心血管病高危人群早期篩查實施方案

1、心血管病危人群早期查實施方案為做好心血管病高危人群早期篩查與綜合干預項目實施工作家心血管病項目心血管病高危人群早期篩查與綜合干預項目技術方案衛(wèi)健委 和市衛(wèi)健委的相關要求，結合我縣實際，制定本實施方案。一、目標任務通過開展心血管病高危人群篩查和綜合干預項目立衛(wèi)生健康行政部門組織領導控機構院和基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構分工負責治結合的心腦血管疾病篩查測與干預體系現(xiàn)慢性病防治工作的可持續(xù)進展體任務包 括：一初篩調(diào)查。按項目要求，全縣完 2000 人查任務，篩出高危對象 500 。二高危對象干預和短期隨訪。對篩出 500 高危人群進行高危干預；高危干預完成 3 個月后，對全部高危對象進行一次短期隨訪，隨訪率 三

2、長期隨訪。對 20 xx 、20 xx 年、20 xx 年篩查的高危人群進行長期 隨訪，隨訪率85%四病監(jiān)測展心腦血管病急性大事回顧調(diào)查立心腦血管疾病發(fā) 病與登記報告系統(tǒng)，把握心血管病流行態(tài)勢。五病防控力量建設善疾控機構院和基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構分工負責，防治結合的心血管病篩查、監(jiān)測與干預體系，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構診斷、 治療與隨訪管理水平。二、項目范圍我縣確定心血管病高危篩查項目由縣疾病預防把握中心心衛(wèi)生院衛(wèi)第 1 頁 共 7 頁生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心來共同完成初篩、短隨、長隨等工作，要盡量選擇人口流淌性較小的社區(qū)村開展工作，以保持目標人群穩(wěn)定性。 三、項目內(nèi)容與流程一初篩對象選擇。1.

3、初篩對象入選標準。應同時符合以下三個標準：1年齡 35-75 歲居民 年 1 月 至 1986 年 12 31 之間 出生。2項目點常住居民篩查前 12 月內(nèi)在項目點居住 個月以上。 3自愿參與且簽署知情同意書。2.目標人群確實定項目方案要求篩人群接受整群抽樣方法，保證 上的 35-75 歲居民能夠被納入。達不到上述要求的，需對漏查的居 民進行補查并逐一說明。為此在選擇目標人群時，具體要求如下：1中心衛(wèi)生院和鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別從服務轄區(qū)內(nèi)選取約 2000 人作為初篩對象并采集到初篩花名冊削減調(diào)查對象的失訪率篩對象應選擇居住穩(wěn)定的常住居民名冊的采集必需嚴格論通過何種途徑收集到的花名冊報前要由村醫(yī)或者村

4、里工作人員核實在但長期不在家或者搬至他處的人員剔 除。2初篩盡可能集中在其中幾個村進行，也就是說將一個村的能夠調(diào)查到 的適齡人群調(diào)查完畢后再進行下一個村的調(diào)查。3性別和年齡的分布應與本地區(qū)第七次全國人口普查結果相近。 二篩查流程。1.初篩人群摸底調(diào)查。從當?shù)毓矙C關戶籍部門或選定村居花名冊登記第 2 頁 共 7 頁的居民獲得目標人群總人口及結構的具體信息篩查調(diào)查對象的具體人口檔案受整群抽樣的方法抽取轄區(qū)內(nèi)全部 35-75 歲的當?shù)鼐用窠M成篩查人群。2.初篩調(diào)查。對篩查對象進行血壓測量、身高、體重、腰圍測量以及空腹指尖血快速血糖、血脂檢測。然后，通過初步詢問心血管健康狀況，收集心血管病風險評估所

5、要求的危急因素吸煙、飲酒等生活方式，糖尿病、高血壓、心血管病等疾病史藥史族史等目數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)將依據(jù)初篩采集信息自動推斷篩查對象是否為心血管病高危對象下三條標準中的一條即可推斷為心 血管病高危對象。1疾病史符合以下四條中的一條即可。心肌梗死、接受經(jīng)皮冠狀動 脈介入治療、接受冠狀動脈搭橋手術、缺血型腦卒中或出血型腦卒中。2血壓和血脂符合以下三條中的一條即可。收縮壓160mmHg 或舒張壓 低密度脂蛋白膽固醇 160mg/dL ，高 密度脂蛋白膽固醇 30mg/dL0.78mmol/L。3心血管病危急因素評估。依據(jù) 20 xx 年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的心血管病風險評估和管理指南的風險評估預報圖全部篩查對

6、象進行心血管病風險評估。假如篩查對象 10 年心血管病患病風險20%則判定為高危對象。評估基于以下指標量兩次平均值目前是否吸全部吸煙者或在評估前一年內(nèi)戒煙者都視為吸煙者無糖尿病既往診斷糖尿 、服用 血糖藥 或注射胰 島素者 、血總膽 固醇 單位：mmol/L。3.高危對象調(diào)查。對初篩發(fā)覺的高危對象進行心血管健康狀況具體詢問包括吸煙、飲酒、體力活動、膳食狀況等生活方式，疾病史，家族史，女性月經(jīng)史第 3 頁 共 7 頁以及生活質量評估等。同時，還需進行十二導聯(lián)心電圖檢查、心臟超聲和頸動脈超聲檢查在進一步了解高危個體的危急因素暴露狀況及疾病特征終根 據(jù)疾病防治指南，對高危對象供應規(guī)范干預建議。三人群

