POCT的標志物以及臨床意義課件

1、POCT的標志物以及臨床意義主講人：南京基蛋生物科技有限公司CTnI、NT-proBNP、D-Dimer、二合一、三合一、 hs-CRP心臟標志物：炎癥標志物：hs-CRP、PCT肌鈣蛋白復合物TnITnCTnT高度敏感性和幾乎百分百的心肌組織特異性 檢測心肌損傷的首選生物標志物心肌肌鈣蛋白ACS診斷和風險分層的基石急性冠脈綜合征(ACS)定義 以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征。臨床類型UA:不穩(wěn)定型心絞痛STEMI: ST段抬高的心肌梗死NSTEMI :非ST段抬高的急性心肌梗死區(qū)分不同的ACS類型具有重要的臨床意義，它決定了干預治療

2、的類型和強度。誤區(qū)：cTnI陽性=心肌梗死=有臨床癥狀？cTn 上升是心肌損傷特有的，不是冠狀動脈疾病特有的，可能在沒有發(fā)生ACS 情況下上升。沒有ACS時引起cTn上升的原因非冠心病的其他疾病也影響cTnI檢測： 其中包括高血壓、過度緊張、心律不齊、糖尿病、甲狀腺機能不足、心肌炎、肺栓塞、慢性肌炎癥、敗血癥、腎功能衰竭、接受血透析患者、藥物中毒、癌癥化療引起的心臟中毒病人等。樣本發(fā)生溶血時，cTnI值可能上升或下降，建議棄用溶血的樣本cTnI 假陰性分析 檢測時間過早：第一次檢測可能出現(xiàn)陰性（心梗出現(xiàn)4-8h后cTnI才能顯著升高） 樣本因素干擾：肌鈣自身抗體、血紅蛋白、甘油三酯、膽紅素過高

3、解決方法：對多數(shù)疑似ACS患者，入院即刻和入院69小時后連續(xù)采血檢測；如果前面兩次的檢測結果都正常，而臨床上強烈懷疑心肌梗死，則在入院后12-24小時再檢測一次用于確診；cTnI測定的價值：提示患者是否出現(xiàn)心肌細胞壞死，但對于心肌細胞壞死的原因無法判斷。歐洲心臟病學會（ESC）美國心臟協(xié)會（AHA）美國心臟病學會（ACC）推薦cTnI用于心肌梗死的診斷、危險分層以及患者預后評估，幫助臨床制定和調(diào)整治療方案。肌酸激酶同工酶(CK-MB)CK-MM：骨骼肌、心肌CK-BB：腦組織、胃腸、肺組織等CK-MB：心肌 CK-MB主要存在于心肌細胞的外漿層，是臨床診斷心肌損傷的心肌酶譜中最具特異性的酶。是

4、過去診斷ACS的“金標準”。CK-MB質(zhì)量法優(yōu)勢目前臨床醫(yī)生對于心肌酶的傳統(tǒng)檢測是心肌酶譜，即檢測酶活性： （1）由于酶活的不穩(wěn)定性，易受外在條件的影響而降解，有時在取樣后送往化驗室檢驗的過程中就有一定的降解，容易造成檢測結果的假陰性； （2）心肌酶譜采用的是免疫抑制法，方法學的缺陷性會導致當血液中有一定濃度的CK-BB亞基或存在巨CK的情況下，計算結果使得CK-MB遠遠大于真實值，有時候甚至會出現(xiàn)CK-MB值大于總CK的值，這在理論是絕對不可能的。 酶活力法檢測容易造成假陰性或者假陽性，對CK-MB的檢測質(zhì)量法優(yōu)于其酶活檢測方法。肌紅蛋白（Myo） 肌肉組織中儲存氧，在肌肉運動需要能量時是供

5、養(yǎng)給能的生成系統(tǒng)心肌輕度受損即從心肌細胞直接進入血液循環(huán)。分子量小、快速進入血液、12h后就開始升高，46小時即達峰值腎功能障礙、骨骼肌損傷、外傷或其它疾病時均會升高特異性差心肌損傷早期標志物Myo陰性作為排除診斷的證據(jù)之一肌肉損傷、腎衰竭及休克時會造成明顯假陽性劇烈運動Myo假陽性分析排除其他病因避免運動后檢測心梗三聯(lián)檢測的意義有助于ACS的早期診斷及危險分層；檢測心臟手術造成的心肌損傷；各種胸痛原因的鑒別診斷；更加頻繁的早期檢測三聯(lián)，可以幫助盡早診斷出心肌梗死并且有利于盡早啟動治療。急性HF的診斷流程 國內(nèi)外權威共識聲明及指南文獻均推薦使用B型利鈉肽對心衰進行診斷和治療評估： 慢性心力衰竭

