抗菌藥物在外科感染中的合理課件

1、抗菌藥物在外科感染中的合理應(yīng)用江陰市人民醫(yī)院陳祥生Tel. 868790081參考資料應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)草案 - 篇 2003.6 2006.7 發(fā)表于 “中華外科雜志”、“中華實(shí)用外科雜志” ；抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2004.8.19 衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)、中華外科雜志編委會(huì) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知 衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) （2009）38號(hào) 近幾年雜志資料， 結(jié)合本院情況和本人體會(huì)2本著簡(jiǎn)單實(shí)用的原則，匯報(bào)三個(gè)方面：一， 要重視抗菌藥物的合理應(yīng)用二， 外科感染的三類常見(jiàn)致病菌三， 外科使用抗菌藥

2、物的九個(gè)基本理念3一. 要重視抗菌藥物的合理應(yīng)用 據(jù)報(bào)道：目前我國(guó)使用抗菌藥物存在的突出問(wèn)題：（1）使用率高；在醫(yī)院排名前 10 位的藥品中，抗菌藥 物占 2-6 種，使用率80%,（衛(wèi)生部規(guī)定 50% 、WHO規(guī)定58% 。 （2）起點(diǎn)高；新特藥、進(jìn)口藥及高價(jià)藥比例大。 （3）聯(lián)合用藥率高；甚至3聯(lián)，個(gè)別有4聯(lián)者。（4）變換率高；無(wú)一定規(guī)范，憑個(gè)人習(xí)慣用藥，品種、 劑量、次數(shù)、給藥途徑、療程選擇不當(dāng)；（5）細(xì)菌送檢率低；一般僅10-20% ，規(guī)定 50%； 院內(nèi)感染病人的病原學(xué)送檢率應(yīng)80%。41，療效下降，甚至失敗，給病人生命造成影響； 2，不良反應(yīng)增多；3，衛(wèi)生資源浪費(fèi)；4，增加和強(qiáng)化細(xì)

3、菌耐藥性。如： 肺炎鏈球菌 耐青霉素從5% （1995年） 35%（2004）， 對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的比例更高達(dá)70% ； MRSA 從20%（1989 ） 50% （2003）； 喹諾酮類 耐藥率迅速上升，有報(bào)道大腸桿菌達(dá) 70% 。 銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥率從1%（1996） 19% （2002）。 可能面臨“后抗生素時(shí)代”，或陷入“無(wú)藥可選”的困境。5二，外科感染的三類常見(jiàn)致病菌 一般認(rèn)為： G桿菌約60%；G球菌約30-35%， 其余為真菌（5-10%）。最常見(jiàn) ：金葡菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌，分別占全部 分離菌的15-19%，合計(jì)50%以上；比較常見(jiàn)：凝固酶陰性葡萄球菌、腸桿菌屬

4、、不動(dòng)桿菌、 克雷伯菌屬、腸球菌、厭氧類桿菌、等； 我院 2006.10.1-2007.9.30 共檢出細(xì)菌3523例次， 其中： G菌占52.5%（1850），G菌占20.8%（733） 真菌26.4%（931），白色念珠菌占念珠菌的73.4% 。 細(xì)菌譜有較大變化。7G-桿菌中：1，銅綠假單胞菌占總數(shù)的17.1% （ 708 / 3523）；2，大腸埃希氏菌占13.9%（ 574），其中ESBL + （超廣譜 內(nèi) 酰胺酶） 占60.6%（348）；3，不動(dòng)桿菌占總數(shù)的10.3%（ 427）；4，肺炎克雷伯菌占7.6%（ 316），其中ESBL+ 占43.4%G+球菌中：1，金葡菌占總數(shù)的1

5、4.7%（ 609 / 3523），其中MRSA（耐 甲氧西林金葡菌）占 93.6% 。2，表皮葡萄球菌占總數(shù)的3.5% （ 143），其中MRSE （耐甲氧西林表葡菌）占 90.9%。8基本理念（二）預(yù)防感染不能迷信抗菌藥1，開(kāi)放性損傷-徹底清創(chuàng)-才是預(yù)防感染的關(guān)鍵。2，術(shù)野感染和術(shù)后肺炎的預(yù)防-圍術(shù)期的綜合措施 如： 術(shù)前：積極改善病人全身狀況和重要器官功能； 科學(xué)備皮、處理并發(fā)?。ㄌ悄虿?、肝硬化、COPD） 術(shù)中：加強(qiáng)無(wú)菌操作和嚴(yán)格消毒； 術(shù)后：正確護(hù)理、并發(fā)病處理、合理用藥等。3，下列情況不宜常規(guī)預(yù)防用抗菌藥：休克、心衰、腫 瘤、昏迷、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。10但不排斥部分手術(shù)預(yù)防用藥，

