如何應對醫(yī)療糾紛

1、如何應對醫(yī)療糾紛引言 醫(yī)患關系的五大法律基礎 1、服務合同：合同法第4條等 如：通常情況下的醫(yī)患關系。 2、人身侵權：民法通則第106條、侵權責任法等 如：醫(yī)療事故或過錯引發(fā)的醫(yī)患關系。 3、無因管理：民法通則第93條等 如：無主病人醫(yī)療等情形下形成的醫(yī)患關系。 4、法定義務：執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 24條等 如：急救處置及緊急調遣等情形下形成的醫(yī)患關系。 5、強制醫(yī)療： 傳染病防治法 第12條等 如：傳染病防治等情形下形成的醫(yī)患關系；2020/11/32三類醫(yī)療不良后果及法律意義 （1）醫(yī)療意外：不能預見、不能防范、不能避免的不良后果，屬法定免責情形； （2）并發(fā)癥：可以預見，但不能防范、不能避免的不良

2、后果，可因告知不當而構成侵權責任（侵害患方知情權和醫(yī)療選擇權的風險分擔）； （3）醫(yī)療過失：違反醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、常規(guī)及其它規(guī)范導致患者人身損害的不良后果，應承擔法定人身侵權責任。 2020/11/33 提要： 糾紛現(xiàn)狀是什么？ 發(fā)生糾紛為什么？ 面對糾紛怎么辦？ 2020/11/34一、糾紛現(xiàn)狀是什么？社會現(xiàn)狀立法與司法現(xiàn)狀主要規(guī)律法規(guī)概覽2020/11/35糾紛的社會現(xiàn)狀2020/11/362002年中華醫(yī)院管理學會調查： 326所醫(yī)院中98.47%發(fā)生過醫(yī)療糾紛 73.5%的醫(yī)院發(fā)生過病人擾亂醫(yī)院診療秩序 43.86%發(fā)生過打砸事件35.58%發(fā)生過破壞醫(yī)療設施113位醫(yī)護人員

3、受到過人身傷害86%96%的醫(yī)院屢屢遇到一些病人因“醫(yī)療糾紛”而滯留醫(yī)院或不繳納醫(yī)療費用的個案。 2020/11/372005年中國醫(yī)師協(xié)會調查： 醫(yī)生對執(zhí)業(yè)環(huán)境完全滿意的僅7.1，基本滿意的27。 患者對醫(yī)務人員不信任比例達43.8%，醫(yī)務人員認為相互信任的比例僅為25.9%。 2020/11/38重慶市醫(yī)療糾紛案件情況年至年全市醫(yī)療糾紛案件增長各年分別件數(shù)為、不包括被歸列到了人身損害賠償之中的醫(yī)療糾紛案件。 2020/11/39醫(yī)療無錯 暴力仍生 2004年、干細胞移植、感染性休克致死、患者家屬拉橫幅、刷標語、持喇叭宣講砸壞門診部電腦多臺、醫(yī)保圈存機、銀行自助取款機及多處門窗，圍毆醫(yī)務人員

4、，致使多人受傷。2020/11/310司法誤解 傷害醫(yī)生 1998年、江西肺科醫(yī)院、肺結核并肺部感染、利福平過敏、未告知病人利福平藥物可能會有3/10萬的過敏概率、被兩次逮捕和刑事指控達3年之久 。2020/11/311法盲醫(yī)生 糊涂獲罪 2001年、脾破裂輕度改中度、住院3天改33天、輕傷變成重傷、故意傷害罪變成偽造證據(jù)罪和誣告陷害他人罪。 2020/11/312人心向善 為醫(yī)說情 急救不當死亡、一級醫(yī)療事故、死者家屬請求減免處罰。 2020/11/313糾紛的立法趨勢 行政立法 民事立法 刑事立法2020/11/314主要規(guī)律法規(guī)概覽2020/11/315法律(全國人大及其常委會頒布) 中

5、華人民共和國民法通則 中華人民共和國合同法 中華人民共和國侵權責任法 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 中華人民共和國藥品管理法2020/11/316司法解釋（最高人民法院頒布） 關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋（2003年12月4日）關于適用若干問題的通知 （2010年6月30日） 2020/11/317行政法規(guī)（國務院頒布） 醫(yī)療機構管理條例 （1994年2月26日）醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例 （2000年1月4日）醫(yī)療事故處理條例 （2002年4月4日） 2020/11/318部門規(guī)章（國家衛(wèi)生部頒布） 醫(yī)院工作制度 （1982年4月1日）軍隊醫(yī)院醫(yī)療工作暫行規(guī)則 （1994年9月1日）

