顱底腫瘤臨床路徑

1、顱底腫瘤臨床路徑一、顱底腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為顱底腫瘤（ICD-10:999 ）行開顱手術(shù)、經(jīng)鼻入路或其他入路顱底腫瘤切除術(shù)（ ICD-9-CM-3： 1.592）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）， 臨床技術(shù)操作規(guī)范- 神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）， 神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）臨床表現(xiàn)：前顱底腫瘤可有嗅覺減退或喪失、鼻腔阻塞、鼻出血、視力減退、視野缺損、頭痛、癲癇和性格改變等； 中顱底腫瘤可有視力減退、視野缺損、眼球突出、復(fù)視、面部麻木、張口受限、頭痛、癲癇和精神癥狀等, 中顱底腫瘤還可能引起下

2、丘腦垂體損傷導(dǎo)致的內(nèi)分泌功能異常及相關(guān)癥狀如性功能和生殖功能的低下或喪失、多飲多尿、嗜食性肥胖等；后顱底腫瘤可有面部麻木、復(fù)視、耳鳴、眩暈、聽力減退或喪失、面癱、聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難和舌肌萎縮等；顱頸區(qū)腫瘤可有顱頸區(qū)疼痛、眩暈、 聽力減退、聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難、偏側(cè)肢體感覺障礙、偏癱和呼吸困難等。輔助檢查：（ 1）腫瘤累及嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、聽神經(jīng)時(shí)，需行嗅覺檢查、視力、視野檢查以及聽力和電測聽檢查；（2） 1個(gè)月內(nèi)頭顱 MRI T1、T2平掃加強(qiáng)化；（3）頭顱CT平掃；（4）腫瘤累及顱底骨質(zhì)時(shí)，酌情行顱底薄層CT掃描;（5）腫瘤累及顱底血管時(shí)，酌情行頭顱 CTA檢查；對 血供豐富

3、的顱底腫瘤，酌情行全腦DSA檢查，必要時(shí)術(shù)前行介入栓塞治療。實(shí)驗(yàn)室檢查：對鞍區(qū)腫瘤，需行內(nèi)分泌功能檢查。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南- 神經(jīng)外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）， 臨床技術(shù)操作規(guī)范- 神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）， 神經(jīng)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）手術(shù)：開顱手術(shù)、經(jīng)鼻入路或其他入路顱底腫瘤切除 術(shù)。對鞍區(qū)腫瘤，術(shù)后酌情行激素替代治療。對有殘留的良性顱底腫瘤，術(shù)后酌情行放射外科治療（如射波刀或伽馬刀等）。對惡性顱底腫瘤，術(shù)后酌情行放療；（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷符合ICD-10:999 顱底腫瘤編碼。當(dāng)患者同時(shí)合

4、并其他疾病時(shí)，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2-4 天。所必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查；（ 2）對鞍區(qū)腫瘤，行內(nèi)分泌功能檢查：甲狀腺功能檢查（T3、 T4、 fT3 、 fT4 、 TSH） ，性激素六項(xiàng)（血清卵泡刺激素、 促黃體生成素、催乳素、 雌二醇、 血清孕酮、血清睪酮），生長激素，血清皮質(zhì)醇；（3）心電圖、胸部X線平片。（4） 1個(gè)月內(nèi)的完整顱腦 MRI及CT檢查資料。根據(jù)患者病情可選擇：嗅覺、視力、視野檢查、電測聽檢查、顱底薄層 CT掃

5、描、頭顱CTA全腦DSA等檢查。對幕上開顱手術(shù)，預(yù)防性使用口服抗癲癇藥物。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 201543 號）選擇用藥。預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30 分鐘；手術(shù)時(shí)間超過4 小時(shí)，追加使用1 次抗菌藥物。術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物2 天。（八）手術(shù)日為入院第3-5 天。麻醉方式：全麻。手術(shù)方式：開顱手術(shù)、經(jīng)鼻入路或其他入路顱底腫瘤 切除術(shù)。手術(shù)內(nèi)置物：（ 1）硬腦膜修補(bǔ)片；（ 2）顱骨固定材料。術(shù)中用藥：抗菌藥物、止血劑、抗癲癇藥、脫水藥。輸血：視術(shù)中情況決定。病理：冰凍（視情況而定），石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10 天。需要復(fù)查的

