ARDS的治療與循證醫(yī)學(xué)

1、ARDS的治療與循證醫(yī)學(xué)復(fù)興醫(yī)院ICU席修明ARDS&EBM1972 Cochran提提出evidence-basedmedicine(EBM)1EBM的的中心心思想是是-科學(xué)學(xué)知識優(yōu)優(yōu)于個人人經(jīng)驗1986 Sackett首首次用用于抗血血栓藥推推薦意見見的臨床床研究2 1.Cochran AL (1972)NuffieldProvincial Hospital Trust,London2.Sackett DL (1986)Chest89:2s-3sARDS&EBMSackett 將科科學(xué)資料料分為5級Level1:大大樣本,隨機研研究課題題,結(jié)果果清晰; 假陽陽性或假假陰性的的錯誤很很低Le

2、vel2:小小樣本,隨機研研究課題題,結(jié)果果不確定定;假陽陽性和/或假陰陰性的錯錯誤較高高Level3:非非隨機,同期(contemporaneous)控制制研究Level4:非非隨機,歷史控控制和專專家意見見Level5:病病歷,非非控制研研究和專專家意見見ARDS&EBM1997 肺動動脈導(dǎo)管管共識會會(ThePulmonary ArteryCatheterConsensusConference)提出將將科研結(jié)結(jié)果分為為5級A:Supportedbyatleasttwo level 1investigationB:Supportedbyonlyonelevel1investigationC

3、:Supportedbylevel2investigation onlyD:Supportedbyatleastone level 3investigationE:Supportedbylevel4orlevel5 evidenceCrit CareMed 199725:910-925ARDS&EBM1995 Marin HK 提出出了ARDS的的證據(jù)質(zhì)質(zhì)量和分分級標準準(TheQualityoftheEvidenceand theGrading of Recommendation in ARDS)Quality of theEvidenceLevel1:randomized,prospect

4、ive,controlledinvestigationLevel2:nonrandomized,concurrent-cohortinvestigation,historical-cohortinvestigation,andcaseseriesofARDSLevel3:randomized,prospective,controlledinvestigation of sepsisorotherrelevantconditions withpotential application to ARDSLevel4:case reportsofARDSARDS&EBMGrading of recom

5、mendationA:Supportedbyatleasttwo level 1investigationB:Supportedbyonlyonelevel1investigationC:Supportedbylevel2investigation onlyD:Supportedbyatleastone level 3investigationUngraded:No availableclinicalinvestigationKollefMH1995N EnglJMed332:27-37ARDS&EBM應(yīng)用EBM的原原則評價價ARDS的診診斷,發(fā)發(fā)病和治治療發(fā)現(xiàn)現(xiàn)了很多多問題主要是缺缺乏前瞻瞻

6、性,隨隨機的,控制的的帶有清清晰的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸結(jié)果果的研究究病死率住院或ICU天天數(shù)無機械通通氣天數(shù)數(shù)(ventilator-freedays)ARDS的病理理生理PathophysiologyprocessofARDSARDS physiopathologyARDS的非同同一性病病變導(dǎo)致致有創(chuàng)機機械通氣氣患者VILI的機理理ARDS&EBM機械通氣氣相關(guān)性性肺損傷傷1 氣壓壓傷2 容積積傷3 剪切切力4 生物物學(xué)損傷傷Mechanical Ventilation大量動物物實驗證證明可以以損傷正正常的肺肺或加重重肺損傷傷ChiumelloD,Mechanicalventilationaffects

7、local andsystemiccytokinesinananimal model of ARDS. Am JRespir CritCareMed1999;157:1721-1725DreyfussD,Mechanical ventilation-inducedpulmonary edema.Interacton withpreviouslungalteratons.AmJ RespirCrit CareMed 1995; 151:1568-1575DreyfussD,Role of tidal volume,FRC,andend-inspiratory volumeinthedevelop

