以外感為經(jīng)、雜病為緯辨治艾滋病

1、以外感為經(jīng)、雜病為緯辨治艾滋病【摘要】以伏氣溫病立論，結(jié)合虛勞理論，系統(tǒng)闡述了艾滋病的病因病機、辨證及治那么，并通過臨床療效驗證其證治規(guī)律，認(rèn)為艾滋病的病因類似于溫病理論中的雜氣，證候分型可總括為內(nèi)傷雜病證型和外感熱病證型。治療內(nèi)傷雜病證型應(yīng)以內(nèi)傷雜病治那么為綱，兼以涼血解毒、辛涼發(fā)散，以保存正氣、殺滅邪氣為要；治療外感證型應(yīng)以六經(jīng)、衛(wèi)氣營血或三焦辨證理論為綱，兼以益氣養(yǎng)營，以截斷傳變、防止閉脫為急。艾滋病各種復(fù)雜的病癥在長期的病程中有規(guī)律可循，治療中應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)治未病-已病防變的優(yōu)勢?！娟P(guān)鍵詞】獲得性免疫缺陷綜合征；伏氣溫??；虛勞；辨證論治艾滋病獲得性免疫缺陷綜合征，aids是20世紀(jì)80

2、年代初新出現(xiàn)的病毒性傳染玻人類免疫缺陷病毒(hiv)能特異性地攻擊人體d4+t淋巴細胞。在急性感染期，患者常出現(xiàn)一過性的病毒血癥，隨后進入較長時間的埋伏期，此期可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、逐漸消瘦等。隨著d4+t淋巴細胞的減少，免疫功能逐漸降低，出現(xiàn)各種嚴(yán)重的時機性感染或腫瘤，最終引起機體衰竭。肺部的時機性感染最為常見，也是本病主要的死因之一；皮膚病也是本病常見并發(fā)癥；乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎常伴隨hiv的入侵而發(fā)玻另外，hiv具有嗜神經(jīng)性，在急性感染期，個別患者會出現(xiàn)急性中樞神經(jīng)感染，隨著病程的開展可能出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變或并發(fā)艾滋病癡呆綜合征以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的時機性感染。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在一定程度上可以控

3、制病情開展，但目前本病仍屬于不治之癥。中醫(yī)應(yīng)用虛勞和溫病理論論治aids在控制本病某一階段上具有明顯的效果，但現(xiàn)有理論仍不能滿足臨床需要?，F(xiàn)就我們在臨床中以伏氣溫病理論結(jié)合虛勞理論對hiv/aids患者的辨證論治體會淺析如下。1aids的病因病機根據(jù)伏氣溫病理論，aids的病因類似于吳又可所說雜氣。雜氣的產(chǎn)生與四時氣候變化無明顯關(guān)系，即吳又可所說的其來無時，其著無鄉(xiāng)，不可以年歲四時為拘，蓋非五運六氣所能定者。11001本邪氣具有專入腎經(jīng)血分，耗傷元氣及有形營血的特性。在長達10余年的病程中，幾乎可以出現(xiàn)所有的內(nèi)傷雜病證型和外感熱病證型，這也符合雜的特征。根據(jù)伏氣溫病理論，aids的發(fā)病機制可闡

4、述如下：足夠量的邪毒侵入人體，引起一過性的病毒血癥，此時相當(dāng)于太陽溫病，邪毒自行內(nèi)傳并埋伏于少陰血分，暗耗元氣，出現(xiàn)雜病階段的陰火乘脾而造成精血虧虛及先后天皆衰敗的根底體質(zhì)，表現(xiàn)為毛發(fā)、肌膚、形體、髓海的失養(yǎng)，以及風(fēng)癆臌膈等雜病的出現(xiàn)。正氣日虛，邪氣日盛，邪氣便由血分發(fā)至氣分，乘某經(jīng)精氣虧虛而發(fā)為某經(jīng)之證，因病邪屬溫邪，火必克金，故邪熱外發(fā)，肺經(jīng)病癥最為常見。腎虛之體，溫邪外發(fā)，必傳向下焦。表現(xiàn)為各種類型的發(fā)熱及各臟腑功能的衰竭。病機傳變見圖1。圖1外感為經(jīng)、雜病為緯闡釋aids病機傳變2aids的辨證以外感為經(jīng)、雜病為緯可將aids的證候分為內(nèi)傷雜病證型和外感熱病證型。2.1內(nèi)傷雜病證型ai

