肝膿腫的護(hù)理課件

1、肝膿腫的護(hù)理 急診科 王貴紅解剖生理概要肝是人體內(nèi)最大實(shí)質(zhì)性器官成人肝重約12001500g左右徑約25cm前后徑約15cm上下徑約6cm外形呈不規(guī)則楔形、大部分位于右上腹部膈下和季肋深部，左外葉達(dá)左季肋部與脾相鄰肝臟的血液供應(yīng)肝動(dòng)脈25-30%來自肝動(dòng)脈壓力大氧含量高供氧40-60%門靜脈70-75%來自門靜脈收集腸道的血液供給肝營養(yǎng)物質(zhì)生理功能分泌膽汁 每日6001000ml 膽汁酸、膽固醇、脂肪酸等代謝功能 參與碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝、參與各種維生素代謝、對(duì)雌激素和抗利尿激素具有滅活作用生物轉(zhuǎn)化功能 游離膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合成水溶性結(jié)合膽紅素，一部分隨尿便排出，另一部分通過腸肝循環(huán)

2、凝血功能 肝是合成許多凝血因子的場(chǎng)所解毒作用 通過分解、氧化和結(jié)合等方式使毒素、毒物、藥物等失去毒性或排出體外。免疫作用 通過吞噬細(xì)胞將細(xì)菌、毒素從血液中清除。儲(chǔ)備與再生能力 大約25%的正常余肝即可維持正常生理功能。切除術(shù)后，6-12個(gè)月可恢復(fù)到原來大小。肝膿腫肝臟受感染后形成的膿腫，稱為肝膿腫。屬于繼發(fā)感染性疾病。根據(jù)病原菌不同分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。細(xì)菌性肝膿腫較多見。肝膿腫 liver abscess細(xì)菌性肝膿腫 bacterial liver abscess阿米巴性肝膿腫 amebic liver abscess 細(xì)菌性肝膿腫指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。以男性多見，中

3、年病人約占70%肝有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)，又通過膽道與腸道相通，因而易受細(xì)菌感染。最常見致病菌：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌病因 膽道系統(tǒng)：最主要的入侵途徑和最常見的病因。膽管結(jié)石、膽道蛔蟲、癌性膽道梗阻等。常為多發(fā)性，左外葉最多見。肝動(dòng)脈 ：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如骨髓炎、肺炎、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、癰等并發(fā)菌血癥時(shí)，細(xì)菌隨肝動(dòng)脈入侵。 淋巴系統(tǒng)：肝毗鄰部位化膿性感染，如膽囊炎、膈下膿腫或腎周膿腫，化膿性腹膜炎等，細(xì)菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)入侵肝。病因 門靜脈系統(tǒng) ： 化膿或壞疽性闌尾炎、化膿性盆腔炎等腹腔感染、痢疾等腸道感染、痔核感染等可引起門靜脈屬支血栓性靜脈炎經(jīng)門靜脈系統(tǒng)入肝引起肝膿腫直接

4、入侵 肝開放性損傷時(shí)，細(xì)菌直接從傷口入侵，有肝內(nèi)小膽管破裂或肝內(nèi)血腫形成均可使細(xì)菌入侵而引起肝膿腫。臨床表現(xiàn)（癥狀）寒戰(zhàn)和高熱：最常見的早期癥狀，容易反復(fù)發(fā)作。3941，多為馳張熱，伴大量出汗，脈搏增快肝區(qū)疼痛：由于肝大和肝包膜急性膨脹和炎性滲出物的局部刺激而引起，多為持續(xù)性鈍痛、脹痛，有時(shí)可伴右肩牽涉痛。消化道癥狀及全身癥狀：因膿毒反應(yīng)及全身消耗而引起，常有乏力、食欲減退，惡心嘔吐，部分有腹瀉、腹脹。累計(jì)胸部是可致刺激性咳嗽或呼吸困難等。臨床表現(xiàn)（體征）肝區(qū)壓痛和肝大伴觸痛。右下胸部和肝區(qū)叩擊痛。巨大肝膿腫，使右季肋區(qū)呈飽滿狀態(tài)，有局限性隆起和凹陷性水腫。右肝前緣的膿腫可有右上腹肌緊張和明顯

