醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院中藥飲片管理專項(xiàng)檢查評(píng)估細(xì)則

1、 XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院中藥飲片管理專項(xiàng)檢查評(píng)估細(xì)則評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值實(shí)得分1.明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片管理責(zé)任。（8分）1.1建立完善中藥藥事管理組織機(jī)構(gòu)，明確職責(zé)分工。二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立中藥藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立中藥藥事管理與藥物治療學(xué)組。查閱醫(yī)院中藥藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)（公文形式）。無(wú)組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)，不得分；少一項(xiàng)扣1分；法人（負(fù)責(zé)人）不是醫(yī)院中藥藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）組織機(jī)構(gòu)主任委員扣1分。31.2建立、健全中藥飲片管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。查閱中藥

2、飲片管理制度及相關(guān)資料。無(wú)制度及未對(duì)臨床使用中藥飲片進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次扣 1分。31.3按照關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格秩序的意見(jiàn)（發(fā)改價(jià)格2006912號(hào)），嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片加價(jià)率控制在25%以內(nèi)的政策規(guī)定。查閱檢查前1年相關(guān)文件、通知、進(jìn)貨發(fā)票及處方等票據(jù)，核實(shí)實(shí)際加價(jià)率。加價(jià)率不符合規(guī)定，不得分。22. 按照醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)200711號(hào)）等有關(guān)文件要求，嚴(yán)格中藥飲片采購(gòu)驗(yàn)收儲(chǔ)存管理。（22分）2.1人員要求2.1.1直接從事中藥飲片技術(shù)工作的人員，應(yīng)當(dāng)是中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)至少配備一名副主任中藥師以上專業(yè)技術(shù)人員，二級(jí)醫(yī)院

3、應(yīng)當(dāng)至少配備一名主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)人員，一級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)至少配備一名中藥師或相當(dāng)于中藥師以上專業(yè)技術(shù)水平的人員。2.1.2中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收人員：二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)為具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工；一級(jí)醫(yī)院應(yīng)為具有初級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員。2.1.3負(fù)責(zé)中藥飲片臨方炮制工作的，應(yīng)當(dāng)是具有三年以上炮制經(jīng)驗(yàn)的中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。不符合要求，每人扣2分（最多扣6分）。62.2中藥飲片采購(gòu)2.2.1建立健全中藥飲片采購(gòu)制度，采購(gòu)計(jì)劃和采購(gòu)審批流程清晰。2.2.2進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，生產(chǎn)

4、經(jīng)營(yíng)企業(yè)資質(zhì)齊全。采購(gòu)中藥飲片應(yīng)當(dāng)驗(yàn)證生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的藥品生產(chǎn)許可證或藥品經(jīng)營(yíng)許可證、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照和銷售人員的授權(quán)委托書(shū)、資格證明、身份證，并將復(fù)印件存檔備查。2.2.3醫(yī)院與中藥飲片供應(yīng)單位應(yīng)當(dāng)簽訂“質(zhì)量保證協(xié)議書(shū)”。2.2.4醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對(duì)供應(yīng)單位供應(yīng)的中藥飲片質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。2.2.5有新增供藥企業(yè)遴選程序。查閱中藥飲片采購(gòu)制度、采購(gòu)計(jì)劃、審批手續(xù)及檢查前2年相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、“質(zhì)量保證協(xié)議書(shū)”、中藥入庫(kù)清單、評(píng)估記錄等）。無(wú)中藥飲片采購(gòu)制度或進(jìn)貨渠道不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購(gòu)銷的產(chǎn)品，不得分；采購(gòu)制度不完善，扣2分；無(wú)“質(zhì)量

5、保證協(xié)議書(shū)”扣1分，評(píng)估記錄不完整，扣2 分；新增供藥企業(yè)無(wú)遴選程序扣2分。52.3中藥飲片驗(yàn)收2.3.1中藥飲片驗(yàn)收制度健全并認(rèn)真落實(shí)到位。2.3.2按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收不合格的不得入庫(kù)。2.3.3購(gòu)進(jìn)中藥飲片時(shí)，驗(yàn)收人員應(yīng)當(dāng)對(duì)品名、產(chǎn)地、生產(chǎn)企業(yè)、產(chǎn)品批號(hào)、生產(chǎn)日期、合格標(biāo)識(shí)、質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)、數(shù)量、驗(yàn)收結(jié)果及驗(yàn)收日期逐一登記并簽字。2.3.4購(gòu)進(jìn)國(guó)家實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片，應(yīng)當(dāng)檢查核對(duì)批準(zhǔn)文號(hào)，驗(yàn)證注冊(cè)證書(shū)并將復(fù)印件存檔備查。查閱中藥飲片驗(yàn)收制度、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及上年度進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄或入庫(kù)清單。無(wú)制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范或無(wú)記錄，不得分；制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范不完善，各扣1分；記錄不完

