尺橈骨雙骨折診療方案

1、尺橈骨雙骨折診療方案尺橈骨雙骨折診療方案尺橈骨雙骨折診療方案資料僅供參考文件編號：2022年4月尺橈骨雙骨折診療方案版本號： A修改號： 1頁 次： 1.0 審 核： 批 準: 發(fā)布日期： 尺橈骨雙骨折中醫(yī)診療方案一、概述:尺橈骨干雙骨折較為多見，約占全身骨折的6%。青少年占多數(shù)。前臂中立位時，兩骨干接近平行，骨間隙最大，骨干中部距離最寬，骨間膜較緊張，對尺橈骨起穩(wěn)定作用;當前臂旋后時，骨間隙縮小，骨間膜上下松緊不一致，而兩骨的穩(wěn)定性降低;前臂旋前時，橈骨上段斜向交叉于尺骨上段，骨間隙最窄，骨間膜處于松弛狀態(tài)，對兩骨的穩(wěn)定不利。二、診斷(一)診斷依據(jù)1、病史:多有明確的外傷史，肢體遭受直接、間

2、接或旋轉(zhuǎn)暴力均可產(chǎn)生尺橈骨干雙骨折。2、臨床表現(xiàn):(1) 前臂腫脹，皮下瘀斑較嚴重，疼痛劇烈，尤其活動時疼痛加劇;(2)疼痛及壓痛明顯，縱軸叩擊痛陽性，旋轉(zhuǎn)功能障礙;(3)完全骨折有移位者，前臂有短縮、成角或旋轉(zhuǎn)畸形;可觸及骨擦感及異常活動;(4)若合并有前臂筋膜間隔區(qū)綜合征者，可出現(xiàn)患肢劇烈疼痛、腫脹嚴重，手指麻木，皮膚發(fā)紺，被動活動手指時疼痛加重。(5)其他:應(yīng)注意有無橈神經(jīng)深支損傷。3、輔助檢查(1)實驗室檢查:入院后常規(guī)檢查血、尿、大便檢查、生化全套、心電圖及胸片，需手術(shù)病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系統(tǒng)、梅毒血清、艾滋病抗體等。(2)影像學檢查:拍攝正側(cè)位X線片可確定骨折類型、移位方

3、向。注意拍片時應(yīng)包括肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，以免遺漏上下尺橈關(guān)節(jié)脫位。(二)證候分類根據(jù)骨折部位可分為上1/3 骨折、中1/3骨折、下1/3骨折，如尺橈骨雙骨折同時合并肱骨骨折，稱為“漂浮肘”。根據(jù)骨折處是否與外界相通分為閉合性骨折與開放性骨折兩種。以三期辨證治療為基礎(chǔ)，將骨折分為早期、中期和晚期三期，早期一般在骨折后1-2周， 中期在骨折后3-4周，晚期在骨折1個月以后。早期:前臂腫脹明顯，壓痛，縱軸叩擊痛，前臂活動受限，局部散在瘀斑，舌紅邊有瘀斑，苔黃，脈弦數(shù)。中期:前臂腫脹較前消退，壓痛及叩擊痛減輕，局部仍可見散在瘀斑，舌暗紅，苔薄白，脈細弦。晚期:前臂骨折處無壓痛，腫脹消退，肌肉萎縮，肢體乏力

4、，舌淡苔少，脈細緩。三、治療方案(一)、中醫(yī)外治法1、整復(fù)方法:手法復(fù)位時間越早越好，整復(fù)應(yīng)在局部麻醉或臂叢麻醉下進行?；颊哐雠P，肘關(guān)節(jié)屈曲至90,前臂中立位，肩關(guān)節(jié)外展45(外展型)或70(內(nèi)收型)，用一寬膠布繞過患肢腋窩，一助手緊拉布帶，另一助手雙手分別握住患肢肘部和腕部，沿患肢縱軸方向進行拔伸牽引，以矯正縮短移位和旋轉(zhuǎn)移位，然后根據(jù)骨折類型采用不同的復(fù)位方法。2、外固定:在外固定選擇方面也有多種，目前最常用的是夾板和石膏，兩種方法各有利弊，應(yīng)根據(jù)病情擇優(yōu)選用。手法復(fù)位前臂中立位夾板外固定治療尺橈骨遠端雙骨折，具有創(chuàng)傷小，固定優(yōu)良，減輕患者經(jīng)濟負擔等優(yōu)點，可獲得滿意的臨床療效，應(yīng)作為治療該

