護(hù)理文書(shū)劉淑萍課件

1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范劉淑萍2015年7月現(xiàn) 狀 近年來(lái)，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。是重要的法律證據(jù)，對(duì)解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例10明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。侵權(quán)責(zé)任法條款解讀-第五十八條第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者

2、銷毀病歷資料。侵權(quán)責(zé)任法條款解讀-第六十一條第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。明示了必須提供給患方的病歷資料。均為客觀病歷范疇。新增醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)。日后需要將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)存檔了。規(guī)定了醫(yī)療費(fèi)用屬于病歷資料。醫(yī)囑、費(fèi)用明細(xì)、病案首頁(yè)應(yīng)該是統(tǒng)一的，不得隨意修改（目前存在認(rèn)識(shí)、硬件、技術(shù)等問(wèn)題）。 電子病歷可以隨意改嗎？規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的重要性1.提供法律依據(jù)。2.維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。 3.使護(hù)理措施更有針對(duì)性。4.為科研提供資料。5.規(guī)

3、范護(hù)士的行為，提高護(hù)理質(zhì)量。6.為醫(yī)療診治提供證據(jù)。依 據(jù)山東省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求和格式 (2010年修訂版）關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號(hào)）護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)護(hù)理文書(shū)體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄護(hù)理交班報(bào)告危重護(hù)理記錄單手術(shù)安全核查表手術(shù)交接記錄單特殊監(jiān)護(hù)記錄單體溫單的書(shū)寫(xiě)要求(一）1、體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě)， 各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)齊全，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)，字跡清晰。數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫(xiě)計(jì)量單位。2、在體溫單4042之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫(xiě)入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余

4、均按24小時(shí)制，精確到分鐘。（項(xiàng)目與時(shí)間之間畫(huà)豎杠占2空格）書(shū)寫(xiě)位置正確、時(shí)間準(zhǔn)確、格式規(guī)范。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分” 的方式表達(dá) 。 （項(xiàng)目與時(shí)間之間無(wú)豎線）。3、體溫單的每頁(yè)第1日填寫(xiě)年、月、日，其余6天只填日；如在本頁(yè)中跨月或年度時(shí)，則應(yīng)填寫(xiě)月、日或?qū)懩?、月、日?、新入院病人（包括轉(zhuǎn)入）應(yīng)有體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重的記錄。3歲以下小兒只測(cè)體溫、體重。體溫單第一次體溫、脈搏、呼吸、血壓即為入院生命體征的記錄。7、患者因特殊檢查等原因未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)測(cè)并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑并記錄在交班報(bào)告上（或

5、護(hù)理記錄單），其外出期間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。8、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。體溫單的書(shū)寫(xiě)要求（二）1、體溫的記錄（1）體溫曲線用黑碳素筆繪制，以“X”表示腋溫，以“”表示肛溫，以“”表示口溫。（2）體溫39（含39）以上要有降溫標(biāo)識(shí)，降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“”表示，再用紅色筆畫(huà)虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。（3）如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍然持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在護(hù)理記錄中。2、脈搏的記錄（1）脈搏以紅點(diǎn)“”表示，連接曲線用紅色碳素筆繪制。（2）脈搏如與體溫相遇時(shí)，

6、在體溫標(biāo)志外畫(huà)一紅圈，如、。3、呼吸的記錄（1）呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑墨水筆，上下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（2）使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“R”表示，用藍(lán)黑墨水筆，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開(kāi)寫(xiě)上“R”，不寫(xiě)具體次數(shù)。4、大便的記錄（1）在每日15：00測(cè)試體溫時(shí)詢問(wèn)病人24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě)。（2）用“*”表示大便失禁，用“ ”表示人工肛門(mén)。（3）3天無(wú)大便者，結(jié)合臨床酌情處理。 （4）灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫(xiě)1/E，無(wú)大便寫(xiě)0/E，自行排便1次灌腸后又排便1次應(yīng)寫(xiě)11/E。（三）其他內(nèi)容

7、的記錄（1）出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě)24小時(shí)總量，填寫(xiě)位置正確，數(shù)量準(zhǔn)確。（2）血壓、體重的記錄 血壓、體重應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量，用藍(lán)黑墨水筆記錄，每周至少1次。手術(shù)當(dāng)日術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”等表示。1.臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)士執(zhí)行后，在該項(xiàng)醫(yī)囑后注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。（抽血等漏簽名）2.有限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑：護(hù)士及時(shí)打印執(zhí)行單并記于交班記錄本上。3.其他：會(huì)診、手術(shù)、檢查等各種申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)送到相應(yīng)科室。臨時(shí)醫(yī)囑的處理醫(yī)囑核對(duì)班班查對(duì)；每日核對(duì)；每周

8、核對(duì)；有兩名護(hù)士核對(duì)：醫(yī)囑單、執(zhí)行單及電腦病重（病危）患者護(hù)理記錄記錄的重點(diǎn)是護(hù)理行為：包括 1.護(hù)理措施 2.病情觀察 3.護(hù)患溝通 4.健康指導(dǎo) 5.執(zhí)行醫(yī)囑1、用藍(lán)黑墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2、書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄3、書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線畫(huà)在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名（關(guān)鍵性字詞如：左、右盡量不要涂改）。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的