6、整，扣2分。無(wú)注冊(cè)證書(shū)或注冊(cè)證書(shū)與藥品不符，每個(gè)品種扣1分（最多扣2分）。52.4中藥飲片保管2.4.1中藥飲片倉(cāng)庫(kù)應(yīng)當(dāng)有與使用量相適應(yīng)的面積，具備通風(fēng)、調(diào)溫、調(diào)濕、防潮、防蟲(chóng)、防鼠等條件及設(shè)施。2.4.2中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度。2.4.3定期進(jìn)行中藥飲片養(yǎng)護(hù)檢查并記錄檢查結(jié)果。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲(chóng)、串藥等現(xiàn)象或無(wú)管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣2分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣1分。42.5毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。未按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分。23. 按

7、照醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問(wèn)題的通知等有關(guān)文件要求，不斷提高中藥飲片調(diào)劑質(zhì)量。（24分）3.1中藥飲片調(diào)劑室應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施，工作場(chǎng)地、操作臺(tái)面應(yīng)當(dāng)保持清潔衛(wèi)生。實(shí)地考查。距各種污染源較近，扣2分；調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，扣1分；缺少有效的通風(fēng)、調(diào)溫、調(diào)濕、防潮、防蟲(chóng)、防鼠、除塵、防積水、消防設(shè)施，每少一種扣0.2分。53.2二級(jí)以上醫(yī)院中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。不符合要

8、求，每人扣1分（最多扣3分）。33.3調(diào)劑用計(jì)量器具應(yīng)當(dāng)按照質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)的規(guī)定定期校驗(yàn)。查閱計(jì)量器具的合格證和檢驗(yàn)證明。每一計(jì)量器具不合格扣0.2分，未定期校驗(yàn)扣0.5分。13.4建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在5%以內(nèi)。查閱中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范、處方并現(xiàn)場(chǎng)考核。無(wú)飲片調(diào)劑制度或操作規(guī)范，不得分；抽查一日的中藥飲片處方，1張未按規(guī)定審核或無(wú)復(fù)核簽字，扣1分（最多扣3分）；抽查調(diào)劑后的中藥飲片20劑，重量誤差1劑不符合要求，扣0.5分（最多扣2分）63.5嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問(wèn)題的通知?，F(xiàn)場(chǎng)抽查1

9、0種中藥飲片的調(diào)劑、給付（查閱相關(guān)材料，現(xiàn)場(chǎng)訪談醫(yī)師和藥房人員）。中藥飲片調(diào)劑、給付不符合規(guī)定，每1種扣1分（最多扣5分）。53.6醫(yī)院進(jìn)行臨方炮制，應(yīng)當(dāng)具備與之相適應(yīng)的條件和設(shè)施，嚴(yán)格遵照國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)和省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理部門(mén)制定的炮制規(guī)范炮制，并填寫(xiě)“飲片炮制加工及驗(yàn)收記錄”，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量檢驗(yàn)合格后方可投入臨床使用。查看制度、流程、操作規(guī)范、記錄等資料。無(wú)制度、流程、操作規(guī)范等資料每項(xiàng)扣0.5分。無(wú)飲片炮制加工及驗(yàn)收記錄，扣0.5分。23.7對(duì)本單位執(zhí)業(yè)注冊(cè)醫(yī)師開(kāi)具中藥飲片處方以及藥劑人員調(diào)配中藥處方的培訓(xùn)。查看培訓(xùn)資料未培訓(xùn)，不得分。24. 按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范等有關(guān)文

10、件要求，加強(qiáng)中藥飲片煎煮管理。（23分）4.1有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考查。無(wú)工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開(kāi)展質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。44.2煎藥室遠(yuǎn)離污染源、布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理?，F(xiàn)場(chǎng)考查。距污染源較近或布局不合理，扣2分；流程不合理，扣1分；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善，少一種扣1分（最多扣2分）。44.3煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員，煎藥人員須為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)

11、培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。不符合要求，每人扣0.5分（最多扣2分）。24.4煎藥操作記錄應(yīng)保持整潔，內(nèi)容真實(shí)、數(shù)據(jù)完整（煎藥人員在領(lǐng)藥、煎藥、裝藥、送藥、發(fā)藥時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)處方（或煎藥憑證）有關(guān)內(nèi)容，建立收發(fā)記錄，內(nèi)容真實(shí)、記錄完整。每方（劑）煎藥應(yīng)當(dāng)有一份反映煎藥各個(gè)環(huán)節(jié)的操作記錄。煎藥操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時(shí)間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考查。無(wú)操作記錄不得分；記錄不完整扣1分；煎藥操作方法每1處不符合要求，扣1分（最多扣3分