6、 手術(shù)部位感染（SSI）的預(yù)防1，概念：手術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物，在1年內(nèi)）發(fā)生在切 口和手術(shù)所涉深部器官或腔隙的感染，約占全部 醫(yī)院感染的15%,外科患者醫(yī)院感染的35%40% 。 不泛指術(shù)后一切感染（如 肺炎等）目前將 切口分為4類： 感染率 清潔切口：閉合創(chuàng)傷、手術(shù)未進(jìn)炎癥區(qū)（心血管、N、乳甲）1% 清潔-污染切口： 涉及呼吸、消化、泌尿生殖道但無(wú)污染 7% 污染切口： 新鮮開(kāi)放傷、急炎未化膿、三道明顯污染 20% 污穢-感染切口： 陳舊傷口、已化膿或穿孔 40%112，預(yù)防性應(yīng)用抗生素的具體適應(yīng)證：進(jìn)入消化道、呼吸道、泌尿生殖道的手術(shù)（類切口）；使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心

7、臟人工瓣膜 置換、人工血管移植、人工關(guān)節(jié)置換、腹壁大塊人工材料修補(bǔ)類清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大， 一旦感染后果嚴(yán)重者，如開(kāi)顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體 靜脈分流或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)；有感染高危因素 高齡、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良 一句話，用于部分類類切口手術(shù) 附：已有嚴(yán)重污染的多數(shù)類切口及類切口手術(shù)(如開(kāi) 放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，應(yīng)在術(shù)前即開(kāi)始治療性抗菌 藥物，術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，不列為預(yù)防性應(yīng)用。12頸部外科（含甲狀腺）手術(shù) 頭一 乳房手術(shù) 頭一 腹外疝手術(shù) 頭一 經(jīng)口咽部粘膜切口大手術(shù) 頭一 + 甲硝唑心臟手術(shù) 頭一二周圍血管外科手術(shù) 頭一二一般骨科手術(shù) 頭一 植入物骨

8、科手術(shù) 頭一二，曲松 (內(nèi)固定、脊柱融合、關(guān)節(jié)置換) 14胸外科手術(shù)(食管、肺) 頭一二，曲松神經(jīng)外科手術(shù) 頭一二、曲松泌尿外科手術(shù) 頭一二，環(huán)丙胃十二指腸手術(shù) 頭一二肝膽手術(shù) 頭二或曲松或哌酮/舒闌尾手術(shù) 頭二或噻肟 + 甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 頭二或曲松或噻肟+甲婦產(chǎn)科手術(shù) 頭一二或曲松或噻肟 涉及陰道 + 甲剖宮產(chǎn) 頭一 （結(jié)扎臍帶后給）154，預(yù)防性抗生素的應(yīng)用方法：(1) 切皮前30 min給藥（應(yīng)在手術(shù)室用）；(2) 30 min內(nèi)靜脈滴完（不宜加入大瓶液體滴）；(3)藥物有效濃度應(yīng)能覆蓋手術(shù)全過(guò)程，常用的頭孢菌素血 清半衰期為12h，當(dāng)手術(shù)延長(zhǎng)到34h，或失 血量大于1500ml ，

9、應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量 ； 或 一開(kāi)始即用頭孢曲松 T1/2 為8h ； (4)短程使用，一般僅24h（無(wú)需用到拆線）。 部分病人可用 48-72h（限于有感染高危因素、 或接受類手術(shù)、或應(yīng)用假體及植入物）。 17基本理念（三）抗菌藥物替代不了外科干預(yù)：外科感染的治療-綜合措施-抗菌消炎、充分引流、維護(hù) 機(jī)體免疫功能、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)，治療并發(fā)癥 等， 抗菌藥物只是措施之一。在有手術(shù)指征的嚴(yán)重感染時(shí)，不能依賴抗生素！該出手時(shí)就出手！ 如： 感染組織或臟器的切除、 膿腫或感染性血腫的引流、 感染性梗阻性管腔或腔隙的疏通、 壞死組織或異物的清除、必要時(shí)持續(xù)沖洗等。18基本理念（四）重視微生物學(xué)檢查： 合理

