社保課程9.19課件

1、社保制度社會保險社會救助社會福利社會優(yōu)撫 和安置養(yǎng)老保險醫(yī)療保險失業(yè)保險工傷保險生育保險自然災(zāi)害救助貧困救濟(jì)福利設(shè)施和服務(wù)軍烈屬撫恤補(bǔ)助退伍軍人安置退休軍人安置中國社會保障體系構(gòu)成我國的社會保險體系社會保險的分類養(yǎng)老保險醫(yī)療保險失業(yè)保險工傷保險我國的社會保險體系生育保險養(yǎng)老醫(yī)療+我們最關(guān)注的 一、北京市社會養(yǎng)老保險交繳示例月收入的一定比例個人交8%單位交20%保費(fèi)繳交費(fèi)用管理個人賬戶統(tǒng)籌基金首先來看看社會養(yǎng)老保險金 注:繳費(fèi)基數(shù)最高是月社會平均工資的3倍2014年北京社平工資：64637 計(jì)發(fā)月數(shù)詳見下表：退休養(yǎng)老金領(lǐng)取案例:王小姐，25歲，月薪10000元，社會平均工資為6000元, 持續(xù)繳

2、費(fèi)，55歲退休，假定通貨膨脹為零，王小姐工資一直不變，社會平均工資也一直不變，查表55歲退休時的應(yīng)計(jì)發(fā)月數(shù)是170，王小姐每月領(lǐng)多少養(yǎng)老金？王小姐退休后的社會養(yǎng)老金是基礎(chǔ)養(yǎng)老金=（+10000/6000）6000*30*1%2400元個人帳戶養(yǎng)老金=10000*8%*12*30/170=1694元，共領(lǐng)4094元收入是原收入的40%，低于社會平均工資！根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)情況報(bào)銷比例有差異。統(tǒng)籌基金最高支付限額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍。城鎮(zhèn)職工可報(bào)銷的癌癥種類較少。統(tǒng)籌基金最高支付限額為全國農(nóng)民年人均純收入的8倍。 新農(nóng)合起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例按照參保人員的類別及醫(yī)院類別確定不同的標(biāo)準(zhǔn)。最高支付限額

3、為當(dāng)?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲?倍。城鎮(zhèn)居民多層面社會醫(yī)療保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度基本原則：基本保障、廣泛覆蓋雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合基本保障：職工基本醫(yī)療保險制度是根據(jù)各地財(cái)政、企業(yè)和個人的承受能力，依法建立的保障職工基本醫(yī)療權(quán)利和需求的社會醫(yī)療保險制度。廣泛覆蓋：基本醫(yī)療保險制度覆蓋所有用人單位及其職工。雙方負(fù)擔(dān)：基本醫(yī)療保險費(fèi)由單位和個人共同合理負(fù)擔(dān)，單位繳納職工工資總額的9%，個人繳納本人工資收入的2%；醫(yī)保繳 夠女20年/男25年， 享受退休后的醫(yī)保報(bào)銷。 統(tǒng)籌基金/個人帳戶：單位繳納個人繳納統(tǒng)籌基金個人帳戶住院/大額醫(yī)療費(fèi)用門診/小額醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療、大額醫(yī)療交費(fèi)構(gòu)成大額互助保險個人繳

4、費(fèi)企業(yè)繳費(fèi)每月繳納3元全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的1%基本醫(yī)療個人繳費(fèi)企業(yè)繳費(fèi)職工本人上一年月平均工資的2%（下限為社會平均工資的60%，上限為社會平均工資的3倍）全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9% （一）在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外； （二）在非定點(diǎn)零售藥店購藥的； （三）因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的； （四）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的； （五）因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的； （六）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的； （七）按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的。 基本醫(yī)療不予支付范圍起付標(biāo)準(zhǔn)最高支付限額按上一年本市職工平均工資的

5、10%確定（1300元）個人在一個年度內(nèi)第二次及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按5%（650元）確定。累計(jì)最高支付限額為10萬元 支付比例按醫(yī)院等級由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人分段計(jì)算、累加支付基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付范圍、比例5%95%3%97%3%97%4萬元-封頂10%90%8%92%5%95%3萬元-4萬元（含）15%85%13%87%10%90%起付線- 3萬元（含）個人統(tǒng)籌個人統(tǒng)籌個人統(tǒng)籌三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院退休人員個人支付比例為職工支付比例的60%大額門急診費(fèi)用支付比例在職職工退休職工累計(jì)超過1300元（不含）以上部分累計(jì)超過1800元（不含）以上部分支付70%社區(qū)醫(yī)院支付90%最高支

6、付限額2萬支付85%（70周歲以下）社區(qū)醫(yī)院支付90%支付90%（70周歲以上）大額住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例最高支付限額20萬大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金統(tǒng)籌基金封頂線以上支付85% 圖示社保保險體系大額報(bào)銷70（社區(qū)醫(yī)院90%）最高2萬個人自付部分大額互助起付線大額互助封頂線個人自付部分個人自付部分門診費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院等級報(bào)銷（85-97）最高10萬元個人自付部分統(tǒng)籌基金起付線統(tǒng)籌基金封頂線10萬報(bào)銷85，最高20萬元個人自付部分大額互助封頂線20萬個人自付部分個人自付部分住院費(fèi)用1800元1300元城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度介紹基本原則：個人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、以大病統(tǒng)籌為主、保障范圍小基本保障：以沒有參加職工醫(yī)療