5、類骨折的首選。(1)、改良小夾板固定方法:夾板厚度約0.2cm， 掌側(cè)板呈上寬下窄型，側(cè)面觀呈15左右的彎曲弧度，放置時上端放置達肘橫紋處，下端置于腕橫紋處。背側(cè)板在尺骨莖突位置剪下一豁口，大小與尺骨莖突相對應(yīng)，橈側(cè)板呈10左右彎曲。尺側(cè)板外觀與常規(guī)夾板一致。背側(cè)型尺橈骨骨折骨折需在骨折的遠折斷背側(cè)和骨折近折斷掌側(cè)根據(jù)實際情況放置壓墊;掌側(cè)型尺橈骨骨折骨折需在骨折遠折斷掌側(cè)和骨折近折斷背側(cè)根據(jù)實際情況放置壓墊;成角型尺橈骨骨折需在成角側(cè)放置壓墊，并根據(jù)骨折實際情況適當使用分骨墊。用4條捆扎帶捆扎后，再用三角巾懸吊固定患肢4-8周。(2)、石膏固定:患者保持屈肘90 且腕關(guān)節(jié)0，石膏托的上方在上

6、臂的上2/3以上,遠至手的掌指關(guān)節(jié)處，肘關(guān)節(jié)屈曲至90 位,若骨折為前臂的近1/3段，則前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3段,則前臂固定在中立位，若骨折在遠1/3段,則前臂固定在旋前位。3、小兒尺橈骨雙骨折的復(fù)位與固定兒童尺橈骨下段雙骨折是兒童常見骨折之一，約75%的尺橈骨干骨折發(fā)生在下1/3。 兒童尺橈骨骨折復(fù)位后斷端相對穩(wěn)定,很少發(fā)生錯位，適合手法整復(fù)。具體復(fù)位方法:復(fù)位在局部血腫內(nèi)麻醉下進行。麻醉成功后，患兒平臥治療床上,患肢肩關(guān)節(jié)外展60 -90 ,肘關(guān)節(jié)屈曲100 ,前臂旋前掌心向下，以使患肢肌肉充分放松。一助手握持患肢肘關(guān)節(jié)，另一助手握持患肢手部。術(shù)者雙手握持患肢遠折端，先行擠按手

7、法糾正側(cè)方移位加大成角方向，然后雙手拇指將遠折端盡量向遠側(cè)推,使之靠近近折端。雙手食指向上端提近折端,然后囑遠端助手一并反向折頂。骨折復(fù)位滿意后進行固定。固定方法:用手法復(fù)位后將骨折端的側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位、重疊移位及成角畸形給予糾正，使其盡可能的達到解剖復(fù)位。當復(fù)位良好后用分骨墊、小夾板固定,經(jīng)拍X線片檢查對位對線良好后，再外加石膏托，石膏托的上方在上臂的上2/3以上,遠至手的掌指關(guān)節(jié)處,肘關(guān)節(jié)屈曲至90位,若骨折為前臂的近1/3段,則前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3 段,則前臂固定在中立位,若骨折在遠1/3段,則前臂固定在旋前位。(-)中醫(yī)辯讓論治1、早期:治則:行氣活血，化瘀止痛，方藥:

8、桃紅四物湯加減組成:桃仁6g紅花6g生地黃10g赤芍10g川芎10g歸尾10g木香10g五靈脂10g延胡索10g三七5g 炙甘草 6g2、中期:治則:活血化瘀，接骨續(xù)筋，方藥:和營止痛湯加減組成:赤芍15g當歸10g川芎10g蘇木10g陳皮6g桃仁6g續(xù)斷15g骨碎補15g乳香 6g沒藥6g三七5g 炙甘草 6g .3、晚期:治則:補益肝腎，益氣活血，方藥:補腎壯筋湯加減組成:當歸10g炙黃芪10g川芎10g熟地黃10g骨碎補15g續(xù)斷 15g鹽杜仲10g赤芍10g黨參15g茯苓10g 炒白術(shù)10g炙甘草6g(三)其他治療1、中成藥(1)云南日約膠署: 2程2次/d，以達到活皿行氣止痛作用。(

9、2)獨一味膠囊:功效:活血止痛。每次3粒，一天3次，適用于骨折早期。(3)跳骨片: 3片2次/d， 以促進骨痂生長。(4)大便不通者，可予以麻仁丸6g 3次/d， 以潤腸通便，嚴重者可予以番瀉葉或大黃粉沖服或肥皂水灌腸。(5) 香丹注射液靜滴每日1次，予活血化瘀。2、熏洗:跌打損傷中后期，局部隱痛時發(fā)，關(guān)節(jié)屈伸不利，可用舒筋洗劑或化瘀通絡(luò)湯熏洗，以舒利關(guān)節(jié)筋絡(luò)、疏通氣血、活血止痛。3、外敷:跌打萬應(yīng)散外敷患部，同時進行包扎固定，24小時換藥一次，以消腫止痛。4、物理治療:使用微波、紅外線燈，電腦中頻等，以舒筋活絡(luò)，祛瘀消腫，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。5、穴位貼敷:在局部物理治療的時候，可配合用洗傷水或