7、干預1.非高危對象干預。依據(jù)篩查對象個體狀況，結合減鹽防控高血壓干預，對非心血管病高危對象發(fā)放健康手冊，并供應獨特化生活方式干預建議。2.高危對象干預。對全部高危對象發(fā)放健康手冊，并對有高血壓、血脂異樣病等疾病的高危對象個體化的血壓及血糖干預把握建議；經(jīng)高危對象篩查發(fā)覺的疑似心血管病患者據(jù)患者意愿議到醫(yī)院進行進一步診治。對既往已患心血管病冠心病、心肌梗死及腦卒中等的高危對象，供 應個體化的藥物治療及康復建議。四高危對象短期隨訪管理高危對象調(diào)查及干預完成 3 月后部高危對象進行短期隨訪內(nèi)容包括心血管健康狀況評估測量指尖血快速血糖檢查，臨床結局大事的支持性文件收集收集過去 3 個月內(nèi)住院或死亡病例

8、的病案首頁、出院小結、死亡證明等臨床終點大事信息文件。心血管健康狀況評估包括高危對象存活狀態(tài)、隨訪期間患者及住院狀況、用藥狀況等。同時，再次向高危對象供應針對性的干預建議一步改良心血管病防治措施續(xù)實施規(guī)范化干 預管理。五長期隨訪管理全部高危對象將納入項目的長期隨訪管理，每年對全部高危對象進行隨訪，為保證超聲檢查結果具有可比性，超聲檢查項目應在同一家項目承當單位完成。第 4 頁 共 7 頁長期隨訪旨在了解高危對象的發(fā)病后以及心血管病危急因素把握狀況等進一步評估心血管病高危人群篩查及干預適合技術供應數(shù)據(jù)支持資源配置注重點人群高干預管理質量 度將繼續(xù)調(diào)整隨訪頻率和方式，將高危對象依據(jù)分層進行隨訪管理

9、為極高危對象高危對象和特殊對象三類目工作人員提前從國家項目辦獲得隨訪名單據(jù)隨訪名單推舉的隨訪方 式進行隨訪。高危對象分層定義如下：極高危對象年因心血管病疾病史或世界衛(wèi)生組織十年心血管病患病 風險評分20%被定的高危對象。中高危對象：篩查當年因高血壓或血脂異樣被判定的高危對象。特殊對象據(jù)篩查對象家庭成員存在心血管病疾病史療史見家族 遺傳病特殊體征或長壽等狀況判定的特殊對象。長期隨訪內(nèi)容包括：體格檢查血壓、身高、體重、腰圍；頸動脈超聲檢查；心電圖；試驗室檢查：包括尿常規(guī)尿蛋白、葡萄糖、潛血和酮體和血生化檢血糖膽固醇油三酯密度脂蛋白密度脂蛋白脂蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酐、尿素氮、糖化血紅蛋白

10、、血清肌酸激酶和肌酸激酶同工酶、超敏 C 反應蛋白；心血管健康狀況隨訪調(diào)查和干預：調(diào)查死亡和心血管病等發(fā)病狀況，心血管病二級預防用藥狀況，吸煙、飲酒、體力活動、膳食狀況等向高危對象供應針對性的干預指導床結局大事的支持性文件 收集：收集過去一年內(nèi)住院及死亡病例的臨床結局大事的支持性文件。六信息管理與質控篩查單位在篩查當天將體格檢查驗室檢查查問卷等數(shù)據(jù)錄入至數(shù)據(jù)第 5 頁 共 7 頁采集系統(tǒng)中，通過 U 盤將數(shù)據(jù)匯總至與項目專用服務器連接的計算機。 四、資金使用支配經(jīng)縣心血管項目領導小組及質控組考核到達項目要求病預防把握中心、中心衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院初篩及短隨工作經(jīng)費，中心衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、

11、街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心長隨工作相應經(jīng)費。疾控中心負責制定組織管理、技術培訓、質控、督導及材料印刷、項目具體實施方案，做好項目高危人群初篩和干預隨訪工作，中心衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心需要完成宣揚動員織管理以及心血管疾病高危人群心臟彩超動脈彩超電圖檢查時完成心腦血管疾病高危人群篩查與信息的收集和分析及心腦 血管疾病防治學問的宣揚教育。五、保障措施一加強項目實施的組織領導?？h衛(wèi)健局負責全縣項目工作的組織領導?？h項目管理辦公室設在縣疾病預防把握中心縣心血管疾病高危人群篩查和干預項目的組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理，成立縣質控專家組，負責項目質量把握?？h疾控中心負責心血管疾病高危人群篩查和干預

12、工作的組織實施篩目標人群集和分析項目數(shù)據(jù)織醫(yī)療衛(wèi)生氣構開展高危人群初篩好隨訪管理工作；建立當?shù)匦哪X血管疾病監(jiān)測系統(tǒng)；開展人群健康教育。同時，掛念縣衛(wèi)生健康局完成各項目點心血管疾病高危人群篩查和干預工作的組織 度、質量、數(shù)據(jù)及經(jīng)費安排和使用狀況的上報?？h人民醫(yī)院作為縣級質控及技術支持醫(yī)院目相關臨床檢查的技術支持及質量把握念縣項目辦開展項目技術培訓及考核等時承當對疑難冗雜 個體的心臟和血管超聲等特殊檢查工作。第 6 頁 共 7 頁二做好項目宣揚動員，確保群眾受益。針對項目重點人群，實行有針對性的宣揚方式行心血管防治學問和早期篩查重要意義的宣揚群眾了解篩查的時間、地點、方法和流程等。對項目篩查發(fā)覺的患者，賜予費用減免等優(yōu)待 措施，確保應治盡治，提高群眾加入篩查的主動性。三加強技術支持與督導考評。成立由疾病預防把握中心、醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構村醫(yī)生等相關專業(yè)的骨干人員組成的工作隊當項目的具體實施超聲檢測人員應具備 5 年以上心血管超聲工作閱歷項目培訓考核制度業(yè)技術人員考核合格后方可從事項目相關