8、mentofpulmonary edema followingmechanical ventilation.AmRevRespir Dis1993;148:1194-1203DreyfussD,High inflationpressurepulmonaryedema. Respectiveeffectsofhigh airwaypressure,high tidal volume,andPEEP.AmRev RespirDis1988;137:1159-1164Kolobow T, Severeimpairment in lungfunctioninducedbyhigh peakairway

9、 pressure duringmechanical ventilaton. Am RevRespirDis 1987; 135:312-315TremblayL,Injuriousventilatorystrategiesincreasecytokinesand c-fos m-RNA expressioninanisolatedrat lungmodal. JClinInvest1997;99:944-952Mechanical VentilationVentilation-induced lunginjury (VILI)isfunctionallyand histologically

10、similartoARDSTsunoK:Acutelung injuryfrom mechanicalventilationatmoderatelyhigh airwaypressure.JAppl Physiol1990;69:956-961TsunoK:Histopathologicpulmonarychangesfrom mechanicalventilationathighpeak airwaypressure.AmRev RespirDis1991;143:1115-1120VerbruggeSJ: Surfactantimpairmentaftermechanical ventil

11、ation withlargealveolarsurfacearea changesandeffectsofPEEP.BrJ Anaesth1998;80:360-364Webb HH:Experimentalpulmonary edema duetoIPPV withhighinflationpressure. ProtectionbyPEEP.AmRev RespirDis1974;110:556-565ARDS&EBM機械通氣氣的循證證醫(yī)學(xué)1 尋找找更合理理的PEEP2 肺保保護通氣氣和允許許性高碳碳酸血癥癥3 肺泡泡復(fù)張更更加充分分4 保留留自主呼呼吸的機機械通氣氣模式5 單肺肺通氣6

12、 高頻頻通氣7 體位位治療8 提外外膜氧合合PEEP動物實驗驗和臨床床增加PEEP使使ARDS的FRC增增加,肺肺順應(yīng)應(yīng)性和動動脈氧合合改善CT掃描描,PEEP使使不充氣氣的肺組組織復(fù)張張,改善善V/QPEEP最近的前前瞻性,隨機,控制臨臨床研究究應(yīng)用P-V曲線線的下反反折點,選擇高高水平PEEP成為降低低ARDS病死死率的獨獨立因素素P/Vcurve, introduction:LIPPEEP effectV1V2PressureVolumeV1V1+ V2OpeningpressureNormalARDSAdjustedPEEPRecruitingeffectPEEP由于缺少少前瞻性性,控

13、制制性的臨臨床研究究,目前前只有1個Level 2和和多個level4的研究究結(jié)果因此ARDS的的PEEP療效效的推薦薦級別是是C級(GradeC)用何種方方法選擇擇適宜的的PEEP(P-V曲曲線,氧氧合指指標)?前瞻性,隨機的的控制的的研究(比較標標準PEEP和和高PEEP伴伴用RM的療效效)由ARDS Network正正在進進行Lung-protectiveventilationwithpermissive hypercapnia最初的回回顧性和和前瞻性性、非控控制性研研究有兩兩個（分分別50個、53個ARDS病例），使用用小潮氣氣量定壓壓通氣，病死率率明顯低低于APCHE-II評分的的預(yù)

14、測死死亡率（ 16%vs39.6%，26.4%vs53.3%)引發(fā)了5個重要要的前瞻瞻性、隨隨機、控控制性的的 I級級研究究HicklingKG，1990 IntensiveCare Med16：372-377HicklingKG，1994 CritCareMed22：1568-1578Lung-protectiveventilationwithpermissive hypercapnia其中三個個陰性結(jié)結(jié)果共有有288病例與共識會會推薦的的平臺壓壓(Pplat)相比比,三個個研究結(jié)結(jié)果常規(guī)規(guī)機械通通氣組的的Pplat僅僅略有增增高(26.8cmH2O,31.7cmH2O,30.6cmH2O)

