講解中心靜脈置管的意義，比較與常規(guī)

4、靜脈穿刺的利弊。介紹已做中心靜脈置管的病兒和家屬與其認(rèn)識，交朋友，互相交流對置管的看法，以消除對手術(shù)的不理解和恐懼。蘭放發(fā)現(xiàn),不會自己喜歡上了江離吧。不可能,蘭放才走出來還不到一年病兒交談或逗哄病兒，分散對操作的注意力，減輕和消除恐懼心理，避免因不合作發(fā)生脫管。2.3 導(dǎo)管的護(hù)理2.3.1 導(dǎo)管皮膚出口處的護(hù)理：導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥 12 次，換藥時嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作。一般采用碘伏棉球（簽）擦洗皮膚出口及導(dǎo)管，然后用封閉式敷料覆蓋。傷口愈合后可拆除敷料不再換藥, 2但對嬰幼兒和有感染高危險的病兒如：免疫抑制、中性白細(xì)胞減少等，仍須采取封閉式敷料換藥。換藥時若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管周圍皮膚有紅腫、壓痛、分

5、泌物等感染征兆，應(yīng)作局部細(xì)菌培養(yǎng)，并每天用2%洗必泰液換藥，必要時加用敏感抗生素。感染嚴(yán)重者須拔管。本組有 6 例發(fā)生導(dǎo)管皮膚出口處感染，僅 2 例無效而拔管，其余經(jīng)每天換藥，34d后痊愈。2.3.2 預(yù)防導(dǎo)管脫出：聚酯纖維套一般需 34周才能被結(jié)締組織包裹固定。因此，皮膚出口處的縫線一般 4 周后拆除，小嬰兒可不拆除固定導(dǎo)管的后 0.5ml 時應(yīng)先關(guān)閉導(dǎo)管夾，然后將余液繼續(xù)推入肝素帽，使導(dǎo)管尾端保持正壓，可防止血液逆流入導(dǎo)管內(nèi)致血栓形成。3沖洗時如果感到阻力很大，回抽無血，不能強(qiáng)行推注，以免因壓力過大致導(dǎo)管破裂?？刹捎?30005000U/ml 尿激酶 2ml，用輕柔的手法反復(fù)注入、回抽，將

6、尿激酶在導(dǎo)管內(nèi)充分混合后夾管，23h 后抽出，經(jīng)處理無效，可重復(fù)使用。尿激酶能有效溶解血栓，恢復(fù)管道暢通。 2本組發(fā)生導(dǎo)管阻塞 4 例次，經(jīng)尿激酶溶栓后均效果良好，無 1 例拔管。若使用一般輸液泵或靜脈推注蘭放發(fā)現(xiàn),不會自己喜歡上了江離吧。不可能,蘭放才走出來還不到一年器，開機(jī)前必須先打開導(dǎo)管夾。否則將致導(dǎo)管破裂。最好采用有壓力監(jiān)測的輸液泵。2.3.4 導(dǎo)管內(nèi)感染的預(yù)防和觀察：使用導(dǎo)管時要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。輸完血液制品和營養(yǎng)液須即刻更換輸液器。經(jīng)常檢查肝素帽是否擰緊。若發(fā)現(xiàn)肝素帽松動，應(yīng)立即去除，嚴(yán)格消毒導(dǎo)管口后，更換新的肝素帽。經(jīng)常沖洗管道，也可減少導(dǎo)管內(nèi)感染的發(fā)生。4若病兒出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，或在沖洗導(dǎo)管后出現(xiàn)煩躁、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，可能為導(dǎo)管內(nèi)感染所致，須立即抽血培養(yǎng)（導(dǎo)管內(nèi)和周圍靜脈對照）。對血培養(yǎng)確診為導(dǎo)管內(nèi)感染者，原則上應(yīng)拔管，也可先用敏感抗生素（通常用萬古霉素）經(jīng)導(dǎo)管給藥，控制感染而免除拔管。本組病例發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)感染 8 例次，