6、關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定 （2001年6月20日）2020/11/319病歷書寫基本規(guī)范 （2010年3月1日）醫(yī)療事故分級標準（試行） （2002年7月31日）麻醉藥品管理辦法 （1987年11月28日）部門規(guī)章（國家衛(wèi)生部頒布） 2020/11/320二、發(fā)生糾紛為什么？社會因素行業(yè)因素從業(yè)人員認識誤區(qū)糾紛高發(fā)的醫(yī)方誘因2020/11/321醫(yī)療糾紛高居民事案件升幅之首的 十大原因1、轉移經(jīng)濟負擔； 6、媒體誤讀誤導2、觀點認識爭議； 7、從醫(yī)職業(yè)道德；3、需求日益擴展； 8、法律意識淡漠；4、棄小投大心理； 9、行為滯后法規(guī)； 5、惡意濫用訴權；10、訟前調處缺失；2020/

7、11/322社會因素： 立法進程與法律意識 社會風氣與輿論導向醫(yī)保政策與矛盾轉嫁 2020/11/323行業(yè)因素： 藥價虛高與經(jīng)濟利益 擴大醫(yī)療與行業(yè)自律醫(yī)療局限與期望無限 2020/11/324從業(yè)人員認識誤區(qū)： 醫(yī)患關系：忽視服從權威向平等協(xié)同發(fā)展的客觀現(xiàn)狀 行醫(yī)理念：忽視技術至上向兼顧人性轉化的客觀要求。2020/11/325糾紛高發(fā)的醫(yī)方誘因違反基本醫(yī)療規(guī)則 違反特殊醫(yī)療規(guī)則 違反技術操作規(guī)范 2020/11/326違反基本醫(yī)療規(guī)則： 1、不依法執(zhí)業(yè)。遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范； （普外醫(yī)師擅切卵巢案、鼻咽癌誤診案、雙卵巢誤切案）2、不敬業(yè)守德。樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)

8、師職責，盡職盡責為患者服務；（眼球蜂窩狀組織炎致死案、腹股溝感染截肢案）2020/11/3273、不保護隱私。關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；（青島人流見習案、新疆非法外借病歷案、疑似吸毒隱私案）4、不求精鉆研。努力鉆研業(yè)務，更新知識，提高專業(yè)技術水平；（接種流腦疫苗案、開縣安乃近過敏案）2020/11/328違反特殊醫(yī)療規(guī)則： 1、醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，不親自診查、調查，不按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。醫(yī)師出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。（篡改病歷敗訴案、拆封病歷敗訴案）2020/11/3292、

9、對急危患者，醫(yī)師不采取緊急措施進行診治或拒絕急救處置（新疆四醫(yī)院推諉患兒案）。3、使用無資質或資質不全的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械（無證起搏器案）。 2020/11/3304、非正當診斷治療目的而使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品（山東德州四院長涉毒案（度冷?。?。5、不如實向患者或者其家屬介紹病情，或告知不當致患者不利后果（肺癌患者跳樓案、尸檢權利的告知問題）。2020/11/3316、未征得患者同意取得其家屬或關系人同意簽字而施行手術、特殊檢查或特殊治療或實驗性臨床醫(yī)療的（后者還應當經(jīng)醫(yī)院批準）或擅自處理患者尸體或切除組織（沈陽腎切除賠償案、斷肢索賠案）。2020/11/332

10、7、利用職務之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當利益（湖南邵東、浙江瑞安、 四川成都醫(yī)生收受回扣系列案）。8、發(fā)生醫(yī)療事故或者發(fā)現(xiàn)傳染病疫情時，不按照有關規(guī)定及時向所在機構或者衛(wèi)生行政部門報告。(非典瀆職)2020/11/3339、發(fā)現(xiàn)患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時，不按照有關規(guī)定向有關部門報告。（家屬異議、公安為難的不明死亡案）10、無資質執(zhí)業(yè)、不按執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)、超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)等。（北大醫(yī)院非法行醫(yī)爭議案、老婦產(chǎn)科醫(yī)生無照行醫(yī)案）2020/11/334 不同時間、不同醫(yī)療機構和醫(yī)務人員之間，診療水平參差不齊無法避免。因此，醫(yī)療過錯的鑒定標準不是醫(yī)療水平的絕對差異，而是醫(yī)事法律、醫(yī)

11、事法規(guī)和診療常規(guī)等三大體系。其中，又以診療常規(guī)為最常涉及、最常應用的標準體系。臨床實踐表明，引發(fā)醫(yī)療糾紛極少數(shù)為疑難問題，大多數(shù)為一些違反常規(guī)、顯而易見的低級問題。2020/11/335總后衛(wèi)生部醫(yī)療護理技術操作常規(guī)中華醫(yī)學會臨床技術操作規(guī)范違反技術操作規(guī)范：2020/11/336醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)的基本標準 - 善良管理人注意義務 指以社會的一般觀念認為的思慮周密、經(jīng)驗豐富且誠實勤勉的普通醫(yī)務人員能注意的程度。 2020/11/337 三、面對糾紛怎么辦？ 面對糾紛的基本技巧： 糾紛定性的基本原則：損害賠付的計算辦法： 2020/11/338應對糾紛的基本技巧 證據(jù)保全三措施： 一清：確保簽字完善