10、舒筋止痛水外搽，有止痛消腫、舒筋活絡(luò)之功效。6、功能鍛煉: (1) 傷后12周,主要以肌肉舒縮為主,囑患者做握松拳活動,按摩患指，充分屈伸手指的動作。(2)傷后35周，局部腫脹消退，繼續(xù)肌肉舒縮活動,開始練習肩、肘、腕各關(guān)節(jié)活動,患者可以屈伸關(guān)節(jié),活動范圍要從小到大，肌肉鍛煉亦要加強，以防肌肉萎縮,不宜強烈活動,但禁忌做前臂旋轉(zhuǎn)活動。(3)傷后68周,患肢多數(shù)固定已拆除,應(yīng)增大活動量和活動范圍,如做前臂旋轉(zhuǎn)及用手推墻動作等活動，直到功能最后恢復(fù)。7、食療:早期(1-2周):此期治療以活血化瘀，行氣消散為主。飲食配合原則上以清淡為主，如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚湯、瘦肉等，忌食酸辣、燥熱、油膩

11、，尤不可過早施以肥膩滋補之品，如骨頭湯、肥雞、燉水魚等，否則瘀血積滯，難以消散，必致拖延病程，使骨痂生長遲緩，影響日后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。在此階段，食療可用三七10克，當歸10克，肉鴿1只，共燉熟爛，湯肉并進，每日1次，連續(xù)7-10天。中期(2-4周):瘀腫大部分吸收，此期治療以和營止痛、祛瘀生新、接骨續(xù)筋為主。飲食上由清淡轉(zhuǎn)為適當?shù)母郀I養(yǎng)補充，以滿足骨痂生長的需要，可在初期的食譜上加以骨頭湯、田七煲雞之類。食療可用當歸10克，骨碎補15克，續(xù)斷10克，新鮮豬排或牛排骨250克，燉煮1小時以上，湯肉共進，連用2周。后期(5周以上):受傷5周以后，骨折部瘀腫基本吸收，已經(jīng)開始有骨痂生長，此為骨折后期

12、。治療宜補，通過補益肝腎、氣血，以促進更牢固的骨痂生成。飲食上可以解除禁忌，食譜可再配以老母雞湯、豬骨湯、燉水魚等，能飲酒者可選用杜仲骨碎補酒、雞血藤酒、虎骨木瓜酒等。食療可用枸杞子10克，骨碎補15克，續(xù)斷10克，苡米50克。將骨碎補與續(xù)斷先煎去渣，再入余2味煮粥進食。每日1次，7天為1療程。每1療程間隔3-5天，可用3-4個療程。(四)、西醫(yī)治療1、一般治療:包括精神和生活治療、休息、飲食等。2、藥物治療:(1)、鎮(zhèn)痛藥:如鹽酸曲馬多;(2)、非甾體消炎藥:如路蓋克、西樂葆等;(3)、肌松劑:如復(fù)方氯唑沙宗;(4)、消腫藥:甘露醇、七葉皂苷鈉以消腫。3、手術(shù)治療(1)、 閉合復(fù)位髓內(nèi)針固定

13、:適用于不穩(wěn)定骨折采用夾板固定欠佳者。此法復(fù)位固定后骨折較穩(wěn)定，但不夠牢固，應(yīng)加用夾板固定。(2)、切開復(fù)位內(nèi)固定:適用于軟組織損傷較嚴重的開放性骨折、尺橈骨多段骨折，尺橈骨上1/3 骨折手法復(fù)位失敗或難以外固定者、合并神經(jīng)血管損傷、對位不良的陳舊性骨折以及患者選擇手術(shù)等患者，根據(jù)患者及其家屬的意愿，常選用克氏針、彈性髓內(nèi)針、鋼板螺絲釘?shù)裙潭ǖ?。四、注意事?、骨折早期應(yīng)密觀患肢末梢血運及感覺，避免發(fā)生前臂骨間膜室綜合征;2、注意拍片時應(yīng)注意避免遺漏下尺橈關(guān)節(jié)脫位。3、功能鍛煉于復(fù)位固定后即可開始，要做到由輕到重、由小到大、循序漸進、逐步適應(yīng)。4、骨折臨床愈合前，不宜過早行前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。5、小