5、ds在埋伏期及發(fā)病期內(nèi)相當(dāng)長的時間不發(fā)熱，大部分病癥和傳變與某些雜病極其相似，其主要證型劃分如下。2.1.1脾氣虛為主的證候群腹瀉、腹脹納差、倦怠乏力、形體日瘦是aids患者較早出現(xiàn)并且長期存在的病癥之一。胃主受納，脾主運化，二者共為后天氣血生化之源。胃氣虛那么不思食，脾氣虛那么食已不化，食后腹脹；脾虛清陽下陷那么水谷精微由腸道流失，最終導(dǎo)致氣血生化乏源，倦怠乏力，日漸消瘦；腹瀉日久，陰損及陽那么見水樣腹瀉甚至亡陽；脾虛失運化那么濕濁內(nèi)生，郁而化熱，濕熱上蒸可見口瘡、鵝口瘡等由虛致實之證；末期脾腎衰敗，可見滿口白霜，或舌苔斑駁，或如黑毛，為真臟色現(xiàn)；濕郁化痰，痰氣交阻于食道而見吞咽困難、吞咽疼

6、痛的噎證；土虛木乘，而見脅痛、黃疸，后期開展為臌脹；還有一些不明原因的發(fā)熱，常在脾氣虛弱的根底上發(fā)生，類似內(nèi)傷發(fā)熱的表現(xiàn)。2.1.2血虛為主的證候群皮膚病是aids早期出現(xiàn)并常持續(xù)存在的體征之一2。常見的有泛發(fā)于軀干四肢的丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、結(jié)節(jié)性癢疹、脂溢性皮炎，以及部分的痤瘡、口周皰疹、帶狀皰疹、手足癬等。皮疹或皮膚粗糙枯燥、觸之堅硬棘手、皮膚萎縮、肌膚甲錯、脫屑屬血虛不能濡養(yǎng)肌膚者最為常見；四肢不得營血滋養(yǎng)那么肌肉枯萎，疲倦乏力；心血缺乏那么心悸失眠,健忘多夢；發(fā)為血之余，甲為筋之余，血虛那么發(fā)枯脫發(fā)，爪甲肥厚、枯槁、皸裂，四肢麻木。還有虛實夾雜之證，如血熱者皮膚潮紅，皮疹色鮮；脾濕生

7、蟲者瘙癢流水；血燥生風(fēng)者常見干性皮損，脫屑瘙癢。2.1.3癆病部分aids晚期患者表現(xiàn)為咳嗽、咳血、潮熱、盜汗的肺癆病，具有朱丹溪癆瘵主乎陰虛3的特點，也有子盜母氣加重脾虛的傳變。瘰癘病也常伴隨肺癆出現(xiàn)或單獨出現(xiàn)，除潮熱盜汗的特征，還可見肝氣不利，肝郁化火而部分淋巴結(jié)腫大疼痛的病癥。2.1.4腎精虧損為主的證候群aids患者可出現(xiàn)腎精虧損證候：或表現(xiàn)為癡呆，或表現(xiàn)為毛悴色夭，破脫肉。腎藏精，精生髓，腦為髓海，腎精缺乏那么髓海不充，頭暈耳鳴、健忘癡呆；大病久病，熱病銷爍，真陰虛極，而面色晦暗，神情枯槁，毛發(fā)脫落，大肉陷下，甚那么耳聾目不明；假設(shè)肺病日久，金水不能相生，腎不納氣，那么氣高難返。精血

8、同源，血虛之證日久不愈也必然加重腎精的虧虛。上述并發(fā)癥之間都有一個共同的病理根底：脾胃氣虛，這是aids患者較早出現(xiàn)的改變，并且是所有并發(fā)癥的根底，正如李東垣?脾胃論?所說：胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病467。脾胃氣虛引起五臟不安的環(huán)節(jié)是陰火的產(chǎn)生，最終表現(xiàn)為氣血生化的缺乏，有形精血的枯槁。2.2外感熱病證型2.2.1衛(wèi)氣同病急性感染期aids患者亦可出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、頭項強痛、周身酸痛、咳嗽咽痛、雙眼畏光、皮疹、神疲倦怠等一系列急性外感病的太陽溫病或衛(wèi)氣同病的臨床表現(xiàn)。2.2.2邪入氣血營陰之反復(fù)發(fā)熱與皮疹反復(fù)發(fā)熱是艾滋病病人就診的最常見病癥。邪熱羈留肺經(jīng)氣分那么高熱、胸高氣喘，干咳少痰；火灼肺