15、常規(guī)通氣氣組和保保護策略略組PEEP均均未達到到共識會會推薦的的水平(10-15cmH2O)以上問題題可能影影響實驗驗結(jié)果Lung-protectiveventilationwithpermissive hypercapnia兩個陽性性結(jié)果的的實驗共共有914個病病例常規(guī)通氣氣組的Pplat高于于其他實實驗(36.8cmH2O,34cmH2O)Amato應(yīng)應(yīng)用保護護性通氣氣,根據(jù)據(jù)P-V曲線下下反折點點選擇PEEP水平(16.4cmH2O),加加以RM(30-40cmH2OCPAP,40s),病病死率明明顯降低低(38%)問題是常常規(guī)通氣氣組病死死率(72%)高于其其他研究究Lung-prot

16、ectiveventilationwithpermissive hypercapniaARDS Network的的研究究大樣本、前瞻性性、隨機機性、控控制的、結(jié)果清清晰的研研究保護性通通氣可以以降低病病死率( 31 vs 40%)另一個前前瞻性、隨機性性控制研研究證明明保護通通氣可減減輕ARDS的的炎性反反應(yīng)Ranieri VM 1999，JAMA282：54-61Lung-protectiveventilationwithpermissive hypercapnia對于嚴重重ARDS，2個level1的臨床床研究為為應(yīng)用保保護性通通氣提供供了A級級的證證據(jù)保護性通通氣的原原則減少潮氣氣量，降

17、降低氣道道峰壓精細的選選擇PEEP水水平（根根據(jù)P-V，？）允許性高高碳酸血血癥完全自主主呼吸模模式動物實驗驗油酸誘發(fā)發(fā)的ALI，BiPAPorAPRV 與PSV or CMV,PCV 比較較,保保留自主主的模式式更有利利于V/Q前瞻性臨臨床研究究24例ARDS應(yīng)用自自主呼吸吸加APRV與與PSV或無自自主呼吸吸APRV相比比,V/Q,氧氧合改善善明顯PutensenC 1994, Am JRespir CritCareMed150:101-108PutensenC 1999, Am JRespir CritCareMed159:1241-1248完全自主主呼吸模模式第一個前前瞻性、隨機的的臨

18、床研研究30例ALI，1組APRV加自自主呼吸吸2組PCV72h后，APRV脫機結(jié)果：維維持自主主呼吸可可減少鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜劑劑，機械械通氣時時間，ICU住住院時間間自主呼吸吸+APRV的的臨床實實驗是Level2，C級推推薦用于于ARDSPutensenC 2001. Am JRespir CritCareMed164:43-49單肺通氣氣( Independent LungVentilation)單肺通氣氣必須使使用雙腔腔氣管插插管使用1或或2個型型號完全全相同的的呼吸機機適用與單單肺病變變一側(cè)肺炎炎肺挫傷單側(cè)嚴重重氣胸單肺通氣氣( Independent LungVentilation)由于缺少

19、少前瞻性性、隨機機對照研研究，僅僅有系列列的病例例報道臨床應(yīng)用用ILV僅有Level5的證證據(jù)臨床應(yīng)用用的推薦薦意見是是E級高頻通氣氣（High-frequencyventilation）為了避免免機械通通氣相關(guān)關(guān)性肺損損傷，HFV是是另一種種經(jīng)驗嘗嘗試減少潮氣氣量減少氣道道壓力增加呼吸吸頻率加噴射或或振蕩改改善肺泡泡通氣高頻通氣氣（High-frequencyventilation）動物實驗驗HFV可可以改善善氧合和和肺功能能KrishnanJA，2000 Chest 118：795-807臨床實驗驗2個早期期的前瞻瞻性、隨隨機研究究（113例和和309例），HFV與多種種呼吸模模式比較較

20、no benefitCarlonGC，1983Chest84：551-559HurstJM，1990 Am Surg211：486-491高頻通氣氣（High-frequencyventilation）一項90例ARDS的的前瞻性性、非隨隨機的臨臨床研究究表明HFV可可以改善善氣體交交換，降降低氣道道壓力GluckE，1993Chest103：1413-1420一項17例重癥癥ARDS的初初步研究究（pilot study）提示示HFV+間斷RM可以以改善氧氧合Fort P，1997Crit CareMed 25：937-947HFV用用于ARDS無無推薦級級別，自自相矛盾盾的結(jié)果果說明需需要