6、檢查項(xiàng)目：頭顱CT 平掃；對鞍區(qū)腫瘤，復(fù)查內(nèi)分泌功能。術(shù)后常用藥：抗菌藥物，抗癲癇藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。切口愈合良好：切口無感染，無皮下積液（或門診可以處理的少量積液）。無發(fā)熱，無腦脊液漏。對鞍區(qū)腫瘤，尿量正常，需逐漸停用治療尿崩藥物1-2 周減量一次，爭取1-1.5 月停藥）無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。根據(jù)患者病情，安排相應(yīng)的術(shù)前檢查，可能延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用：（1）對血供豐富的顱底腫瘤，行全腦 DSA檢查，必要時(shí)行介入栓塞治療；（ 2）對少數(shù)顱內(nèi)外溝通的顱底腫瘤，需要多學(xué)科協(xié)作商議，制定手術(shù)方案；手術(shù)切除一般作為首選的治療方法。手術(shù)入路的選擇，需要根據(jù)

7、顱底腫瘤大小、與周圍血管及神經(jīng)關(guān)系特點(diǎn)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣、患者的一般狀況等決定。下列情況可考慮放射治療：（ 1）惡性腫瘤；（ 2）手術(shù)有殘留的良性腫瘤；（ 3）病人體質(zhì)差或合并有其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者。對鞍區(qū)腫瘤，術(shù)后激素替代治療。對有神經(jīng)功能障礙的患者，術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)的神經(jīng)功能康復(fù)治療，面神經(jīng)損傷患者部分可以行早期面神經(jīng)吻合術(shù)。術(shù)后隨訪，包括癥狀和影像學(xué)檢查；對鞍區(qū)腫瘤，需隨訪內(nèi)分泌功能。二、顱底腫瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 顱底腫瘤（ICD-10:999）行開顱手術(shù)、經(jīng)鼻入路或其他入路顱底腫瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3: 1.592 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號

8、： 住院日期： 年 月日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第3-5天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫口開化驗(yàn)單上級醫(yī)師查房術(shù)前評估口初步確定手術(shù)方式和日期口完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估， 元成術(shù)前小結(jié),術(shù)前討論記 錄，上級醫(yī)師查房記錄口根據(jù)患者病情確定手術(shù)方 案口完成必要的相關(guān)科室會診口 對鞍區(qū)腫瘤，術(shù)前有垂體功 能低下的患者，需激素替代 治療3天（口服強(qiáng)的松 5mg tid）口向患者和家屬交代病情，簽 署手術(shù)同意書，自費(fèi)協(xié)議 書，輸血同意書，委托書口 向患者和家屬交代圍手術(shù) 期注息事項(xiàng)口實(shí)施手術(shù)口完成手術(shù)記錄口完成術(shù)

9、后病程記錄上級醫(yī)師查房口向患者及家屬交代手術(shù)過程情況及注意事項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口二級護(hù)理口飲食（普食/糖尿病飲食/其 他），有飲水嗆咳者，需鼻 飼流質(zhì)口患者既往基礎(chǔ)用藥口 口服抗癲癇藥物（對累上開 顱手術(shù)）口 口服強(qiáng)的松 5mg tidX3日 （對鞍區(qū)腫瘤，術(shù)前垂體功能低下患者） 抗菌藥物眼液滴鼻tid x 3日（經(jīng)鼻入路者）臨時(shí)醫(yī)囑：口 化驗(yàn)檢查（血尿常規(guī)，肝腎 功能+電解質(zhì)+血糖，凝血功 能，血型，感染性疾病篩查） 心電圖，胸片口 對鞍區(qū)腫瘤，內(nèi)分泌檢查：甲功五項(xiàng)（T3、T4、fT3、 fT4、TSH）,性激素六項(xiàng)， 生長激素，血清皮質(zhì)醇長期醫(yī)囑：口二級護(hù)理口 飲食（普食/糖尿病飲