9、絡(luò)那么咳嗽胸痛，痰中帶血；經(jīng)過治療，假設(shè)邪勢漸衰多見肺氣陰兩傷，夜熱早涼，氣短乏力，咳聲卑微；假設(shè)肺氣郁閉，不能助心行血那么心絡(luò)瘀阻，紫紺煩躁，甚至內(nèi)閉外脫；邪發(fā)少陽那么往來寒熱，胸滿脅痛，口苦咽干，頭暈?zāi)垦?；金囚木旺，肝風(fēng)內(nèi)動或熱極生風(fēng)那么頭痛項強，干嘔抽搐；逆?zhèn)餍陌敲瓷褡R昏迷，舌質(zhì)鮮絳；假設(shè)邪在營分可見身熱夜甚，斑疹隱隱，煩躁不眠，舌絳不渴。本病雖常見氣分發(fā)熱，持續(xù)數(shù)月不退，但口不渴舌絳，單用清氣法效果并不好，清氣中參加涼營藥效果較好，當(dāng)是氣分證中已暗含營血證在內(nèi)。皮疹在aids任何一個階段都可出現(xiàn)。吳鞠通對溫病皮疹的治療：主以芳香透絡(luò)，辛涼解肌，甘寒清血5。經(jīng)過治療，斑疹緩出緩落，熱退

10、身涼是為順證；假設(shè)斑出密集，泛發(fā)全身，而熱不退者，是邪氣熾盛，胃陰衰竭之象。正如葉天士所說：斑疹宜見不宜見多674。此時宜甘涼益胃，咸寒清血，酸斂正氣，不宜再投辛涼。2.2.3下焦溫病及熱入心包aids患者內(nèi)傷虛損之后，或發(fā)熱日久不愈，亦多開展為下焦溫病，正如吳鞠通所說：溫邪久羈陽明陽土，未有不克少陰癸水者5442，勞倦內(nèi)傷，復(fù)感溫病，六七日以外不解者，宜復(fù)脈法5446。表現(xiàn)為發(fā)熱頭暈，起那么陣陣欲仆，心中憺憺大動，氣短難以接續(xù)，神識欲迷，甚那么大肉陷下，耳聾目不明?？倢僬骊幪澨?，心陽離越之勢。病已至此往往難治，所謂傷寒偏死下虛人。假設(shè)加煩躁，心又受邪，上下交病，虛實夾雜，最易內(nèi)閉外脫。治當(dāng)以

11、酸甘咸法。2.2.4主客交渾證吳又可和薛生白所闡述的主客交渾證也為aids患者的常見證型。本證常發(fā)生于氣血兩傷，陰陽并竭為根底體質(zhì)之人。邪氣內(nèi)傳厥陰，與血脈互相膠結(jié)，心主靈氣不通，而見發(fā)熱日久不退，形體消瘦，口不渴，聲不出，神識默默，不知所苦6120，甚那么循衣摸床，搓空理線。2.3aids的辨證要點2.3.1aids的內(nèi)傷雜病證型和外感熱病證型本是一體傳統(tǒng)的內(nèi)傷雜病向外感病的傳變沒有固定的規(guī)律，正如柳寶怡?溫?zé)岱暝捶鼫貜纳訇幊醢l(fā)證治?所云：假如冬不藏精，別無受寒之事，那么其病為純虛，與溫病何涉？7而對aids來說，將其整個病程當(dāng)作整體，由雜病證型向外感證型的傳變卻是一脈相承的，即后期的時機性

12、感染、頑固性發(fā)熱是不可防止的，都屬于本病的根本特征，單純按內(nèi)傷雜病或外感熱病辨證都不能說明長期的傳變規(guī)律。2.3.2aids整體上屬于伏氣溫病aids以急性外感病起病，經(jīng)過一段時間的埋伏，又以急性熱病發(fā)病，甚至告終。從發(fā)病的前后來看完全符合伏氣溫病范疇。伏氣溫病具有一個特點：感邪后伏而不發(fā)，待正氣虧虛之時發(fā)病，而且一旦發(fā)病，又如王孟英所說：抽蕉剝繭，層出不窮662。應(yīng)用伏氣溫病理論可以將這些紛繁復(fù)雜的證候聯(lián)絡(luò)在一起。雜病證型只是伏氣溫病發(fā)病過程中的一個特殊階段。雜病證型反映了正氣的受損，外感證型反映了邪氣的深淺。2.3.3由皮疹和陰火尋找邪氣伏藏的部位有諸內(nèi)必形諸外，皮疹與舌苔是hiv/aid