21、前瞻瞻性、隨隨機、對對照研究究 生活周刊刊2003,6,9(23期)俯臥位通通氣（PronePosition）A short filmshowingpronepositioninSARS patients俯臥位通通氣（PronePosition）1976年P(guān)iehl M首首次描描述俯臥臥位可以以改善ARDS的氧合合PiehlM，1976CritCare Med4：13-14隨后的非非控制性性研究表表明，60-80%的的ARDS病人人可以短短嶄地改改善氧合合BlanchL，1997 IntensiveCare Med23：1033-10392個前瞻瞻性、非非對照性性研究表表明，ARDS患者長長時

22、間（10-20h）的俯俯臥位通通氣，與與其他的的結(jié)果一一致FeidrichP，1996Anesth Analg 83：1206-1211俯臥位通通氣（PronePosition）2001年Gattinoni完完成了多多中心、大樣本本、前瞻瞻性、隨隨機對照照研究304例例ALI or ARDS,隨機分分為2組組(各152例例)俯臥位，大于于6h/日,10天俯臥位的的氧合指指數(shù)明顯顯高于仰仰臥位衰竭器官官數(shù)，病病死率無無顯著差差異(21% vs 25%,PP組死死亡的RR0.84通過在此此之后的的分層分分析( Posthoc analysis)發(fā)發(fā)現(xiàn)P/F88,10天死死亡率23%vs47%,RR

23、=0.49需要設(shè)計計另一個個研究以以區(qū)分PP在ARDS 中的的作用Luciano Gattinoni,2001N EnglJMed345:568-573 俯臥位通通氣（PronePosition）Level1 的研研究結(jié)果果提示PP對治治療ARDS無無效,屬屬于B級推薦薦意見, 反對對常規(guī)用用于ALI但隨后對對此項研研究的分分層分析析提出, C級級推薦意意見,PP僅適適用于重重癥ARDS進一步研研究應(yīng)包包括;PP是是否重癥癥ARDS有效效?長時時間應(yīng)用用對預(yù)后后的影響響?體外膜氧氧合(ECOM)1979年Zapol,90例ARDS患者前瞻性、隨機、對照研研究生存率，ECMO組與與常規(guī)組組無顯著

24、著差異（10% vs 8%）陰性結(jié)果果的原因因可能有有靜脈-動動脈的灌灌注影響響到肺的的灌注平均氣道道壓過高高大量血液液丟失(2.5升/日日)ECOM 5天天后,肺肺功能不不能改善善ZapolWM,1979JAMA 242:2193-2196體外膜氧氧合(ECOM)1986年非隨隨機對照照研究43例ARDS靜脈-靜靜脈ECMOECMO 與常常規(guī)治療療相比明明顯提高高生存率率(49%)GattinoniL，1986 JAMA256：881-8861994年前瞻瞻性、隨隨機、對對照研究究40例ARDS靜靜脈-靜靜脈ECMO30天生生存率ECMO組33%，常常規(guī)組40%無任何療療效MorrisAH，

25、1994AmJ RespirCrit CareMed 149：295-305體外膜氧氧合(ECOM)多數(shù)采用用臨床準準入指征征的病例例研究顯顯示，ECMO 增加加氧合，可以提提高重癥癥ARDS的存存活率（50-81%）LewandowskiK，1997Intensive CareMed 23：819-835隨機的臨臨床研究究新生兒，有準入入標準，ECMO存活率明明顯提高高但原發(fā)病病與成人人不同UK-Collaborative ECMOTrailGroup，1996Lancet348：75-82體外膜氧氧合(ECOM)2個Level 2前前瞻性性、隨機機對照研研究和準準入標準準，提供供C級建建議