5、觸痛。黃疸（嚴(yán)重者或并發(fā)膽道梗阻時(shí)）病程長者，常有貧血、消瘦、惡液質(zhì)等表現(xiàn)。并發(fā)癥 急性化膿性腹膜炎 膿腫自發(fā)性穿破入腹腔 膿胸、膈下膿腫 右肝膿腫向上穿破 化膿性心包炎 左肝膿腫偶爾可穿破心包、嚴(yán)重者致心包填塞 上消化道出血 少數(shù)肝膿腫可穿破血管壁診斷（1）全身或膽道感染病史。典型的臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和中性粒細(xì)胞比例明顯增高，核左移或中毒顆粒出現(xiàn)肝功能檢查可見輕度異常，有時(shí)可出現(xiàn)貧血。診斷（2）影像學(xué)檢查：X線：肝陰影增大，右肝膿腫致右膈肌抬高，有時(shí)可有胸腔積液。B超：首選，明確部位、大小、距體表深度、確定穿刺入路。必要時(shí)可穿刺抽膿，明確診斷并治療。CT，MRI:對(duì)定性和定

6、位有很大診斷價(jià)值。動(dòng)脈造影。B超無創(chuàng)性檢查可重復(fù)進(jìn)行首選檢查方法能分辨直徑2cm的膿腫并確定部位、大小、距體表深度陽性診斷率96%診斷 3診斷性肝穿刺：必要時(shí)在B超定位下或肝區(qū)壓痛最劇烈處性診斷性穿刺，抽出膿液即可證實(shí)，膿液送細(xì)菌培養(yǎng)。治療（非手術(shù)治療）適應(yīng)癥：對(duì)于急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發(fā)性小膿腫，較大膿腫的基礎(chǔ)治療。治療原發(fā)病灶。全身支持、糾正水、電解質(zhì)紊亂，輸血護(hù)肝治療?？股厥褂茫捍髣┝俊⒙?lián)合使用原則。重癥者加用亞胺培南。中醫(yī)中藥治療 以清熱解毒為主。B超引導(dǎo)下穿刺抽吸引流膿液，膿腔內(nèi)注入抗生素或置管引流。治療（手術(shù)治療）肝膿腫切開引流術(shù)：較大膿腫，估計(jì)有穿破可能。或已穿破

7、引起腹膜炎、膿胸。膽源性肝膿腫。位于肝左外葉膿腫，穿刺易污染腹腔者。肝切除術(shù)：慢性厚壁肝膿腫切開引流后長期流膿不愈。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)肝膿腫，且該肝葉已嚴(yán)重破換、失去正常功能者。體溫過高 與膿腫和其產(chǎn)生的毒素吸收有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 與進(jìn)食減少、感染、高熱引起分解代謝增加有關(guān)體液不足 高熱致大量出汗、進(jìn)食減少有關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏相關(guān)知識(shí)焦慮、恐懼或絕望 突然發(fā)病或病情較長潛在的并發(fā)癥 腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克等 。由于疾病所致痛苦、對(duì)治療及預(yù)后的顧慮，患者常有復(fù)雜的心理狀態(tài)，如：焦慮、恐懼或絕望。對(duì)癥護(hù)理減輕痛苦，多加安慰與體貼。適當(dāng)介紹有關(guān)治療方法和意義，打消顧慮。注意對(duì)惡性腫瘤病人