10、用藥的基礎(chǔ)-臨床診斷正確 + 微生物學(xué)檢測(cè)； 重視標(biāo)本送檢：細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏、產(chǎn)酶或其他檢測(cè)。1，早查：未用抗生素前就查，注意采集手段的科學(xué)性。2，快查：細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏是基本檢查， 但簡(jiǎn)單的涂片染色，有時(shí)可很快有所啟發(fā)， 如發(fā)現(xiàn)霉菌絲或孢子； 抗酸染色陽(yáng)性桿菌； 大便涂片見(jiàn) 粗大G+桿菌或G+ 球菌葡萄狀； 腦脊液涂片見(jiàn)G+球菌3，復(fù)查：如病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)、診斷不明應(yīng)反復(fù)查， 結(jié)合影象學(xué)檢查結(jié)果針對(duì)查（如 膿腫穿刺）； 廣泛收集標(biāo)本認(rèn)真查（如 疑有二重感染時(shí)）； 包括病理切片（如 TB、曲菌）。19細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果不能簡(jiǎn)單對(duì)號(hào)入座 普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，不能否定厭氧菌、真菌、結(jié)核、支原體等；痰培養(yǎng)見(jiàn)銅

11、綠假單胞菌，不能馬上診斷銅綠假單胞菌肺炎，應(yīng)結(jié) 合病情綜合分析，是否有假陽(yáng)性或污染菌；如遇克雷伯桿菌或大腸桿菌 對(duì)部分三代頭孢及氨曲南耐藥，要想到 可能產(chǎn)超廣譜酶 ESBL，不宜再用三代頭孢；改用加-內(nèi)酰 胺酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類 或 碳青霉烯類；若遇陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌、拘椽酸桿菌、銅綠假單胞菌等 對(duì)全部 三代頭孢、頭霉素耐藥，細(xì)菌可能高產(chǎn)Amp C酶， 應(yīng)該用頭 孢 四代或碳青霉烯類，不再用青、二三代頭孢 或 加-內(nèi)酰 胺酶抑制劑的復(fù)合制劑。如培養(yǎng)出腸球菌，不一定是腹膜炎的主要致病菌，只有當(dāng)針對(duì)G-桿菌 的藥物治療無(wú)效，且多次培養(yǎng)出腸球菌，才需對(duì)其進(jìn)行治療。20基本理念（五）經(jīng)驗(yàn)

12、治療必須考慮的五條經(jīng)驗(yàn)： 抗菌治療一般都開(kāi)始于未獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果前。1，先初步估計(jì)病源菌種； 根據(jù)診斷，分析常見(jiàn)致病菌； 皮膚、胃腸、肝膽胰、腹腔、神外、胸心、泌尿、骨科、燒傷 診斷不明，根據(jù)感染部位、性質(zhì)、膿液特點(diǎn)，估計(jì)致病菌；2，熟悉常見(jiàn)病原菌的抗生素選擇； 不拘泥于個(gè)人狹隘經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)適當(dāng)結(jié)合本院微生物學(xué)檢測(cè)資料3，了解藥物不良反應(yīng)（ADR），把安全放在重要位置4，三種特殊的經(jīng)驗(yàn)用藥法； 5，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深入了解本科室常用抗生素； 211，初步估計(jì)致病菌種A，根據(jù)診斷，考慮常見(jiàn)致病菌 皮膚軟組織感染： 毛囊炎、癤、癰、淺表創(chuàng)面感染、新生兒皮下壞疽 多為金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌； 急性蜂

13、窩織炎、丹毒、急性淋巴管炎多為化膿性鏈球菌 褥瘡 多為G-腸桿菌和厭氧菌； 另 ： 氣性壞疽（梭菌性肌肉壞死及峰窩織炎）由厭氧產(chǎn)氣 莢膜梭狀芽胞桿菌；徹底清創(chuàng)、應(yīng)用青 + 克林。 壞死性筋膜炎 和 進(jìn)展性細(xì)菌協(xié)同性壞疽：菌 種多，發(fā)病急，使用碳青霉烯類 加 甲硝唑。 22 肝膽胰外科感染：肝膿腫： 阿米巴性無(wú)菌生長(zhǎng)； 血行性金葡菌； 腹膽源性 G-腸道桿菌、厭氧類桿菌、銅綠假單胞菌；膽囊炎,膽管炎：G-腸道桿菌（3/4）、厭氧類桿菌（以急性 膽管炎多見(jiàn)），銅綠假單胞菌（發(fā)病數(shù)天后，尤其有膽 腸吻合或膽道支架者），不動(dòng)桿菌； 膽源性菌血癥（重癥膽管炎患者40-50%可發(fā)生）， 多為G-腸桿菌（大