9、字跡。4、病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。5、眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間。6、詳細(xì)記錄出入量食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體、血液輸入量。出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除詳細(xì)記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（07：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。7、詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘（24小時(shí)制）。（體溫單）8、客觀記錄患

10、者病情觀察、護(hù)理措施和效果等，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等。9、簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名 。10、根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。鼓勵(lì)各科自行設(shè)計(jì)，體現(xiàn)?？铺厣?，減輕護(hù)士工作量一般患者護(hù)理記錄適用范圍：1.患者院外帶入壓瘡或其他損傷，需要繼續(xù)觀察護(hù)理時(shí)。2.住院期間病情發(fā)生變化。3.輸血或血制品。4.各種侵入性操作。（手術(shù)）5.經(jīng)護(hù)理評(píng)估為各種高危病人，但病人及家屬不能積極配合治療護(hù)理。6.發(fā)生醫(yī)療不良事件時(shí)。7.患者私自外出。（請(qǐng)假條沒(méi)有法律效力） 評(píng)估單？手術(shù)清點(diǎn)記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回

11、護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄單1、用藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě)，字跡清楚、整齊，無(wú)漏項(xiàng)。2、眉欄內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。3、物品的清點(diǎn)要求與記錄（1）手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱 、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。（2）手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。（3）手術(shù)中需要交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。（4）手術(shù)結(jié)束前，器械和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知醫(yī)師。（5）清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)

12、量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并有醫(yī)師簽名。4、器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名。5、術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷內(nèi)，一同送回病房。6、在整頁(yè)手術(shù)清點(diǎn)記錄單中不能出現(xiàn)空缺項(xiàng)目：對(duì)沒(méi)有使用的器械、敷料等項(xiàng)目，在其相應(yīng)空格內(nèi)畫(huà)“/”表示。手術(shù)清點(diǎn)記錄單護(hù)理日夜交班報(bào)告 護(hù)理日夜交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。1、白班用藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě)，夜間用紅色筆填寫(xiě)。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。2、眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)

13、、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。3、書(shū)寫(xiě)順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。護(hù)理日夜交班報(bào)告附：護(hù)理記錄中的常用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)1、疼痛：在記錄中“無(wú)”、“輕度”、“中度”、“重度”等文字來(lái)表示，體現(xiàn)疼痛評(píng)分，特殊情況在記錄中描述出癥狀的詳細(xì)情況。2、傷口敷料：以“清潔”、“滲液”、“滲血”等描述。有滲液、滲血時(shí)，記錄滲液的顏色、量、處理方法和效果。3、患肢皮溫：用“溫暖”、“偏高”、“涼”、“冰冷”等表示。4、患肢顏色：用“正?！?、“暗紅”、“青紫”、“淤黑”、“蒼白”、“淺

14、灰色”、“花斑狀”等表示。若顏色暗紅，有散在淤點(diǎn)，說(shuō)明靜脈回流受阻。皮膚呈深咖啡樣的青紫色，提示有發(fā)生靜脈危象的危險(xiǎn)。顏色變淡或蒼白，說(shuō)明動(dòng)脈供血不足。顏色花斑（蒼白與淤紫交錯(cuò)），說(shuō)明動(dòng)靜脈均不通暢。5、患肢感覺(jué)：用“正?！?、“過(guò)敏”、“麻木”、“減退”、“消失”、等表示。6、患肢腫脹：用“輕度”、“中度”、“重度”表示。7、石膏固定：用“正?！?、“異?！北硎?，特殊時(shí)在記錄中詳細(xì)說(shuō)明情況。8、腹部癥狀：在記錄中用“腹痛”、“腹脹”、“惡心”、“嘔吐”、“腹瀉”、“無(wú)/有排氣”來(lái)表示。特殊情況在記錄中記錄該癥狀、處理方法和效果。9、咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在記錄中以“干咳”、“白黏痰”、“白泡沫痰”、“黃黏稠痰”、“黃綠稠痰”、“鐵銹色痰”、“痰中帶血絲”等來(lái)描述。10、嘔吐：在記錄中描述嘔吐物的性狀，如“胃內(nèi)容物”、“咖啡渣樣物”、“暗紅色血液”、“鮮血”等，并記錄嘔吐物具體的量。11、黑便/血便：有癥狀者在記錄中描述顏色和性狀，如“黑色成形便”、“黑色軟便”、“柏油樣便”、“暗紅色便”、“鮮紅色便”等，并詳細(xì)記錄排出物的量。12、口腔黏膜：包括牙齦。以“潰瘍”、“腫脹”、“出血”、“滲血”和”糜爛“等描述，并在記錄中描述具體的部位、潰瘍大小和數(shù)量、出血量等。13、留置尿管：在記錄中以”通暢“、”固定“、”脫出“