6、診斷治療指南（2007年中國） NT-PROBNP 國際專家共識（2008年）歐洲急慢性心力衰竭診斷治療指南（2008年）ACC/AHA心衰診斷指南（2009年） 急性心力衰竭診斷和治療指南（2010年中國）NT-PROBNP臨床應用中國專家共識（2011年） 急性HF的診斷流程（2008年歐洲心衰指南） 心力衰竭肺循環(huán)充血體循環(huán)淤血心輸出量不足呼吸困難肺水腫頸靜脈怒張，靜脈壓上升水腫肺功能異常皮膚蒼白發(fā)紺乏力失眠尿少血壓低脈壓小，心源性休克NT-proBNP評價急性呼吸困難患者的截定點病史，體格檢查，胸片，NT-proBNP檢測國際專家共識（2008年） 中國專家共識（2011年）心肌疾病(

7、如心肌炎等)心律不齊腎衰竭急性冠脈綜合癥ACS中風肺栓塞PE慢性肺病貧血糖尿病危重疾病等NT-proBNP假陽性 沒有發(fā)生HF時NT-proBNP水平上升NT-proBNP假陰性 急性肺水腫、急性二尖瓣關閉不全或二尖瓣狹窄者，可能在發(fā)病后1-3小時內(nèi)均不顯示NT-proBNP升高； 在一些突然出現(xiàn)HF癥狀（100 mg/LAdapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.建議用于冠狀動脈疾病初級預防篩選指標應用于心血管炎癥應用于常規(guī)炎癥嚴重細菌感染一般細菌感染病毒或細菌感染CRP 50mg/LCRP 20-50mg/LCRP 10-20

8、mg/L呼吸科：呼吸道感染、肺部感染等兒科 ：兒童各種炎癥感染消化科：膽囊炎、腸胃感染等泌尿科：腎炎、膀胱炎等婦科 ：婦科炎癥等口腔科：牙周炎、口腔炎癥等腫瘤科：腫瘤輔助診斷，患者化療或手術前后檢測和監(jiān)測心內(nèi)科：心血管炎癥等應用的科室CRP假陰性（CRP正常WBC增高） 肝功能損害 營養(yǎng)狀況不良，以及惡液質(zhì)的病人 免疫功能低下或缺損患者 一些原發(fā)潛在性的疾?。ㄈ纾郝粤＜毎园籽。阂嘿|(zhì)：現(xiàn)指癌癥、結核、血友病、等疾病晚期所出現(xiàn)的全身衰竭的狀態(tài)，可看出是由于全身許多臟器發(fā)生障礙所致的一種中暑狀態(tài)，癥狀是消瘦、貧血、乏力、皮膚呈污穢黃色。PCT降鈣素原 PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)由11

9、6個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)半衰期20-24h無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉錄甲狀腺濾泡細胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原 PCT分解細胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素（CT）正常情況下PCT的值與感染程度關系新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高，最高達21ng/ml長期血液透析患者血漿PCT值可達1.5ng/ml出生48小時內(nèi)，患早期膿毒血癥的新生兒PCT值明顯高于健康新生兒降鈣素原在新生兒和兒童中作為早期感染的標志 。降鈣素原在新生兒細菌感染的診斷過程中的使用非常復雜，但是如果使用正確，降鈣素原的結果比C-反應蛋白有更高的特異性。急診部門中以PCT引導的抗生素治療 0.25-0.5ng/mL 0.5

10、ng/mL 強烈建議不用抗生素建議不使用抗生素建議可以使用抗生素強烈建議使用抗生素在6-24小時后追蹤PCT可以在下述情況下首次使用抗生素：呼吸道或血液動力學的不穩(wěn)定威脅生命的合并癥需要得到ICU批準PCT3， COPD 且GOLD為IVPCT2， COPD 且GOLDIII局部感染（膿腫、積膿癥）宿主抵抗力減弱（例如：免疫抑制而非皮質(zhì)甾類）并發(fā)感染需要使用抗生素考慮使用PCT來追蹤病程如果開始使用抗生素：在病程第3，5，7天重新測量PCT停用抗生素,使用上述相同的臨界值如果PCT初始數(shù)值10ng/mL，那么停用抗生素直到PCT峰值下降到80-90%如果初始PCT值仍然持續(xù)偏高，那么考慮治療失敗（例如：抗藥性株，積膿癥，ARDS）門診患者：根據(jù)上次PCT結果決定抗生素使用時間： 0.25-0.5ng/mL：.3天 0.5-1.0ng/mL：. .5天 1.0 ng/mL：. .7天CAP:社區(qū)獲得性肺炎PSI：肺炎嚴重指數(shù)CURB-65：根據(jù)混淆性、血清尿素、呼吸速率、血壓，年齡大于65歲的基礎上的覅炎嚴重度的評分制度COPD：慢性阻塞性肺病GOLD：慢性阻塞性肺病的評分系統(tǒng)ARDS：急性呼吸窘迫綜合征對于細菌感染/膿毒血癥，目前PCT是最好的生物學指標 細菌感染后快速升高細菌感染時高的靈敏度和特異性感染的嚴重程度快速反映抗生素的治療效果早期鑒別診斷