14、腸桿菌1/2、其次綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌） 厭氧類桿菌（20%左右），梭狀芽胞桿菌（6%） 。 24膽源性胰腺炎：同膽系感染菌種- G-腸道桿菌，（包括綠 膿桿菌）， 厭氧類桿菌，腸球菌。 起病久用抗菌素后可出現(xiàn)不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單 胞菌、假單胞菌屬、真菌等條件致病菌；重癥急性胰腺炎：常為混合感染, G-（或/和 G+）需氧菌 和 厭氧菌， 存在真菌感染危險(xiǎn)因素者，可合并真菌感染。 選用易透過(guò)血胰屏障、 局部抗菌濃度高者： 三代頭孢：噻肟、唑肟、曲松、他啶、頭孢哌酮/舒巴坦； 半合成青霉素類：美洛西林、哌拉西林； 氟喹諾酮類：氧氟沙星、環(huán)丙沙星； 其他：亞胺培南； 克林霉素、甲硝唑； 而頭孢唑啉

15、、頭孢布烯、萬(wàn)古、氨基糖苷類不適合；25 神經(jīng)外科感染：1， 常見(jiàn)感染菌 ： 主要為G+球菌（金葡菌為首，次為表葡菌、鏈球菌）、 少部分混合感染（包括G-桿菌）。 開(kāi)放性腦外傷或開(kāi)顱術(shù)后引起的腦膜炎： 多由葡、鏈球菌引起，也可見(jiàn)腸道桿菌 和 銅綠假單胞菌; 閉合性腦外傷或伴有顱骨骨折、腦脊液漏： 常見(jiàn)肺炎球菌 和 嗜血流感桿菌； 分流術(shù)后：常由表皮葡萄球菌 和 腸道桿菌引起。272，根據(jù)抗菌藥物通過(guò)血腦屏障的能力可分三類：能通過(guò)正常血腦屏障：氯，SD，SMZ+TMP，甲硝唑：大劑量時(shí)能部分通過(guò)或能通過(guò)炎癥腦膜：青、頭孢、 氨曲南，美洛培南，萬(wàn)古，磷，氟喹諾酮類；不能通過(guò)血腦屏障：氨基糖苷類，多

16、粘菌素，大環(huán)內(nèi) 酯類，四環(huán)素類和克林霉素。3，經(jīng)驗(yàn)選藥（腦膜炎）： 首選氨芐西林 加 頭孢3代，或頭孢噻肟 加 萬(wàn)古霉素； 青霉素過(guò)敏者，氯霉素（或萬(wàn)古）加 SMZ-TMP； 腦脊液涂片革蘭染色找細(xì)菌，為選藥提供快速依據(jù)。28 胸心外科感染： 膿胸：兒童多為金葡菌、肺炎鏈球菌； 亞急性或慢性者多為 厭氧菌和G-桿菌（大腸、綠膿）； 縱隔感染：金葡、凝固酶陰性葡萄球菌、綠膿桿菌為主； 手術(shù)后肺炎(POP)：G-桿菌為多(大腸、肺炎克雷伯、綠膿、 沙雷菌)，其次金葡菌；約1/5是混合感染。 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）：機(jī)械通氣（MV ）4天后易見(jiàn)； 早期輕癥肺炎鏈球菌、MSSA 、流感嗜血桿菌； 后

17、期重癥以G-桿菌為主 (1/2為假單孢菌)， 少數(shù) MRSA、真菌； 感染性心內(nèi)膜炎：多G+球菌（草綠鏈、金葡和腸球菌） 人造瓣膜心內(nèi)膜炎早期由金葡 或 腸桿菌；1年后鏈、葡常見(jiàn)；29（7）骨和關(guān)節(jié)感染（1）骨髓炎：急性：多為金葡、鏈球菌，尤其青少年；老年可G-桿菌；慢性骨髓炎：金葡（急性發(fā)作）、G-腸桿菌、綠膿桿菌。 骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后：金葡、 G-腸桿菌、綠膿桿菌；足底釘刺傷后，綠膿桿菌多見(jiàn)，（2）化膿性關(guān)節(jié)炎成人化膿性單關(guān)節(jié)炎：金葡菌(占2/3，類風(fēng)關(guān)多見(jiàn))， 溶血鏈球菌(占1/5，糖尿病人多見(jiàn))； 少數(shù)G-桿菌(占1/10，老年和慢性病者多見(jiàn))。關(guān)節(jié)穿刺或關(guān)節(jié)鏡術(shù)后：表葡菌，金葡菌，腸

18、桿菌科 30（3）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核：TB菌（4）骨科人工植人物感染 早期感染（術(shù)后1月內(nèi)）， 遲發(fā)感染（術(shù)后1月-2年，最常見(jiàn)）， 晚期感染（術(shù)后2年以上）。 先針對(duì)葡萄球菌，苯唑、氯唑； 頭孢一代；克林； 若MRSA頻發(fā)，宜用萬(wàn)古。 療效不好時(shí)覆蓋G-桿菌，加用頭孢三代或碳青霉烯類。 31（8）泌尿系感染 主要是 G-桿菌，少數(shù)可能是腐生葡萄球菌；急性單純性下尿路感染：一般無(wú)明顯全身癥狀 多為大腸埃希菌(70%95%) 和 腐生葡萄球菌(5%20%)； 急性腎盂腎炎：多有全身癥狀 大腸埃希菌（占80%以上）, 其他為G-桿菌 和 腐生葡萄球菌等；復(fù)雜性尿路感染 菌種多G-桿菌（銅綠假單胞菌、變形