26、，不不應(yīng)常規(guī)規(guī)使用ECMO治療ARDS病例研究究（Level 5），有準準入標準準（PaO250mmHg or SaO210cmH2O) 顯示示ECMO可以以用于嚴嚴重低氧氧血癥的的搶救治治療(E級)Recruitmentmaneuver女性32y 鏈球球菌嚴重重感染合合并ARDSPCV, FiO2=1,PEEP 5-14.5cmH2OICU5days,PaO221-270mmHgRMPEEP40cm H2O，PCV20cmH2O，TotalP 60cmH2O，Inspirtime 3secs2min/time，視病情情反復(fù)使使用RMH后后，PEEP維維持在25cmH2O，防止止肺泡再再塌陷，

27、PEEP水平平明顯高高于PV曲線下下拐點RecruitmentmaneuverRM后氧氧合明顯顯改善VT明顯顯增10天后后脫機，16天天后出院院嚴重ARDS僅僅靠PEEP不不能完全全開放肺肺泡，需需要高壓壓力的RM，RM后后需用高高PEEP維持持肺泡開開放，PV曲線線不能提提供準確確的PEEP信信息BenjaminD，CritCareMed200028：1210-1216Recruitmentmaneuver如何開放放肺泡？正常情況況下，呼呼吸末跨跨肺壓（ transpulmonary pressures）約約10cmH2O就足足以保證證肺泡開開放如果肺泡泡表面物物質(zhì)缺乏乏或受損損，跨肺肺壓需

28、要要25cmH2O，才才能保持持肺泡開開放，意意味著氣氣道壓60cmH2O心臟增大大或腹壓壓增高時時,末端端的肺泡泡開放壓壓更高 Jean J, 2002AmJRespirCritCare Med165:1182-1186Strategies of optimizedalveolarrecruitmentSustainedhighpressurerecruitmentmaneuversGreaves.Indicatethat 30 cm H2Otranspulmonarypressureisneededtorecruithealthy lungs thatare atelectasicGatt

29、inoni. Needed46cmH2O peakairway pressure to recruitcollapsed lunginARDSSjostrand. Neededpeak airwaypressureof55cmH2O to opencollapsed lunginaporcine model of ARDSAmato.Applied35-40cmH2O CPAP30-40s prior to staralung protectiveventilationstrategyARDS患者P-V曲曲線吸氣氣和呼氣氣支不同同點的CT影象象ZEEP 大量量肺泡塌塌陷PEEP下拐點點2cm

30、H2O,20-30%肺肺泡塌陷陷RM=60cmH2O 5%肺泡塌塌陷RM后后降支壓壓力與升升支壓力力相同,但密度度不同ARDS的機械械通氣肺復(fù)張與與高PEEP在不發(fā)生生肺泡破破裂的情情況下,ARDS病人人P-V閉合曲曲線的最最高點是是多少?目前最高高的報道道是80cmH2O, 用于于搶救最最重的ARDS患者ZigelmanC 2004CritCare Med32:4441-4442ARDS應(yīng)用RM的循循證學(xué)證證據(jù)Amato報道道，肺保保護性通通氣加肺肺復(fù)張（CPAP35-40cmH2O，持續(xù)續(xù)40秒秒），高高PEEP結(jié)果,28天天存活率率62%，對照照組（VT12ml/kg，低PEEP，不做R

31、M）存存活率29%，P0.001AmatoMBP, NEnglJ Med1998:338:347-354ARDS應(yīng)用RM的循循證學(xué)證證據(jù)隨后的分分層分析析,根根據(jù)PEEP的的不同水水平將53名患患者分為為4組(PEEP16cmH2O)結(jié)果,PEEP12cmH2O,特別別是16cmH2O,28天生存存率明顯顯改善BarbasCSV,Am JRespir CritCareMed2002;165:A218不同PEEP水水平ARDS患患者的生生存率不不同ARDS應(yīng)用RM的循循證學(xué)證證據(jù)Ranieri的研究究證實, 小VT高PEEP可降低低支氣管管肺泡的的滲出和和血中TNF, IL-8, IL-6的的水