8、的醫(yī)療保護(hù)制度。爭(zhēng)取得到病人、家庭和社會(huì)的良好配合。（一）高熱護(hù)理1.適宜的溫濕度、通風(fēng)、保持空氣新鮮2.保持舒適：衣著合適，被褥勿蓋過多，及時(shí)更換汗?jié)竦囊卵澓痛矄?。物理和藥物降溫時(shí)注意觀察出汗情況、適度保暖。3.加強(qiáng)觀察 動(dòng)態(tài)觀察體溫，注意觀察有無大量出汗致虛脫或高熱驚厥等并發(fā)癥。4.增加攝水量 高熱病人每日至少2000ml.（二）用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑盡早使用抗生素，把握給藥時(shí)間與藥物配伍禁忌，注意觀察藥物不良反應(yīng)。長期使用抗生素者，注意觀察口腔黏膜，觀察有無腹瀉、腹脹等，警惕繼發(fā)雙重感染，必要時(shí)做真菌培養(yǎng)。（三）病情觀察 加強(qiáng)生命體征、腹部及胸部癥狀與體征的觀察，特別注意有無膿腫破潰引起的腹膜

9、炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。必要時(shí)，遵醫(yī)囑在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)采血，進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)。（四）營養(yǎng)支持 鼓勵(lì)病人多食高蛋白高維生素和膳食纖維的食物，保證足夠的液體攝入量，營養(yǎng)不良或進(jìn)食欠佳者腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。（五）實(shí)施支持療法 遵醫(yī)囑輸液，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時(shí)靜脈輸血，提供腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。 （六）配合B超引導(dǎo)下穿刺引流1穿刺前準(zhǔn)備：測(cè)定血型、血常規(guī)、凝血功能，有出血傾向、嚴(yán)重貧血和全身狀況極度衰弱者，應(yīng)積極處理后慎重穿刺。細(xì)菌性肝膿腫應(yīng)在抗生素控制下進(jìn)行穿刺。穿刺前3天肌注維生素K1。2穿刺后的護(hù)理：送培養(yǎng)外嚴(yán)密觀察生命體征，腹痛與體征，位置高的膿腫注意呼吸，胸痛等

10、，觀察發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等有無改善，適時(shí)復(fù)查B超3引流管護(hù)理 妥善固定、半臥位,以利引流、沖洗膿腔，嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑每天用生理鹽水或含甲硝唑鹽水多次或持續(xù)沖洗，防止感染。觀察引流量和顏色，當(dāng)膿腔引流量少于10ml/d時(shí)，可拔出引流管。三 手術(shù)治療后的護(hù)理生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。出血征象：注意各引流管。意識(shí)變化：注意神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。尿量情況：注意影響因素。胸、腹部癥狀和體征：膈頂部膿腫引流時(shí)，有無損傷膈肌或誤入胸腔各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)變化：血、尿常規(guī)、電解質(zhì)、酸堿平衡情況、肝腎功能等等。及時(shí)通知醫(yī)生，做好治療護(hù)理。腹腔內(nèi)出血：凝血機(jī)制障礙及手術(shù)創(chuàng)面出血。胃腸出血：肝硬變門脈高壓致食道胃底靜

11、脈曲張破裂及門脈高壓性胃病。應(yīng)激性潰瘍腹水：低蛋白血癥、門脈高壓等原因。肝功能衰竭及肝性腦病。膽汁滲漏：嚴(yán)重者可有膽汁性腹膜炎。腹腔感染：多因引流不暢，腹腔積血積液。胸腔積液：上腹部手術(shù)、膈下感染、低蛋白。平穩(wěn)后半臥位。鼓勵(lì)臥床活動(dòng)。鼓勵(lì)深呼吸及咳嗽、排痰。注意保護(hù)切口。防治肺部并發(fā)癥：肺炎肺不張術(shù)后禁食水，胃腸減壓。注意輸液支持：保證有效循環(huán)血量及臟器灌注。保證水、電解質(zhì)及酸堿平衡。根據(jù)腸道功能恢復(fù)情況逐漸恢復(fù)進(jìn)食。必要時(shí)可予要素飲食及腸外營養(yǎng)支持治療。注意相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)及防治。飲食及輸液妥善固定。保持引流管通暢。詳細(xì)觀察并記錄引流量及引流物的形狀變化情況。注意無菌操作：特別是在更換引流袋

