小兒麻醉幻燈片

1、小兒麻醉幻燈片患兒，男，5歲，12kg，擬行股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前3天患兒出現(xiàn)感冒癥狀，鼻塞，流清鼻涕，無咳嗽發(fā)熱，無全身不適等，術(shù)前訪視病人時，患兒感冒癥狀好轉(zhuǎn)，無鼻塞，但仍有少量清鼻涕，其他的術(shù)前檢查均無異常，請問：2020/11/32該手術(shù)需要延期進(jìn)行嗎？該選擇何種麻醉方式？如果選擇全身麻醉，術(shù)中管理要注意什么？在拔管過程中出現(xiàn)氧飽和度下降，嘴唇發(fā)紺，可能出現(xiàn)了哪種并發(fā)癥，該如何處理？需要術(shù)后鎮(zhèn)痛嗎？2020/11/33小兒上呼吸道感染小兒喉罩的應(yīng)用小兒喉痙攣小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛2020/11/34小兒上呼吸道感染上呼吸道感染（URI）被視為小兒麻醉中發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，是需暫

2、停手術(shù)最常見的原因。URI患兒的氣道易激惹并增加喉痙攣、氣道痙攣、插管后哮鳴、肺不張、肺炎及嘔吐的發(fā)生率。 URI患兒呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率可升高2-7倍，氣管內(nèi)插管全麻，可升高11倍。2020/11/35小兒每年一般都經(jīng)歷68次的上呼吸道感染，約95%是由病毒引起的。呼吸道一經(jīng)感染后可以處于高反應(yīng)性狀態(tài)，并持續(xù)46個星期 。每年52周中平均只有9周不處于URI或URI后的氣道高反應(yīng)期。而且患兒在等待URI恢復(fù)的時間內(nèi)再次出現(xiàn)URI的幾率比較高。2020/11/36 Tait等提出了上呼吸道感染癥狀患兒術(shù)前評估流程急診手術(shù)無手術(shù)麻醉禁忌癥。僅有URI癥狀而無其他方面并發(fā)癥如表現(xiàn)為流清涕、無發(fā)熱，

3、或?qū)儆谛乃グY狀表現(xiàn)的非感染患兒，其擇期手術(shù)并非禁忌。癥狀不嚴(yán)重的，或近期有感染史a、不需實(shí)施全身麻醉，則可以按計(jì)劃手術(shù)。b、需行全身麻醉且有以下高危因素者，應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和利益關(guān)系后決定：哮喘發(fā)作史、需要?dú)夤懿骞?、大量流涕、鼻粘膜充血、父母吸煙、涉及氣道的手術(shù)以及早產(chǎn)兒。有嚴(yán)重感染癥狀的患兒表現(xiàn)為膿性鼻涕、咳痰、T38、疲乏無力以及有肺部感染征象，則需先行抗感染治療，擇期手術(shù)應(yīng)至少延期4周。2020/11/37如果手術(shù)帶來的好處遠(yuǎn)大于可能發(fā)生的并發(fā)癥，則繼續(xù)手術(shù)，建議做好以下麻醉管理： 1）抗膽堿藥：長托寧等。 2）腎上腺糖皮質(zhì)激素：氫化可的松 1mg/kg 或等效劑量的同類藥物?；蚝嫌脷夤軘U(kuò)張藥

4、物。 3）足夠補(bǔ)液，氣體濕化。 4）盡量避免氣管插管，考慮使用喉罩，全程SpO2監(jiān)測。 5）使用七氟烷或（和）異丙酚。2020/11/38Parnis等通過分析2051例手術(shù)患兒的麻醉，提出了8種能預(yù)測麻醉風(fēng)險(xiǎn)的因素： 父母提供的“感冒”病史 咳痰 鼻粘膜充血 使用抗膽堿酯酶藥 打鼾 被動吸煙 誘導(dǎo)方法（硫噴妥鈉氟烷七氟醚異丙酚） 氣道干預(yù)（氣管插管喉罩面罩 ） 2020/11/39An LMA used in children with recent URIs was associated with a higher incidence of laryngospasm, cough, and

5、 oxygen desaturation compared with healthy children. However, the overall incidence of adverse respiratory events was low, suggesting that if anesthesiologists allow at least a 2-week interval after a URI, they can safely proceed with anesthesia using an LMA. Laryngeal Mask Airway Is Associated with