12、）。44.5煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。查閱本年度清潔、消毒記錄并現(xiàn)場(chǎng)考查。未定期消毒、無(wú)清潔規(guī)程或無(wú)每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。34.6煎藥人員應(yīng)當(dāng)每年至少體檢一次。傳染病、皮膚病等患者和乙肝病毒攜帶者、體表有傷口未愈合者不得從事煎藥工作。查閱健康證或體檢報(bào)告每年未體檢，每人扣0.5分。傳染病、皮膚病等患者和乙肝病毒攜帶者從事煎藥工作不得分。24.7能提供中藥急煎服務(wù)。急煎藥物應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，要建立中藥急煎制度并規(guī)范急煎記錄。查閱相關(guān)資料。不能提供急煎服務(wù)，或急煎不能在2小時(shí)內(nèi)完成，不得分。未建立中藥

13、急煎制度并規(guī)范急煎記錄扣1分。24.8加強(qiáng)煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作。藥劑科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)定期（每季度至少一次）對(duì)煎藥工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估、檢查，征求醫(yī)護(hù)人員和住院病人意見(jiàn)，并建立質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)檔案。查閱相關(guān)資料。未對(duì)煎藥工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估、檢查扣1分。未建立質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)檔案扣1分。25.規(guī)范中藥飲片代加工、配送等服務(wù)。（2分）5.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為方便人民群眾所采取的委托中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)等單位進(jìn)行中藥煎煮、配送等服務(wù)進(jìn)行規(guī)范管理，切實(shí)保障藥品安全和質(zhì)量，維護(hù)患者權(quán)益。查閱相關(guān)資料并現(xiàn)場(chǎng)考查。對(duì)委托中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)等單位進(jìn)行中藥煎煮、配送等服務(wù)按“4.加強(qiáng)中藥飲片煎煮管理”內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)檢查相關(guān)單位并評(píng)分。2

14、6. 按照處方管理辦法、中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)要求等有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)中藥飲片處方管理。（11分）6.1中藥飲片處方內(nèi)容書(shū)寫(xiě)要字跡清楚，項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)齊全（處方所包含的內(nèi)容：一般項(xiàng)目、中醫(yī)診斷、藥品名稱、數(shù)量、用法等），藥品名稱、用法、用量、計(jì)量單位、調(diào)劑、煎煮的特殊要求等書(shū)寫(xiě)規(guī)范。抽查10張中藥飲片處方。處方內(nèi)容書(shū)寫(xiě)字跡不清楚，項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)不齊全，每少一項(xiàng)扣0.5分；藥品名稱沒(méi)按中華人民共和國(guó)藥典及相關(guān)規(guī)定書(shū)寫(xiě)，用法、用量、計(jì)量單位、調(diào)劑、煎煮的特殊要求等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，一種扣0.2分。46.2加強(qiáng)處方審核、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)等各環(huán)節(jié)管理。抽查10張中藥飲片處方并現(xiàn)場(chǎng)考查。有配伍禁忌處方醫(yī)師未 “雙簽字”

15、不得分。處方用藥與臨床診斷不符不得分。計(jì)量、用法不正確，每張?zhí)幏娇?.5分。36.3毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。26.4提供中藥咨詢服務(wù)。查閱相關(guān)資料并現(xiàn)場(chǎng)考查。無(wú)中藥咨詢窗口或工作臺(tái)，扣1分；無(wú)咨詢記錄，扣1分。27.落實(shí)中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度。（10分）7.1制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度， 二級(jí)及以上公立中醫(yī)醫(yī)院每月至少開(kāi)展一次中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)。查閱檢查前1年相關(guān)資料。無(wú)處方點(diǎn)評(píng)的相關(guān)制度，扣1分；中藥飲

16、片處方點(diǎn)評(píng)工作未開(kāi)展，不得分;點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)展但不規(guī)范，扣1分。27.2門(mén)急診中藥飲片處方的抽查率應(yīng)不少于中藥飲片總處方量的0.5，每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不少于100張，不足100張的全部點(diǎn)評(píng)；病房（區(qū)）中藥飲片處方抽查率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不少于5%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)應(yīng)不少于30份，不足30份的全部點(diǎn)評(píng)。處方點(diǎn)評(píng)工作要有完整、準(zhǔn)確的書(shū)面記錄。查閱檢查前1年相關(guān)資料。點(diǎn)評(píng)處方的數(shù)量不足，扣1分。處方點(diǎn)評(píng)記錄不完整、準(zhǔn)確扣1分。27.3點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用：藥學(xué)部門(mén)應(yīng)當(dāng)XX醫(yī)療管理部門(mén)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理處方；根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問(wèn)題，進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院中藥藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取