14、夾板固定時松緊度難以維持，應(yīng)囑患者及時復(fù)診，調(diào)整夾板松緊度。6、在處理尺橈骨雙骨折時，為保持前臂的旋轉(zhuǎn)功能，應(yīng)使骨間膜上下松緊一致，應(yīng)盡可能在骨折復(fù)位后將前臂固定在中立位。7、治療時必須將兩骨骨折端正確對位，4種畸形均得到矯正，橈骨近端旋后畸形不得大于30;尺骨遠端的旋轉(zhuǎn)畸形不得大于10, 尺橈骨的成角畸形不得大于10,并保持良好對位。五、難點分析及解題思路前臂尺橈骨骨折臨床上較為常見,尺橈骨骨折術(shù)后出現(xiàn)的前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙問題，是創(chuàng)傷骨科最常見的并發(fā)癥。從骨折后的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，不難診斷，但在如何合理地外固定并防止小兒尺橈骨骨折端再移位等問題.上存在一定的難點。難點之一:如何合理地外固定并

15、防止小兒尺橈骨骨折端再移位我們通過分析認為再移位原因分析有以下幾個方面:(1)過早活動是移位的主要原因:此種移位的患兒都存在過早拆除固定、過早活動的現(xiàn)象,說明過早活動是造成移位的主要原因。因為過早拆除固定后，骨折尚未達到能夠抵抗外力的臨床愈合,僅有纖維骨痂形成,過早活動必然使尚未愈合的骨折處出現(xiàn)應(yīng)力集中。(2)固定效果不確實:前臂石膏托和小夾板不能限制患肢的旋轉(zhuǎn)活動,從而喪失外固定的功能,造成移位。兒童自我保護意識差，當玩耍時往往忘記疼痛,造成患肢過度活動。同時小夾板固定患者不能及時復(fù)診，隨著腫脹消退出現(xiàn)松動,當時未引起重視,出現(xiàn)畸形或患肢疼痛時才來復(fù)診。針對以上問題，我科吸取了小夾板和石膏托

16、外固定各自的優(yōu)點，克服了各自缺點，應(yīng)用小夾板加石膏托外固定治療小兒尺橈骨雙骨折，取得了滿意的效果。具體方法如下:用手法復(fù)位后將骨折端的側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位、重疊移位及成角畸形給予糾正，使其盡可能的達到解剖復(fù)位。當復(fù)位良好后用分骨墊、小夾板固定，經(jīng)拍X線片檢查對位對線良好后，再外加石膏托,石膏托的上方在上臂的上2/3以上，遠至手的掌指關(guān)節(jié)處，肘關(guān)節(jié)屈曲至90位,若骨折為前臂的近1/3段,則前臂固定在旋后位,若骨折在中1/3段,則前臂固定在中立位,若骨折在遠1/3段,則前臂固定在旋前位。7歲者最短固定21 d, 最長固定28 d, 913 歲者最短固定25 d, 最長固定42 d。難點之二:傳統(tǒng)小夾

17、板固定不佳致骨折端對位不一前臂在解剖學上有以下特點，中立位時尺骨莖突高于橈骨背側(cè)約0.3cm，橈骨側(cè)面約成10 左右彎曲，由于上述原因，在應(yīng)用傳統(tǒng)小夾板治療前臂尺橈骨骨折時常常引起尺骨莖突向掌側(cè)移位或下陷及橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)分離等并發(fā)癥。改良夾板是根據(jù)前臂的解剖特點和生理弧度進行設(shè)計，應(yīng)用時與前臂吻合度好，可以避免橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)分離及尺骨莖突向掌側(cè)移位或下陷等并發(fā)癥，臨床治療過程中有良好的療效。改良小夾板固定方法:夾板厚度約0.2cm,掌側(cè)板呈上寬下窄型，側(cè)面觀呈15左右的彎曲弧度，放置時上端放置達肘橫紋處，下端置于腕橫紋處。背側(cè)板為避免夾板對尺骨莖突產(chǎn)生壓迫，在尺骨莖突位置剪下一豁口，大小與尺骨莖突相對應(yīng)，橈側(cè)板加工制成側(cè)面觀呈10 左右彎曲。尺側(cè)板外觀與常規(guī)夾板一致，長度略長于橈側(cè)板。背側(cè)型尺橈骨骨折骨折需在骨折的遠折斷背側(cè)和骨折近折斷掌側(cè)根據(jù)實際情況放置壓墊;掌側(cè)型尺橈骨骨折骨折需在骨折遠折斷掌側(cè)和骨折近折斷背側(cè)根據(jù)實際情況放置壓墊;成角型尺橈骨骨折需在成角側(cè)放置壓墊，并根據(jù)骨折實際情況適當使用分骨墊。用4