6、 an Increased Incidence of Adverse Respiratory Events in Children with Recent Upper Respiratory Tract Infections.Anesthesiology 2007; 107:7149 2020/11/310喉罩在小兒麻醉中的應(yīng)用作為通氣道的應(yīng)用： a、需要頻繁實(shí)施麻醉的患兒（燒傷、植皮等）。 b、無需肌松藥的眼、耳鼻、四肢的短小手術(shù)。 c、刺激小，血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)快。引導(dǎo)插管中的應(yīng)用： a、喉罩引導(dǎo)纖維支氣管鏡插管，可在保證一定供氧條件下進(jìn)行。 b、軟組織損傷小，且定位準(zhǔn)確，插管成功率

7、高，并發(fā)癥少。 2020/11/311小兒急癥困難氣道中的應(yīng)用： a、小兒通氣障礙往往是不能預(yù)料的，氣道評估、檢查和準(zhǔn)備時間相對倉促。 b、小兒的生理特點(diǎn)決定小兒的心肺儲備不足，快速有效地建立氣道顯得尤為重要。 c、對已存在缺氧的患兒，喉罩可在不進(jìn)行氣管插管的情況下進(jìn)行通氣和氧合，為呼吸道復(fù)蘇或下一步建立穩(wěn)定氣道的準(zhǔn)備提供時間。喉罩也可在心肺復(fù)蘇中快速建立有效的人工通氣道。2020/11/312小兒喉罩使用應(yīng)注意的問題喉罩大小的選擇要合適：當(dāng)患兒的體重大大超過或者低于該年齡組的標(biāo)準(zhǔn)體重時，不能完全按體重選擇喉罩。應(yīng)根據(jù)小兒的發(fā)育情況參考標(biāo)準(zhǔn)體重進(jìn)行選擇。喉罩的位置要正確：小兒喉罩容易放置過深或

8、者過淺，也容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。維持足夠的麻醉深度：麻醉過淺，吞咽、咳嗽反應(yīng)可能導(dǎo)致喉罩移位，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致喉痙攣。麻醉期間應(yīng)特別注意呼吸道的阻力和通氣量：一旦阻力過大或者漏氣嚴(yán)重時，最好立即撥出喉罩行面罩通氣或者改為氣管插管。2020/11/313小兒喉罩大小的選擇 相對患者體重的喉罩類型 喉罩類型 患者體重（Kg） 1 5 1.5 5-10 2 10-20 2.5 20-30 3 30-50 4 50-70 5 70-100 6 1002020/11/314LMA-FASTRACH Insertion Technique 2020/11/315LMA-CTrach：2004年，北美喉罩公司在F

9、astrach-LMA的基礎(chǔ)上又推出了CTrach可視性氣管插管型喉罩通氣道，由喉罩通氣道和顯示器組成。2020/11/316小兒喉痙攣據(jù)統(tǒng)計(jì)小兒麻醉喉痙攣的發(fā)生率0.04%-14%。小兒麻醉期間呼吸道事件中缺氧和喉痙攣共占30%。喉痙攣引起氣道梗阻（拔管期間）占40%。喉痙攣的后果：心跳驟停占0.5%，復(fù)張性負(fù)壓性肺水腫4%，誤吸3%，心動過緩6%，氧飽和度下降61%。2020/11/317喉痙攣(laryngospasm)指喉部肌肉反射性痙攣收縮,使聲帶內(nèi)收,聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。喉痙攣發(fā)生的危險(xiǎn)因素可分為：病人因素，手術(shù)相關(guān)因素，麻醉相

10、關(guān)因素。小兒麻醉更易發(fā)生喉痙攣的原因： 1）小兒對缺氧耐受性差 2）小兒氣道易塌陷 3）小兒迷走神經(jīng)張力較高2020/11/318麻醉相關(guān)因素： a、淺麻醉狀態(tài)：插管、蘇醒期拔管、喉罩的置入、通氣期間麻醉維持。 b、氣道刺激因素：喉鏡片的置入、氣管內(nèi)吸引、黏液、血液進(jìn)入氣道、吸入麻醉藥等。 c、麻醉藥物的選擇：氯胺酮七氟烷丙泊酚；地氟烷（50%）異氟烷恩氟烷氟烷七氟烷（3%）。2020/11/319病人因素：1）年齡與LS發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。2）上感（URI）及發(fā)作期哮喘患兒（均屬氣道高反應(yīng)性一族）LS的發(fā)生機(jī)率是兒童的10倍。3）扁桃體或腺樣體增生的、懸雍垂過長的、有窒息史的、有睡眠呼吸暫停綜合