19、及不動(dòng)桿菌等）， 且 多為耐藥株；不去除導(dǎo)尿管很難控制。真菌感染： 以念珠菌多見(jiàn)，不一定有典型癥狀。32（9）燒傷創(chuàng)面感染：復(fù)雜的多菌種感染，但以G-桿菌（如 腸道桿菌等） 為最主要，其他有金葡菌、銅綠假單胞菌等；圍手術(shù)期，特別是大面積深度創(chuàng)面和已感染創(chuàng)面，多針 對(duì)：銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，創(chuàng)面真菌感染多為 曲菌，嚴(yán)重?zé)齻L(zhǎng)期使用廣譜抗生素，可發(fā)生菌群失調(diào)，全身 播散真菌感染，以 念珠菌多見(jiàn)。 燒傷的感染性并發(fā)癥：肺炎、泌尿系、化膿性血栓性靜脈 炎、化膿性骨髓炎和關(guān)節(jié)炎（參考相關(guān)標(biāo)題）。33經(jīng)驗(yàn)治療考慮 1，初步估計(jì)致病菌種B，診斷不明時(shí)，根據(jù)感染的部 位、性質(zhì)、膿液特點(diǎn)，

20、估計(jì)是哪類致病菌？ 例如：皮膚、皮下組織感染以G+球菌可能性大；腹盆腔、會(huì)陰、大腿根部感染常見(jiàn)G-桿菌，包括厭氧菌；局部蜂窩織炎嚴(yán)重，當(dāng)心鏈球菌；敷料綠染，有霉腥味，極可能是銅綠假單胞菌感染；分泌物有特殊糞臭味，提示厭氧菌感染可能；病程遷延，發(fā)熱持續(xù)，一般抗生素治療欠效， 或 口腔黏膜霉斑，當(dāng)心真菌感染。34經(jīng)驗(yàn)治療考慮2，熟悉常見(jiàn)病原菌的抗生素選擇。不拘泥于個(gè)人狹隘經(jīng)驗(yàn)，適當(dāng)結(jié)合本院微生物學(xué)檢測(cè)資料 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）或 耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）可用糖肽類（萬(wàn)古、或去甲萬(wàn)古）、次選替考拉寧；可聯(lián)合利福平、氟喹諾酮類。附： 我院對(duì)MRSA耐藥率低的前5位是：萬(wàn)古霉素

21、0%； 呋喃妥因 5.2%；利奈唑烷（惡唑烷酮類抗G+球菌） 9.5 %； 莫西沙星18.1%；復(fù)方新諾明45.7% 。 35甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）或甲氧西林敏感凝固酶 陰性葡萄球菌（MSCNS）： 首選耐青霉素酶青霉素（苯唑、氯唑）、 次選一、二代 頭孢 ，或 氟喹諾酮類，可聯(lián)合利福平鏈球菌（肺炎鏈球菌除外）： 首選青霉素、次選耐酶青霉素、阿莫西林， 或大環(huán)內(nèi)酯類（紅、羅紅、阿奇）。 耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 耐藥率已超過(guò)50% ， 選三代頭孢 或 氟喹諾 酮類，嚴(yán)重者萬(wàn)古類。36G-桿菌： 廣譜青霉素（或加酶抑制劑）、三代頭孢、氨基糖苷類、氟喹諾酮類，二代頭孢(呋辛，孟多)；

22、A，產(chǎn)氣桿菌、陰溝腸桿菌、拘椽酸桿菌（高產(chǎn)Amp C酶） 四代頭孢（吡肟、匹羅）；或 碳青霉烯類；氟喹諾 酮類。B，不動(dòng)桿菌：若耐-內(nèi)酰胺類（含加酶抑制劑） 氨基糖苷類、喹諾酮類， 改用 碳青霉烯類，多粘菌素B； 附：我院不動(dòng)桿菌耐藥率較低的前5位是：舒普深7.5%； 亞胺培南14.2%；莫西沙星25.8%； 哌拉西林/他唑巴坦29.2%；氨芐西林/舒巴坦36.7%；37C，大腸桿菌、克雷伯桿菌(ESBL) ： 添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類（氨芐/舒巴坦、 阿莫/克拉維酸、替卡/克拉維酸、哌拉/他唑巴坦、 頭孢哌酮/舒巴坦） 碳青霉烯類（亞胺培南、美洛培南） ； 氨基糖苷類； 氟喹諾酮類。