32、平Ranieri VM,JAMA 1999; 281:77-78最近,Takeuchi報報道灌注注損傷的的山羊ARDS模型, 用高高PEEP可更更有效的的維持氣氣體交換換和減少少損傷TakeuchiM,Anesthesiology2002,97:682-692肺復(fù)張的的方法CPAP(40cmH2O,40秒)22例ARDS患者,2分鐘鐘后PaO2/FiO2增加加203%為無無效組(n=11), PaO2/FiO2增加加17523%為為有效組組有效組患患者肺和和胸壁彈彈性較好好,機機械通氣氣的時間間較短, 血流流動力學(xué)學(xué)更穩(wěn)定定GrassoS,Anesthesiology2002;96:795-8

33、02肺復(fù)張的的方法間斷連續(xù)續(xù)嘆氣呼呼吸(Sigh)10例ARDS每分鐘鐘使用連連續(xù)3個個嘆氣呼呼吸,平平臺壓達達到45cmH2O嘆氣呼吸吸期間PaO2/FiO2和和呼氣末末容量持持續(xù)增加加,分流流和PCO2下下降Sigh停止后后30分分鐘,上上述效應(yīng)應(yīng)回到原原來狀態(tài)態(tài)PelosiP,AmJRespirCritCare Med1999;159:872-880肺復(fù)張的的方法間斷高壓壓力控制制通氣10例ARDS病人,VT=6ml/kg,PEEP下拐點點上2cm隨機分為為(1)3次PCV40cmH2O,6秒秒,每3小時一一次.(2) 3次次PCV 40,50,60cmH2O,6秒,每3小小時一次次(2

34、)組組1.6小時后后PaO2/FiO2明顯升升高而沒沒有血流流動力學(xué)學(xué)的損害害BarbasCSV,AmJ RespirCrit CareMed 2001,163:A163肺復(fù)張的的方法壓力控制制固定,間斷高高PEEP17例穩(wěn)穩(wěn)定的ARDS患者,機械通通氣的基基礎(chǔ)條件件為Vt=6ml/kg,PEEP=10cmH2OPCV=15cmH2O,不不斷升高高PEEP水平平,25,30,35,40,45cmH2O,直至至完全復(fù)復(fù)張(PaO2+PaCO2400mmHg5%,FiO2=1)PaO2+PaCO2從178.476.5升高至487.8139.1mmHg6小時后后,通過過滴定式式的調(diào)整整PEEP(15

35、-20分鐘鐘降低一一次),PaO2+PaCO2仍維維持在521.495.4的水平在降低PEEP的過程程中,PaO2突然下下降表明明這是維維持肺泡泡開放的的最小PEEPOkamoto VN,2003ATS-InternationalConferenceabstractPEEP-維持持肺復(fù)張張的重要要手段Borges的的研究11ARDS患患者,CT掃掃描,氣氣體交交換和血血流動力力學(xué)監(jiān)測測ZEEP6分鐘鐘后測定定上述指指標CPAP 40cmH2O, 40秒,PEEP大大于下拐拐點2cm,Vt=6ml/kg肺復(fù)張(PEEP從25逐步步升至45cmH2O)后后,PEEP設(shè)設(shè)定在25cmH2O,呼呼氣象

36、做做CTPCV=15cmH2O,RR=10PEEP-維持持肺復(fù)張張的重要要手段結(jié)果CT掃描描表明無無氣區(qū)-組織塌塌陷區(qū),ZEEP時為為63.7%, 開放放肺后為為28.6%, 最大大肺復(fù)張張后達到到4.7%PaO2/FiO2從從ZEEP時的的92.3到開開放肺后后的256.7,最最大肺復(fù)復(fù)張后達達到394PulmonaryDvision,UniversityofSaoPaulo;2002PEEP進行肺肺復(fù)張時時的CT變化PEEP-維持持肺復(fù)張張的重要要手段DeMatos報道道,12例ARDS病病人逐步升高高PEEP肺復(fù)復(fù)張,(10,15,20,25,30,35,45, 25,20,15,10)PVC=15cmH2O復(fù)張后PEEP25cmH2O時氣氣體分布布最好12病人人的平均均機械通通氣時間間9天醫(yī)院生存存率75%DeMatos,AmJRespirCritCare Med2004;169A702肺復(fù)張后后PEEP20cmH2O,氣體在