11、征（SAS）的LS發(fā)生機(jī)率增加。4）被動吸煙患兒的LS發(fā)生機(jī)率升高。 2020/11/320手術(shù)相關(guān)因素： a、扁桃體及腺樣體切除術(shù)LS發(fā)生率最高 （21-27%）。 b、支氣管鏡檢查術(shù)，尿道下裂，植皮手術(shù)， 闌尾切除術(shù)，胃食管內(nèi)窺鏡檢查術(shù)等。 以上操作引起喉痙攣的原因考慮為神經(jīng) 刺激，特別是迷走神經(jīng)的興奮。 2020/11/321小兒喉痙攣的預(yù)防與處理小兒喉痙攣的預(yù)防在于識別與減輕高風(fēng)險(xiǎn)因素。從病人、手術(shù)、麻醉相關(guān)因素綜合考慮。 小兒喉痙攣處理據(jù)統(tǒng)計(jì)38.1%選擇面罩持續(xù)氣道正壓通氣，47.6%選擇予肌肉松弛藥輔助通氣。2020/11/322國外文獻(xiàn)提出預(yù)防與處理喉痙攣的策略：2020/11

12、/3232020/11/3242020/11/3252020/11/326完全清醒拔管與深麻醉下拔管哪種方式可能減少LS的發(fā)生？ 現(xiàn)有兩種觀點(diǎn)，亦有兩種結(jié)論：a、深麻醉下拔管可以減少LS的發(fā)生，如在扁桃體切除患兒手術(shù)中，較深的麻醉狀態(tài)下，可以減少出血、乃至出血刺激聲帶導(dǎo)致LS。b、完全清醒后的反射保護(hù)能力建立，即可避免氣道吸入分泌物。我們認(rèn)為“no touch”拔管技術(shù)較可行，即完全清醒拔管：吸盡咽喉部的分泌物，將麻醉未醒病人置于側(cè)臥位、頭低位，不實(shí)施任何刺激操作直至病人睜眼，然后再拔管。拔管前應(yīng)該予以正壓通氣，正壓通氣減輕了喉部內(nèi)收肌反射，排除血液、黏液等異物，從而減少LS發(fā)生機(jī)率。 202

13、0/11/327小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)的觀念： 小兒對疼痛遲鈍 小兒對麻醉藥鎮(zhèn)痛藥敏感，易中毒 小兒恐懼肌注及其他部位的注射操作 麻醉藥易致小兒呼吸抑制 小兒疼痛難以觀察與評價(jià)2020/11/328小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性疼痛是一種主觀感受，但對傷害性刺激的感知是一種極其原始的生理反射在孕25周時，疼痛感受器就已經(jīng)發(fā)育胎兒發(fā)育后期和新生兒期，阿片和其它受體在神經(jīng)系統(tǒng)已有廣泛分布對宮內(nèi)胎兒進(jìn)行經(jīng)子宮肝臟穿刺的過程中，觀察到胎兒因疼痛引起的明確的行為學(xué)變化和激素升高的應(yīng)激反應(yīng)新生兒和嬰兒都會對手術(shù)疼痛產(chǎn)生激素水平的變化2020/11/329常用鎮(zhèn)痛藥物及其使用方法 局部麻醉藥 阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬

14、多 非甾體抗炎藥(NSAIDs） 對乙酰氨基酚2020/11/330局部麻醉藥物布比卡因：起效慢，作用時間較長的酰胺類局麻藥。小兒通常使用的藥物濃度為0.0625%-0.25%。依照其濃度不同，可以產(chǎn)生感覺阻滯和運(yùn)動阻滯。羅哌卡因：起效時間和維持時間和布比卡因類似，但運(yùn)動神經(jīng)阻滯的發(fā)生和持續(xù)時間較短，強(qiáng)度也較弱，其應(yīng)用濃度為0.0625%-0.25%。 2020/11/331布比卡因和羅哌卡因2020/11/332手術(shù)切口局部浸潤麻醉2020/11/333單次或者持續(xù)外周神經(jīng)阻滯麻醉2020/11/334持續(xù)硬膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.10.2%布比卡因0.1%0.125%左旋布

