踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑(2019年版)

1、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑（2019年版）一、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折（ICD-10 ： S82.50 ）、外側(cè)踝關(guān)節(jié)骨 折（ICD-10 ： S82.60 ）、踝關(guān)節(jié)骨折（雙踝、三踝）（ICD-10 ： S82.80 ） o行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 79.36 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南骨科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版 社，2009年），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用 教材，趙玉沛、陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版 社，2015年）。.病史：外傷史。.體檢有明確體征：患側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。.輔助檢查：踝

2、關(guān)節(jié)X線片顯示踝關(guān)節(jié)骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)臨床診療指南骨科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版 社，2009年），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年 制臨床醫(yī)學(xué)專用 教材，趙玉沛、陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版 社，2015年）。.不穩(wěn)定的單踝、雙踝、三踝骨折。.無手術(shù)禁忌證。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為8s21天 (五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1 .第一診斷必須符合ICD-10： S82.50/60/80踝關(guān)節(jié)骨折疾病編碼。碼。.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需 要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。.單純閉合性踝關(guān)節(jié)骨折。.除外病理性骨折。(六)術(shù)前準(zhǔn)備7天1.必須的檢查項(xiàng)

3、目:(1 )血常規(guī)、尿常規(guī)；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖;(3)凝血功能； (4)感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);(5)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片(必要時(shí)CT);(6) X線胸片、心電圖。(1)2 .根據(jù)患者病情可選擇:(1)超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ?高齡或既往有 心、肺部病史者)；(2)踝關(guān)節(jié)三維(2)踝關(guān)節(jié)三維CT檢查、踝關(guān)節(jié)MRI ；有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2015 ） 43 號(hào)）執(zhí)行。.預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國(guó)骨科大手術(shù)后 靜脈血栓栓塞 癥預(yù)防指南。（A）手術(shù)日為入院第07天.麻醉方式：

4、神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。.手術(shù)方式：踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。.手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘、張力帶鋼絲、髓內(nèi)釘。.輸血：無。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5s 14天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目:血常規(guī)、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。2.必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目:血常規(guī)、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。2.必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。.術(shù)后處理：（1 ）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi) 醫(yī)發(fā)（201543 號(hào)）執(zhí)行；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議（中華骨科雜志2008年1月.28卷.1期）；（3）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1 .體溫正常，

5、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)無明顯異常。.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可 在門診處理的 傷口情況）、無皮瓣壞死。.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析.圍術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、脫位、神經(jīng)血管損傷 等，造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或 心血管病、糖 尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從 而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用.植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi) 固定材料，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑表單時(shí)間住院第1天口詢問病史及體格

6、檢查上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間住院第1天口詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房主口初步的診斷和治療方案要 口完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)診師查房等病歷書寫）口完善術(shù)前檢查丁患肢臨時(shí)石膏/牽引固定住院第2天一上級(jí)醫(yī)師查房口繼續(xù)完成術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查口完 成必要的相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患肢石膏/牽引固定患肢抬高口消腫治療（必要時(shí)）重臨時(shí)醫(yī)囑：顯口血常規(guī)、尿常規(guī)；凝血功能；感染、性疾病篩查；肝腎功能+電解質(zhì)+、血糖；X線胸片、心電圖踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片踝關(guān)節(jié)三維CT檢查、踝關(guān) 節(jié)MRI （視患者情況而定）根據(jù)病情：雙下肢血管超 聲、肺功 能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治鲩L(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理飲

7、食患肢石膏/牽引固定口患肢抬高口消腫治療（必要時(shí)）既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求開檢查單 口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理住院第07天（術(shù)前日）二上級(jí)醫(yī)師查房，觀察患肢皮膚一軟組織 情況，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案，完 成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等 向患者和（或）家屬交代圍術(shù)期注意 事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)、等麻醉醫(yī)師查房，與患者和（或）家屬 交代麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同 意書長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在神經(jīng)阻滯麻醉/椎 管內(nèi)麻醉/全身麻醉下行踝關(guān)節(jié)切開 復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食、禁水術(shù)前抗菌藥物皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管口術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸其他特殊醫(yī)喔主

8、 要 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施護(hù)理 和設(shè)備等工作入院護(hù)理評(píng)估主 要 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施護(hù)理 和設(shè)備等工作入院護(hù)理評(píng)估觀察患肢末梢血運(yùn)感覺病情無口有，原因：變異 1.記錄 2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名觀察患者病情變化 口心理和生活護(hù)理無有，原因：做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備口提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理無口有，原因：適用對(duì)象：第一診斷為內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折(ICD-10 : S82.50)、外側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折(ICD-10 : S82. 60 )、適用對(duì)象：第一診斷為內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折踝關(guān)節(jié)骨折(雙踝、三踝) (ICD-10 : S82.80 )行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3 : 79.36 )

9、患者姓名： 性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：8s21天時(shí)間住院第1。8天（手術(shù)日住院第2s9天住院第3-10天（術(shù)后第2日）（術(shù)后第1日）主要診療工作手術(shù)向患者和（或）家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房口觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄口觀察傷口、引流量、生命體征 情況等并作出相應(yīng)處理口上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄口拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重占 八、 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高、制動(dòng)口留置引流管并記引流量口抗菌藥物口其他特殊

10、醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在神經(jīng)阻滯麻醉/椎管內(nèi)麻醉/全 身麻醉I、行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧6小時(shí)口補(bǔ)液（必要時(shí)）口鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理口傷口換藥（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食口患肢抬高、制動(dòng)口留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高、制動(dòng)抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 口換藥，拔引流管口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作口觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量等 相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患 者木后功能鍛煉觀察患者病情變

11、化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變 異記錄無口有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽 名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第4sli天（術(shù)后第3日）住院第5s12天（術(shù)后第4日）住院第6s21天（術(shù)后第5s14日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄口傷口換藥（必要時(shí)）口指導(dǎo)患者功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄口傷口換藥（必要時(shí)）口指導(dǎo)患者功能鍛煉攝患側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng) 估，確;E有無手術(shù)并 發(fā)癥和切口愈 合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證 明書等所有病歷向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意 事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā) 生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高、制動(dòng)口抗菌藥物口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口傷口換藥（必要時(shí)）口鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理飲食口患肢抬高、制動(dòng)口停用抗菌藥物（如體溫正常，傷口情 況良好，無明顯紅腫時(shí)停用）口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）口傷口換藥（必