23、 附：我院大腸埃希菌耐藥率較低的前5位是： 呋喃妥因0.9%；亞胺培南2.7%；哌拉西林/他唑巴坦3.5%； 舒普深10.6%；頭孢吡肟42.5%； 附：我院克雷伯菌耐藥率較低的前5位是： 亞胺培南2.0%；舒普深2.9%；頭孢吡肟7.8%； 哌拉西林/他唑巴坦9.8%；妥布霉素19.6%；38 銅綠假單胞菌： 抗綠膿廣譜青霉素類（派拉/三唑巴坦、替卡/克拉維酸）； 抗綠膿三代頭孢（他啶、哌酮）； 抗綠膿氨基糖苷類（慶大、妥布、阿米、依替、奈替 ） 氨曲南； 四代頭孢； 碳青霉烯類； 組合： + 、 + 附 ：耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌, 可聯(lián)用環(huán)丙沙星、氨基糖苷類、多粘菌素B；附：同時(shí)覆蓋G-

24、腸桿菌、厭氧菌 和 銅綠假單胞菌： 臨床多取聯(lián)合用廣譜青霉素（或二、三代頭孢、 氨基糖苷類、氟喹諾酮類）與硝咪唑類（甲、替、奧） 39厭氧菌（脆弱類桿菌）：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、克林霉素；但一般不單獨(dú)用。附：同時(shí)覆蓋 G-腸桿菌 和 厭氧菌： 哌拉西林、添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素、頭霉素類 （頭孢西丁、頭孢美唑），但缺乏抗銅綠假單胞菌的活性；附：深部膿腫、敗血癥等常規(guī)細(xì)菌學(xué)檢查陰性時(shí), 往往源于 厭氧菌感染； 肛周、腹部和肺部感染和膿腫，厭氧菌和需氧菌混合感染率 達(dá)72%92%；G-厭氧菌（類桿菌）居多。40經(jīng)驗(yàn)治療考慮3，了解藥物不良反應(yīng)，把安全放在重要位置抗生素引起者約占藥物不良反

25、應(yīng)（ADR）總數(shù)的50% 。盡管有些藥物效果較好，但若其不良反應(yīng)對(duì)患者有嚴(yán)重影響，應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重選擇。例如：老年人、肝、腎功能不全的病人，應(yīng)慎用或不用已知對(duì)肝、腎有損害 或需經(jīng)肝、腎排泄的藥物；兒童禁用氨基糖苷類、氟喹諾酮類、氯霉素；妊娠和哺乳期婦女除了 青霉素類、頭孢類、紅霉素、磷霉素相對(duì)安全 外，許多抗生素對(duì)母體、胎兒和嬰幼兒有害；癲癇患者或有癲癇史者慎用氟喹諾酮類；41經(jīng)驗(yàn)治療考慮4，三種特殊的經(jīng)驗(yàn)用藥法 降階梯療法：重拳出擊 降低危及生命嚴(yán)重感染死亡率的一種策略， 多選廣譜、高效、耐酶、病變組織內(nèi)濃度高的藥物， 4-7天即轉(zhuǎn)目標(biāo)治療。 序貫療法：臨床感染已改善或控制，無(wú)胃腸吸收障礙時(shí)

26、，可用 敏感抗生素口服制劑，節(jié)省醫(yī)療資源、縮短住院時(shí) 間、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 常用-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類。 提倡輪換用藥：長(zhǎng)期單一使用，會(huì)促使過(guò)早發(fā)生耐藥。 注意發(fā)揮老抗生素的作用，如青霉素對(duì)鏈球菌(除肺 炎鏈球菌)仍有較高敏感度，適于燒傷游離植皮用。42經(jīng)驗(yàn)治療考慮5，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深入了解本科室常用抗生素要求臨床醫(yī)生平時(shí)要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，根據(jù)本專科常 見(jiàn)致病菌種類，明確本專科常用抗生素；認(rèn)真組織閱讀常用抗生素藥物說(shuō)明書是個(gè)好辦 法；逐 字逐句學(xué)，仔細(xì)琢磨。了解其抗菌譜、 適應(yīng)證、藥 代動(dòng)力學(xué)和不良反應(yīng)- 了解藥物不良反應(yīng)，不僅要看說(shuō)明書，還要看有關(guān)文 獻(xiàn)， 因?yàn)橛行┎涣挤磻?yīng)是臨床廣泛使用后才