15、比卡因0.10.2%氯普魯卡因0.81.4%舒芬太尼0.5g /ml芬太尼2 g /ml嗎啡10 g /mlPCEA方案首次劑量0.1-0.3 ml/kg維持劑量0.1-0.3 ml/kg/h沖擊劑量0.1-0.3 ml/kg鎖定時間2030 min2020/11/335阿片類藥物嗎啡與血漿蛋白結(jié)合差; 肝臟的攝取率高在肝臟代謝成為3-葡萄糖酸嗎啡(M3G)和6-葡萄糖酸嗎啡(M6G) M6G 有強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用和呼吸抑制作用起效慢： 20 - 30 min 才能達(dá)作用高峰 血清半衰期 2.9 0.5 h2020/11/336嗎啡的使用劑量推薦口服： 新生兒: 80g /kg/4-6h; 兒童: 2

16、00-500g /kg/4h靜脈和皮下起始劑量（按照反應(yīng)滴定） 新生兒：25 g /kg 開始 兒童：50g /kg開始靜脈和皮下連續(xù)輸注：10-25 g /kg/h病人自控鎮(zhèn)痛（PCA） 沖擊劑量：10-20g /kg 鎖定時間：5-10min 背景劑量：0-4g /kg/h2020/11/337阿片類藥物芬太尼作用效能為嗎啡的80-100倍脂溶性高 起效快，靜脈注射后很快起效 (6.8 min)外周室的容積大：清除期間，藥物可能從外周室再進(jìn)入中央室作用時間受使用劑量，肝血流和肝功能的影響調(diào)整藥物的使用劑量可以達(dá)到不同的使用目的2020/11/338芬太尼的使用劑量推薦單次靜脈注射： 0.5

17、-1.0 g /kg 按鎮(zhèn)痛效果滴定，新生兒減量連續(xù)靜脈輸注： 0.3-0.8 g /kg/hPCA: 負(fù)荷劑量：0.5-1.0 g /kg； 背景劑量: 0.15g /kg/h； 單次沖擊劑量：0.25ug/kg, 鎖定時間20min; 最大量:1-2g /kg/h2020/11/339阿片類藥物 舒芬太尼作用效能是芬太尼的8 10倍比芬太尼的脂溶性更高 很容易穿過 BBB: 起效迅速 (PACU 鎮(zhèn)痛特佳)新生兒肝酶系統(tǒng)不成熟，清除率降低，清除受肝血流的影響很大N-去堿基化和O-去甲基化 (代謝產(chǎn)物有 10% 活性)術(shù)后鎮(zhèn)痛的成功應(yīng)用2020/11/340舒芬太尼的使用劑量推薦單次靜脈注射

18、： 0.05-0.1 g /kg， 按鎮(zhèn)痛效果滴定。連續(xù)靜脈輸注：0.02-0.05 g /kg/hPCA: 負(fù)荷劑量: 0.05-0.1 g /kg, 背景劑量: 0.03-0.04g/ kg/h; 單次沖擊劑量0.01/kg, 鎖定時間15min； 最大量：0.1-0.2 g /kg/h。 配制時，以按1.5-2 g /kg 配置在100ml 液體中，使用48小時,背景輸注為2ml/h, 單次沖擊為0.5ml。2020/11/341 曲馬多口服給藥血漿濃度高峰時間（Tmax）為1.6-2h靜脈給藥1min起效，5min達(dá)到最大作用血漿蛋白結(jié)合率低，為20%，故與抗凝劑、口服降糖劑、鈣拮抗劑、NSAIDs可協(xié)同使用曲馬多可通過胎盤，其在臍靜脈血中的濃度是母體靜脈血中濃度的80%。僅有0.1%的劑量進(jìn)入乳汁，這一劑量不會對嬰幼兒產(chǎn)生明顯作用曲馬多通過腎臟（15%）和肝臟（85%）代謝嚴(yán)重腎功能衰竭（肌酐清除率10ml/min）或肝腎均有損害的病人，不應(yīng)服用曲馬多2020/11/342阿片類藥物的相對功效和靜脈連續(xù)輸注劑量 2020/11/343 非甾體抗炎藥本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒有系統(tǒng)驗(yàn)證，因此沒有批準(zhǔn)在兒童使用，但有大量