12、、資料齊全 二存：確保封存可靠、標示明確 三告知：確保書面告知、轉移舉證2020/11/339 糾紛調處 “三步曲”： 一聽（熱心、耐心、只聽不辯） 二報（轉移、研討） 三回復（商處、疏導）2020/11/340糾紛調處的基本原則 舉證歸責（一般歸責與舉證倒置）原則 賠償歸責（過錯責任）原則2020/11/341舉證歸責及法律依據(jù) 1、一般舉證原則（過錯責任）： 根據(jù)中華人民共和國侵權責任法 第五十四條規(guī)定：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。 根據(jù)最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第二條規(guī)定：當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴

13、訟請求所依據(jù)的事實有責任提供證據(jù)加以證明（即“誰主張誰舉證”）。 2020/11/342 2、舉證倒置原則（有條件過錯推定）： 中華人民共和國侵權責任法 第五十八條規(guī)定： 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構 有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關 診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 2020/11/343賠償歸責（過錯責任）原則法律依據(jù) 民法通則第一百零六條第二款關于“公民、法人由于過錯侵害他人財產(chǎn)、人身的，應當承擔民事責任”。2020/11/344醫(yī)療過錯構成要件示意圖主觀過錯損害結果行為違規(guī)因果關系202

14、0/11/345過錯（或稱過失）是指行為人主觀過錯、行為違法，并直接或間接導致某種不良結果的事實狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為醫(yī)療過錯或醫(yī)療事故。主觀過錯是應當預見自己的行為可能發(fā)生不良結果，因為疏忽大意而沒有預見，或者已經(jīng)預見而輕信能夠避免，以致發(fā)生這種結果的心理狀態(tài)。2020/11/346醫(yī)療過錯的判斷標準 即醫(yī)師在進行醫(yī)療行為時，其學識、注意程度、技術以及態(tài)度均應符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準的醫(yī)師在同一情況下所應遵循的標準（善良管理人水準）。 2020/11/347醫(yī)療過錯判斷法則： “醫(yī)學判斷”法則 可尊重的少數(shù)”法則 最佳判斷”法則 允許風險”法則 “緊急避險”法則 “地區(qū)差異”法則 2020/11/

15、348賠償責任的行為類別 據(jù)當前司法實踐，法院確認的醫(yī)療過失責任行為大致有三類： 第一類 有過錯的醫(yī)療行為。 第二類 無過錯但依法不能免責的醫(yī)療行為。 第三類 違反告知義務的醫(yī)療行為。2020/11/349有過錯的醫(yī)療行為A、醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故性過失行為B、損害后果不明確的醫(yī)療過失行為C、醫(yī)療故意行為2020/11/350無過錯但依法不能免責的醫(yī)療行為 A、因血站原因造成的輸血異常反應與感染； B、醫(yī)用產(chǎn)品質量缺陷造成患者人身損害等。2020/11/351違反告知義務的醫(yī)療行為（導致風險轉移行為） 醫(yī)生未盡實施醫(yī)療行為前的風險告知義務、醫(yī)療過程中的情勢變化和轉診轉院等的知情告知義務以及實施醫(yī)

16、療行為后的注意事項的告知義務，并由此給患者造成未經(jīng)知情同意的醫(yī)療損害的行為。2020/11/352損害賠付的計算辦法 1、醫(yī)療事故：醫(yī)療費 、誤工費 、陪護費 、住院伙食補助費 、殘疾者生活補助費 、殘疾用具費 、喪葬費 、被扶養(yǎng)人生活費 、精神損害撫慰金等12項； 2、醫(yī)療過錯：醫(yī)療費 、誤工費 、護理費 、住院伙食補助費 、營養(yǎng)費、殘疾賠償金 、殘疾輔助器具費 、死亡賠償金、喪葬費 、被扶養(yǎng)人生活費 、精神損害撫慰金等12項2020/11/353臨床醫(yī)療應重點關注的若干問題1請示、報告、會診、轉科問題； 2疏于督教、擅自授權問題（單獨接診、檢查、處方、值班）； 3尊重患者知情權、知情同意書簽署及變更簽署問題（如術中新發(fā)現(xiàn)）； 4病歷記錄的“三性”（及時性、準確性、完整性）和病歷修改的規(guī)則問題； 2020/11/3545無意泄露患者隱私問題（病情、住址、電話、影像等）；6私自外借病歷資料，隨意評價同行工作或私自就醫(yī)療爭議發(fā)表意見問題；7書證物證保全問題；8廢棄器官處理和