10、食/其 他），有飲水嗆咳者，需鼻 飼流質(zhì)口患者既往基礎(chǔ)用藥口 口服抗癲癇藥物（對累上開 顱手術(shù)）口 口服強(qiáng)的松 5mg tidX3日 （對鞍區(qū)腫瘤，術(shù)前垂體功能低下患者）抗菌藥物眼液滴鼻tid x 3日（經(jīng)鼻入路者）臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)明日全麻卜 行開顱手術(shù)、經(jīng)鼻入路或其 他入路顱底腫瘤切除術(shù)術(shù)前禁食水口 一次性導(dǎo)尿包口其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口平臥位（術(shù)中無腦脊液漏者平臥 1-3天，有腦脊液漏者平臥一周）口 次日改半流食/其他，有飲水嗆 咳者，需鼻飼流質(zhì)口氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)口記24小時(shí)出入量補(bǔ)液口靜脈抗菌藥物口靜脈抗癲癇藥物口次日改口服抗癲癇藥物口對鞍區(qū)腫瘤，激素替代口控制血壓和血糖口必要

11、時(shí)抑酸治療（預(yù)防應(yīng)激性潰 瘍藥物）臨時(shí)醫(yī)囑：抗菌藥物（術(shù)前0.5小時(shí)用，手 術(shù)時(shí)間超過4小時(shí)，追加使用一 次）口鎮(zhèn)痛，止吐查血常規(guī)，電解質(zhì)，血?dú)獾?，?情對癥處理口 視力、視野檢查（腫瘤累及 視神經(jīng)時(shí)）口電測聽檢查（腫瘤累及聽神 經(jīng)時(shí)）口 顱底薄層CT掃描（腫瘤累及顱 底骨質(zhì)時(shí)）口頭顱CTA（腫瘤累及顱底血管 時(shí)） 1個(gè)月內(nèi)的頭顱磁共振T1,T2平掃加強(qiáng)化口肺功能、超聲心動（視患者 情況而定）口對鞍區(qū)腫瘤，治療尿崩藥物（尿 崩癥狀時(shí)用）口 頭顱CT:腫瘤切除情況，除外 顱內(nèi)出血等（酌情）口其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作口介紹病房環(huán)境，設(shè)施和設(shè)備 口入院護(hù)理評估口宣教，備皮等術(shù)前準(zhǔn)備口 提醒患者明

12、晨禁食水口隨時(shí)觀察患者病情變 口術(shù)后心理和生活護(hù)理病情 變異 記錄口無 口有，原因：口無 口有，原因：口無 口有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名住院第5-7天住院第6-13天至住院第10-14天口丁日（術(shù)后第1-2天）（術(shù)后第3-9天）（出院日）口上級醫(yī)師查房，觀察病情變r(jià)口上級醫(yī)師查房，觀察病情變化口 上級醫(yī)師查房，評估切口愈化口完成常規(guī)病歷書寫臺情況，后無手木并發(fā)癥，主口完成常規(guī)病歷書寫口對鞍區(qū)腫瘤，調(diào)整激素用量，逐是否需要進(jìn)一步神經(jīng)功能要 注意意識狀態(tài)、體溫、尿量漸減量康復(fù)治療，是否需要診等，注意水電解質(zhì)平衡，予口經(jīng)鼻手術(shù)患者：拔除鼻腔碘仿紗放射治療，能否出院療對癥處理?xiàng)l完成出院記錄、病歷首

13、頁、工口多尿病人每日查電解質(zhì)，注意水出院證明等作電解質(zhì)平衡口 向患者交代出院注意事項(xiàng)：口對鞍區(qū)腫瘤，復(fù)查內(nèi)分泌功能復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)、檢查項(xiàng)目、緊急情況時(shí)的處理長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：口 一級護(hù)理口有飲水嗆咳者，需鼻飼流質(zhì)口出院帶藥重口 半流食，有飲水嗆咳者，需口必要時(shí)應(yīng)用抑酸約預(yù)防應(yīng)激性口對鞍區(qū)腫瘤，激素替代治點(diǎn)鼻飼流質(zhì)潰瘍療，逐漸減量（酌情）醫(yī)口必要時(shí)應(yīng)用抑酸藥（預(yù)防應(yīng)口對幕上開顱手術(shù)，口服抗癲癇藥口神經(jīng)功能康復(fù)治療（酌情）囑激性潰瘍）物口 放射治療（酌情）口抗菌藥物應(yīng)用 2天口對鞍區(qū)腫瘤，激素替代口 對幕上開顱手術(shù)，口服抗癲口對鞍區(qū)腫瘤，治療尿崩藥物（尿癇藥物口對鞍區(qū)腫瘤，激素替代口對鞍區(qū)腫瘤，治療尿崩藥物（尿崩癥狀時(shí)使用）口控制