27、發(fā)現(xiàn)的。 43（六）目標(biāo)治療細(xì)審視： 一旦獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，應(yīng)重新審視或修改原方案，進(jìn)行針對(duì)性目標(biāo)治療，制定方案，包括：1，抗生素品種選擇 根據(jù)藥敏提示，結(jié)合藥代動(dòng)力學(xué)特征、病員具體情 況、病情、療效、經(jīng)濟(jì)條件）、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等；2 ，給藥劑量： 治療劑量高限：重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等) 和 抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng))； 治療劑量低限：輕癥感染（如單純性下尿路感染）。44 男74歲，左斜疝修補(bǔ)，術(shù)前（8：15）頭孢拉定3g靜滴，術(shù)中（9：55）又用3g，術(shù)后3g靜滴Bid*2天。引起腎功能損害。說(shuō)明書：頭孢拉定成人0.5-1.0g/次，Q6h； 男8歲，左食中

28、指末節(jié)損傷清創(chuàng)術(shù)后，0.9%NS100ml+頭孢西丁1g靜滴Bid*7天。 但藥品說(shuō)明書上寫明兒童用藥未進(jìn)行該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)且無(wú)可靠參考文獻(xiàn)。 女52歲經(jīng)腹膽囊切除，術(shù)后頭孢西丁2g靜滴Bid，替硝唑0.8靜滴Qd直到第10天出院?？箙捬蹙饔弥丿B，且用藥時(shí)間太長(zhǎng)。 70歲病人術(shù)后0.9%NS100ml+頭孢呋辛3.0 靜滴 Bid ；查看輸液卡，發(fā)現(xiàn)所謂的Bid，實(shí)際上在兩次輸注間僅僅隔了1小時(shí)。應(yīng)頭孢呋辛成人0.75-1.5g/次，Q8h。45 3，給藥途徑： 輕癥感染可選口服吸收完全的抗菌藥物， 重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥。 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免， 鞘內(nèi)給藥只限于如中樞

29、神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)； 膿腔內(nèi)注入包裹性厚壁膿腫； 創(chuàng)面用藥 某些皮膚表層及口腔黏膜的感染； 禁止將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。 青霉素類、頭孢菌素類等易過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可 局部用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。464，給藥次數(shù)： 按藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則，間隔時(shí)間要考慮 血藥濃度（峰值、谷值、最小抑菌濃度MIC、最小殺菌濃度MBC 半衰期T1/2 ； 抗生素后效應(yīng)(PAE)的時(shí)間長(zhǎng)短；，濃度依賴性抗生素： 在一定范圍內(nèi)PAE的時(shí)間與抗菌藥物血藥峰值濃度 呈平行關(guān)系。 一日量一次給藥：可提高峰濃度，顯著超過(guò) MIC，并維持24h；如： 氟喹諾酮類（特別是第四代）、氨基糖苷類、 大環(huán)內(nèi)

30、酯類（紅霉素 例外） 47，時(shí)間依賴性抗生素： 消除半衰期和PAE時(shí)間都較短，投藥原則是： 縮短間隔時(shí)間，使24h 內(nèi)有60%以上（14h）血藥 濃度高于致病菌。 一日多次給藥：（ q 6 8 h ）如： 青霉素類、 頭孢菌素類、 其他-內(nèi)酰胺類、紅霉素、 克林霉素等485，聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征： 病原菌不明的嚴(yán)重感染（特別是免疫缺陷者）； 混合感染和重癥感染（單一抗菌藥物不能控制）； 耐藥菌株感染（單一藥物不能控制的，特別是醫(yī)院感染）。需長(zhǎng)期用藥并防止細(xì)菌耐藥（結(jié)核病、深部真菌、SBE）有協(xié)同或相加作用， 如：-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合； -內(nèi)酰胺類抗菌藥 與 -內(nèi)酰胺酶抑制劑的聯(lián)合； 兩性

31、霉素B 與 氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎。 但是，應(yīng)避免一些問(wèn)題，如：49 作用機(jī)制相同的抗菌藥物聯(lián)用；如， 青霉素鈉 + 頭孢曲松鈉、 青霉素鈉 + 氨芐青霉素鈉、 阿米卡星 + 慶大霉素。 可因競(jìng)爭(zhēng)共同靶位而拮抗，甚至誘導(dǎo)耐藥菌株， 交叉耐藥、毒性、浪費(fèi)藥物、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 毒性相同的藥物聯(lián)用；如， 臨床常氨基糖苷類 + 頭孢菌素類合用，若阿米卡星 + 頭孢一代，對(duì)腎臟功能不良者有可能增加危害。 3種以上藥物聯(lián)用， 一般限于 結(jié)核 等，否則不良反應(yīng)。506， 療程： 一般急性炎癥，用至體溫正常，癥狀消退后3-4天停藥； 應(yīng)避免盲目的長(zhǎng)期應(yīng)用；但 敗血癥、骨髓炎、 深部真菌病、結(jié)核病、感染性