13、s患者的表如今外的兩大特征。葉天士認(rèn)為：斑疹皆是邪氣外露之象676，吳鞠通認(rèn)為疹為血絡(luò)中病5121，雜病的皮膚病常常先治血，所以皮疹正反映出邪氣伏藏的部位在血絡(luò)。本病雜病階段一派脾胃氣虛，五臟不安之陰火，按李東垣的觀點：火與元氣不兩立，脾濕下注于腎，元氣內(nèi)虛，陰火由生432，所以元氣虧虛是陰火產(chǎn)生的內(nèi)因，而本病的元氣虧虛是由邪氣伏藏腎經(jīng)所致，這是與傳統(tǒng)陰火由脾胃氣虛產(chǎn)生不同之處，也是與虛勞病純虛無實的不同之處。綜合皮疹與陰火的產(chǎn)生，我們可以推出本邪氣特異性的歸經(jīng)在腎經(jīng)血分，并且有由皮毛外發(fā)的趨勢。鵝口瘡也是本病常見體征，也是邪實的辨證根據(jù)。3aids的治那么傳統(tǒng)的雜病由七情內(nèi)傷、飲食勞倦產(chǎn)生，

14、艾滋病的內(nèi)傷雜病證型是邪氣暗耗正氣的標(biāo)象，單治外表的證不能截斷以后向外感熱病證型的傳變。急性感染期不是單純的表證，邪已潛入血分，所以單純的解表也不可能截斷以后的傳變。待到邪氣由血分發(fā)出至氣分，也不是單純的氣分病，而有營血熱伏的根源，故必以清營涼血為截斷改變的重要方法。喻嘉言?尚論篇?對溫疫治那么有精辟闡述：上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒8。喻氏把解毒貫穿疫病的始終，正是所謂的辨證與辨病相結(jié)合。疹者火之苗，火者疹之根6137。皮疹既是本邪氣的出路，所以針對皮疹的涼血解毒、辛涼透疹即是針對本邪氣的治法，應(yīng)貫穿始終。綜上，治療內(nèi)傷雜病證型當(dāng)以

15、內(nèi)傷雜病治那么為綱，兼以涼血解毒、辛涼發(fā)散，以保存正氣、殺滅邪氣為要，保存正氣以補血養(yǎng)營為要。外感熱病證型當(dāng)以六經(jīng)、衛(wèi)氣營血或三焦辨證理論為綱，兼以益氣養(yǎng)營，以截斷傳變、防止閉脫為急，截斷傳變以清營涼血、辛涼透邪、填補下焦為主。本病的治療無純補、純?yōu)a，此為與傳統(tǒng)的內(nèi)傷外感治法不同之處。4臨床應(yīng)用舉例按：本病第1方著眼點在大劑涼血藥，以斬斷皮疹根源；第2方得益于辛涼發(fā)散，血分之濕熱以外發(fā)為順，否那么濕熱將內(nèi)攻五臟六腑。補而不能閉門留寇是與一般虛勞病治療不同之處。病例2：李某，男，39歲，aids合并結(jié)核性腦膜炎?；颊咭虬l(fā)熱2月余于2022年3月17日收入廣州市第八人民醫(yī)院感染一科?；颊唧w溫波動在

16、3839之間已20余日，入院3d腦脊液涂片：抗酸菌涂片陽性。癥見：神疲肢倦，頭暈納差，白天嗜睡，夜間煩躁不眠，二便尚可，舌尖紅，苔根部黃膩，脈數(shù)。辨證為氣虛邪陷營分。治以益氣托邪，清營涼血。予犀角地黃湯合補中益氣湯加石菖蒲、郁金、羚羊角、鉤藤等，3劑后體溫恢復(fù)正常，精神體力均見好轉(zhuǎn)。但因故停中藥2d后發(fā)熱又起，病癥如前。予青蒿鱉甲湯合七味白術(shù)散加五味子、黃芪、地骨皮等1劑熱退。遂予原方減量續(xù)進，病癥穩(wěn)定。按：本病第1方，全仗大劑量黃芪，建立中流砥柱；第2方憑五味子收斂正氣，方能抗邪有力。本病用補法澀法，此為與一般外感病治療不同之處。廣州市第八人民醫(yī)院感染科蔡衛(wèi)平主任、陳諧捷主任以及全體醫(yī)護人員對我們的研究給予了指導(dǎo)和支