12、、引流瓶的過程中。注意對(duì)T管的保護(hù)。沖洗，一般于術(shù)后1周開始。遵醫(yī)囑適當(dāng)休息。調(diào)節(jié)飲食、加強(qiáng)營養(yǎng)。高熱量、高蛋白、富含維生素和纖維素的食物，多飲水。遵醫(yī)囑繼續(xù)用藥。不得擅自改變劑量或停藥。如出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等種種，及時(shí)就診。定期復(fù)查，了解肝功能變化及病情復(fù)發(fā)情況。健康宣教謝謝規(guī)范化護(hù)理查房護(hù)理查房 通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護(hù)理措施的落實(shí)情況、?？萍膊∽o(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)等。 護(hù)理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問題評(píng)價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全提

13、高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護(hù)理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實(shí)習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度注重護(hù)理查房的實(shí)效性實(shí)習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的 自身素質(zhì)我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實(shí)習(xí)教學(xué)查房按護(hù)理能級(jí)分類 護(hù)理處（科護(hù)士長）主持查房病例選擇：目前護(hù)理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護(hù)理措施的落 實(shí)與效果2.對(duì)存在問題提出改進(jìn)措施3.解決病人的實(shí)際問題4.提高科室護(hù)理工作質(zhì)量按護(hù)理能級(jí)分類護(hù)士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、 新技術(shù)開展項(xiàng)

14、目等目標(biāo)： 1.掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn) 2.解決病人實(shí)際問題 3.提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科室護(hù)理質(zhì)量按護(hù)理能級(jí)分類帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士） 的業(yè)務(wù)能力2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o(hù)理知識(shí)、 護(hù)理操作技能3.解決病人實(shí)際問題 4.完成教學(xué)大綱要求護(hù)理查房的流程主查人說明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評(píng)價(jià)、總結(jié)護(hù)理查房的實(shí)施 查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、快速手消毒液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求科內(nèi)護(hù)士參加護(hù)理查房的實(shí)施

15、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，然后由責(zé)任組長補(bǔ)充病例匯報(bào)重點(diǎn)：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護(hù)理診斷及依據(jù)，采取的護(hù)理措施護(hù)理查房的實(shí)施 進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長中級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士初級(jí)責(zé)任護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長-護(hù)士長（護(hù)理處人員）-護(hù)師-護(hù)士-實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施1、護(hù)理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行

16、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等護(hù)理查房的實(shí)施 討論（在辦公室進(jìn)行）1、責(zé)任護(hù)士：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、主持者：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。護(hù)理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護(hù)理程序查房：方式：以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充。 以解決患者實(shí)際問題的能力。護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：呼吸機(jī)的使用、PICC置管及維護(hù)。 重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。護(hù)理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識(shí)為中心的護(hù)理查房：

17、方式：講解疾病知識(shí)作為教學(xué)查房內(nèi)容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進(jìn)展、護(hù)理。目的：提高護(hù)士的疾病理論知識(shí)。護(hù)理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決 病人目前存在的 疑難護(hù)理問題護(hù)理疑難病例討論的形式經(jīng)驗(yàn)性討論，患者出院或死亡目的：通過護(hù)理過的病案，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為以后類似病例提供護(hù)理指導(dǎo)危重患者護(hù)理查房對(duì)象：危重患者、大手術(shù)患者等目的：解決患者目前存在或潛在的護(hù)理問 題，落實(shí)護(hù)理措施，使患者度過危險(xiǎn)期新技術(shù)護(hù)理查房對(duì)象：實(shí)施醫(yī)院或科室新開展技術(shù)的患者目的：掌握新技術(shù)的方法、護(hù)理配合，提高護(hù)士的?？扑?，確保新技術(shù)的開展實(shí)習(xí)教學(xué)查房對(duì)象：按教學(xué)目標(biāo)選擇病案目的：完成教學(xué)計(jì)劃、實(shí)習(xí)生熟悉查房流程、了解病情、診斷、護(hù)理問題、護(hù)理措施、康復(fù)指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生思考能力護(hù)理查房注意事項(xiàng)1.病例的選擇：查房對(duì)象選臨床表現(xiàn)典型、合作病例、?？铺攸c(diǎn)強(qiáng)2.查房時(shí)間安排：不超過1個(gè)半小時(shí)，掌握各程序時(shí)間安排，重點(diǎn)是操