32、心內(nèi) 膜炎、化膿性腦膜炎、等需較長(zhǎng)療程方愈,并防止復(fù)發(fā)。用藥不宜過(guò)于頻繁更動(dòng)，一般應(yīng)觀察3天，效果好的不輕易改方案；治療反應(yīng)不好時(shí)，應(yīng)根據(jù)下述可能的原因采取對(duì)策。51藥效不佳的可能原因：，三不：不準(zhǔn)-不針對(duì) 、未覆蓋，耐藥、混合感染。 不力-增加劑量和次數(shù)、或聯(lián)用其它抗生素 不濃-如 胰腺感染用藥不能通過(guò)血-胰屏障；，出現(xiàn)二重感染：真菌、或其它致病菌。，存在手術(shù)必要；恰當(dāng)輔助檢查，該出手時(shí)就出手！，合并其它問(wèn)題：漏診或誤診， 其它部位感染：切口？吻合口瘺？肺炎？ 其它種類感染：病毒？真菌？不敏感的少見(jiàn)菌種？ 其它原因：導(dǎo)管熱？藥物熱？糖尿病？腫瘤熱？ 殘留炎癥吸收熱？免疫功能不良？52（八）注

33、意特殊人群的用藥差異：1，年齡：早產(chǎn)嬰、新生兒、老年人，主要由腎排泄的氨基糖甙 類、一代頭孢等必須慎用； 有前列腺增生老人用大劑量克林霉素類會(huì)引起尿潴留； 新生兒肝功能發(fā)育不全,大劑量氯霉素可引起灰嬰綜合 征、 磺胺類藥物可引起核黃疸； 18歲以下禁用喹諾酮類；2，妊娠和哺乳期： 青霉素類、頭孢類、紅霉素、磷霉素相對(duì)安全； 氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素類對(duì)母體和胎兒均有毒性； 四環(huán)素類、喹諾酮類、利巴韋林等有致畸作用，禁用； 533，腎功能不全：可原量（或略減）使用（腎功能輕度減退）：-內(nèi)酰胺類 （阿莫、哌拉、氨芐、美洛、苯唑、頭孢曲松、哌酮、噻肟） 大環(huán)內(nèi)酯類、克林、甲硝唑、環(huán)丙、氯霉素、異煙肼、利

34、福 平、 酮康唑、兩性 霉素B、伊曲康唑口服液。 可用、但必須減量（腎功能中、重度減退）：部分-內(nèi)酰 胺類（青、羧芐、頭孢一、二、三、四代），碳青酶烯類、 喹諾酮類、林可、氨曲南；氟康唑 、吡嗪酰胺。盡量不用、要用必須減量：氨基糖苷類、萬(wàn)古類、多粘菌素 替考拉寧、氟胞嘧啶、伊曲康唑靜注液、復(fù)方新諾明。禁用：四環(huán)素族（多西環(huán)素例外）、呋喃類、萘定酸、特 比萘芬、新霉素、長(zhǎng)效磺胺類和對(duì)氨基水楊酸(PAS) ； 544，肝功能不全： 肝功能減退，腎功能尚好，用青、頭孢唑林、他啶、萬(wàn)古類 氨基糖苷類、亞胺培南、氟喹諾酮類、氨曲南；多粘菌素類； 肝腎功能均減退需減量使用：廣譜青霉素類（哌拉、美 洛、羧芐、阿洛）、三代頭孢（哌酮、曲松、噻肟、噻 吩）、 紅、克林、甲硝唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶； 盡量不用，要用必須減量：大環(huán)內(nèi)酯類（不包括紅霉素 酯化物）、林可；異煙肼、 培氟沙星。 禁用于肝臟疾?。核沫h(huán)素族、磺胺類、兩性霉素B、紅霉 素酯化物、氯霉素、利福平、氨芐西林酯化物、特 比萘芬、酮康唑、咪康唑等；555，免疫缺陷患者感染繼發(fā)性細(xì)胞免疫缺陷：腫瘤病人放化療、器官移植、免疫抑制 劑，結(jié)核、AIDS，易細(xì)菌、真菌、病毒和原蟲感染體液免疫缺陷：免疫球蛋白和補(bǔ)體缺乏，易發(fā)生肺炎球菌、流感 桿菌、腦膜炎球菌引起的肺炎、腦膜炎；粒細(xì)胞缺乏：腫瘤化療后、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肝硬化、 用