7、保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象。主要用于支付參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)進(jìn)行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付。覆蓋率：自愿參加，未能覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。多方籌資/繳費(fèi)年限：以居民個人（家庭）繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式。不設(shè)立最 低繳費(fèi)年限，必須每 年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享 受待遇。 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)/支付比例： 不同人群繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，相應(yīng)支付比例也有所不同。有起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額?；驹瓌t：自愿參加、個人繳費(fèi)、集體扶持、政府資助、以大病統(tǒng)籌為主基本保障：保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧以大病統(tǒng)籌為主兼顧小病理賠各地區(qū)政策不同大病種類少且補(bǔ)

8、償率低設(shè)有封頂線覆蓋率：農(nóng)民自愿參加，保障水平低，未能普及所有人農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施不完善多方籌資：新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本制度費(fèi)用采取個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助 的方式籌集資金 先自付后報(bào)銷： 大病支付比例低， 完全自費(fèi)后，攜帶發(fā)票至戶口所在地申請報(bào)銷異地就醫(yī)報(bào)銷有時效限制且手續(xù)復(fù)雜跨年報(bào)銷存在問題新農(nóng)合基本制度介紹關(guān)于建立北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險制度的實(shí)施意見 關(guān)于實(shí)施本市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險制度的具體辦法 參保條件：（一）具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，且年滿60周歲的居民和女年滿50周歲的居民； （二）享受本市城市居民最低生活保障的城鎮(zhèn)老

9、年人； （三）享受本市城市居民生活困難補(bǔ)助待遇的城鎮(zhèn)老年人； （四）參照本市城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員； （五）參照本市城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退離居委會老積極分子。 京勞社醫(yī)發(fā)200795號 解密黑洞職工基本醫(yī)療保險不足知多少12346 社會保險不保的醫(yī)療藥品 個人還須自付部分總結(jié) 社會保險不保的診療項(xiàng)目 社會保險不保的診療服務(wù) 社會健康保險的未覆蓋人群5 無收入補(bǔ)助金到底有多少藥能報(bào)銷？195130社保目錄內(nèi)藥品占全部的1.4%以上數(shù)據(jù)來源于北京市人力資源和社會保障局 中國衛(wèi)生部允許的臨床用藥為195130種，其中社保目錄內(nèi)為2675種（包括1858種甲類

10、藥品，817種乙類藥品）不足2個人還須自付部分總結(jié)個人和個人賬戶自付封頂標(biāo)準(zhǔn)線起付標(biāo)準(zhǔn)線“下有門檻費(fèi)，上有封頂錢”統(tǒng)籌基金支付一定比例個人也需負(fù)擔(dān)一定比例全部由個人支付不足4社會保險不保的診療服務(wù) 住院時不是只有直接治療費(fèi)還有看護(hù)費(fèi)急救車費(fèi)高級床位費(fèi)營養(yǎng)費(fèi)恢復(fù)費(fèi)醫(yī)生紅包費(fèi)請客費(fèi)不足5無收入補(bǔ)助金在住院期間，除了直接的治療費(fèi)用支出外，您還有. 家人生活費(fèi)用的支出 收入中斷的危機(jī) 因長期醫(yī)療支出，將拖垮全家的經(jīng)濟(jì)狀況 希望最后能為家人留一筆愛的關(guān)懷重大疾病有可能導(dǎo)致的支出調(diào)查項(xiàng)目社保缺口“V”字圖陳先生，您好，社保住院報(bào)銷就好比這個圖（畫”V”字）。這是住院的起付線，起付線以下是需要我們自己負(fù)擔(dān)的

11、部分（畫起付線）。起付線社保缺口“V”字圖起付線以上也并非是都可以報(bào)銷的，因?yàn)樯绫＿€規(guī)定了一條封頂線；封頂線以上的部分也同樣是需要自己負(fù)擔(dān)的（畫封頂線）。起付線封頂線社保缺口“V”字圖起付線以上，封頂線以下的部分是不是也都可以報(bào)銷呢？并不是。因?yàn)樯绫Ｒ?guī)定了一定的自付比例（畫自付比例）。起付線封頂線自付比例社保缺口“V”字圖此外，眾所周知的，在社保報(bào)銷目錄只涵蓋了很小的一部分藥物，醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等；不在目錄里面的部分，也需要自己承擔(dān)（畫自費(fèi)部分）。起付線封頂線自付比例自費(fèi)部分社保缺口“V”字圖您看我們所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，起付線以上，自付部分和自費(fèi)部分都需要自己掏腰包（圖中灰色部分）。而這個灰色部分，是不是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于中間的白色部分呢。起付線封頂線自付比例自費(fèi)部分可報(bào)銷部分也就是說，我們龐大的醫(yī)療費(fèi)用，僅靠社保是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。而且隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加，這個缺口會越來越大。 正如朱镕基總理所說“社保只是低水平的保，而不是包”。因此購買一部分商業(yè)保險作為補(bǔ)充是很有必要的社保缺口“V”字圖一位醫(yī)保工作者如是說:醫(yī)療和制藥科技的發(fā)達(dá)，盡管醫(yī)保部門不予報(bào)銷，但是也不得不用，活命比什么都重要！怎么辦？！心存僥幸?？畈粍佑?jì)劃儲蓄賣房、賣車、四處求人借錢時間長，發(fā)病時間不可控依靠醫(yī)保易受干擾，破財(cái)消災(zāi)報(bào)