電子病歷使用中存在的問題及對策課件

1、電子病歷使用中存在問題及對策 護(hù)理電子病歷(electronic nursing record )是護(hù)理信息子系統(tǒng)中一個重要組成部分，是將計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和信息技術(shù)應(yīng)用于臨床護(hù)理記錄工作，將臨床一線護(hù)士從繁瑣的病歷書寫中解脫出來，使其有更多的時間和精力去護(hù)理患者，并以此建立的一種以提高效率、改進(jìn)質(zhì)量為目的的信息系統(tǒng)護(hù)理電子病歷系統(tǒng)運行環(huán)境C-.net程序設(shè)計語言編程Windows系統(tǒng)和ORACLE數(shù)據(jù)庫Windows 2000 Professional 簡體中文版系統(tǒng)模塊組成護(hù)理評估單醫(yī)囑記錄單體溫單護(hù)理記錄單入院跌倒/墜床導(dǎo)管健康宣教表壓瘡存在問題及解決方法醫(yī)囑校對次數(shù)不妥- 白班醫(yī)囑需經(jīng)四班

2、核對 晚夜班醫(yī)囑需經(jīng)三班核對，核對后按順序簽全名 醫(yī)囑記錄單取消醫(yī)囑不規(guī)范-“取消”寫在第一行醫(yī)囑的左上角，最后一行醫(yī)囑簽全名，取消醫(yī)囑用大括號醫(yī)囑手動更改- 醫(yī)囑手動更改后，需醫(yī)生簽全名，最好取消原有醫(yī)囑重新開新醫(yī)囑存在問題及解決方法入院時間錯格- 按鼠標(biāo)規(guī)定位置錄入，不得隨意更改或移格體溫、脈搏- 小數(shù)點錄入正確，注意不能重疊體溫單 注釋- 分清楚表頂及表底注釋（除“不升”為表底）排便記錄- 自解大便2次，灌腸后解2次：2 2/E存在問題及解決方法轉(zhuǎn)床記錄 在相應(yīng)的“床位”欄錄入轉(zhuǎn)入床號，否則還是原來的床號體溫單 轉(zhuǎn)科記錄- 第三次轉(zhuǎn)科需等體溫單滿頁打印后手工書寫，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床需及時錄入檢查

3、方法- 主班晨檢查夜班記錄情況、中午挑4次/日體溫檢查當(dāng)頁記錄情況，每周大檢查一次體溫單-注意要點大便失禁者應(yīng)用表示，人工肛門者應(yīng)用表示手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)記錄14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫若物理降溫后體溫?zé)o變化或上升和藥物降溫后體溫應(yīng)在護(hù)理記錄單記錄存在問題及解決方法 護(hù)理記錄單應(yīng)該先寫入院，改時間再寫預(yù)檢查護(hù)理指導(dǎo)一個格內(nèi)超過5個會改變護(hù)理記錄單版式同一時間點記錄入院與預(yù)檢查存在問題及解決方法 護(hù)理記錄單首次新增記錄時應(yīng)新頁標(biāo)記，輸入頁號并保存漏新頁標(biāo)記：把當(dāng)時轉(zhuǎn)回的那條記錄刪除后重新錄入并新頁標(biāo)記新頁標(biāo)記ICU轉(zhuǎn)

4、回或重危記錄轉(zhuǎn)一般記錄存在問題及解決方法 護(hù)理記錄單導(dǎo)管夾閉：要隨時記錄，如果沒有開放，下一班無法再寫夾閉吸氧：先撤除，再吸上，會出現(xiàn)（被拔掉和再吸上）兩個氧氣都是通暢鉤，打印出來手工劃掉一個，再手工簽名導(dǎo)管記錄（二）術(shù)中拔除鼻導(dǎo)管：用“ICU拔出”（功能鍵）注意要點錄入完畢應(yīng)及時退出，以防不在班還有護(hù)理記錄存在每條護(hù)理記錄如有錄入錯誤應(yīng)由本人刪除，不得隨意更改每次錄入完畢應(yīng)打印預(yù)覽后再退出，以確保錄入無誤護(hù)理記錄單（一）健康宣教表新病人入院后，在護(hù)理文書項即可新增，眉欄自動生成后打印各類護(hù)理評估單病情變化造成分值增加時應(yīng)再次進(jìn)行評估并記錄 電子簽名與手工簽名結(jié)合，病人及家屬需手工簽名出院時統(tǒng)

5、一打印，需護(hù)士長或責(zé)任組長手工簽名入院評估、告知表跌倒/墜床導(dǎo)管滑脫壓瘡評估單壓瘡風(fēng)險評估表（Braden 評分）壓瘡評估、預(yù)防、監(jiān)控記錄單壓瘡預(yù)防監(jiān)控記錄傳報單壓瘡評估監(jiān)控登記表書寫要求存在共性問題簽名：無法及時簽名，漏簽名及代簽名現(xiàn)象嚴(yán)重護(hù)理記錄庫建立：容易產(chǎn)生護(hù)理記錄千篇一律，不能真實反應(yīng)病人病情病歷細(xì)節(jié)部分注意不夠：錯別字和同音字較多法制觀念意識淡薄存在共性問題醫(yī)護(hù)記錄不符病情評估欠真實病情評估缺乏醫(yī)護(hù)溝通護(hù)士對病情觀察不夠嚴(yán)密，記錄不夠嚴(yán)謹(jǐn)醫(yī)護(hù)記錄醫(yī)生護(hù)士記錄時間和內(nèi)容不一致憑感覺記錄或機(jī)械程序記錄病情評估記錄的內(nèi)容和形式上的不確定性和主觀性如：血壓偏高等醫(yī)護(hù)記錄重點或特殊內(nèi)容記錄不

6、及時，甚至無記錄例：胸穿術(shù)等存在共性問題護(hù)理文書記載了對患者觀察、治療、護(hù)理及搶救的全部過程，是重要的法律依據(jù)缺少客觀數(shù)據(jù)記錄主觀描述多書寫矛盾修改不規(guī)范千篇一律記錄沒有針對性記錄不全或漏記缺乏隨時記錄意識及時性準(zhǔn)確性真實性客觀性“五性”完整性缺乏連續(xù)動態(tài)前后不連貫對策-加強(qiáng)管理、規(guī)范書寫記錄ABCD年輕護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)書寫規(guī)范和要求及標(biāo)準(zhǔn)化書寫通過督查討論不斷改進(jìn)使護(hù)理表格要“護(hù)理化”記錄人員要自評自查，責(zé)任組長嚴(yán)格把關(guān)，護(hù)士長重視環(huán)節(jié)管理督查與指導(dǎo)相結(jié)合，建立登記冊，發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，反饋責(zé)任組長每周對所有在院病歷普遍檢查、護(hù)士長抽查，重?；颊卟v每天檢查，護(hù)士長嚴(yán)把出院病歷關(guān)對策-加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間相互溝通 醫(yī)護(hù)記錄應(yīng)內(nèi)容相符、時間一致 杜絕回憶性書寫，應(yīng)參看對方記錄 家屬、病人訴說的病史常有出入 詢問、記錄病史要有觀察和判斷能力 考慮承上啟下的銜接，交接清楚 記錄以求連貫、協(xié)調(diào)、完整 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通 加強(qiáng)護(hù)患溝通 加強(qiáng)護(hù)護(hù)溝通對策-方法實施環(huán)節(jié)控制管理3步驟 預(yù)先控制 同步控制 反饋控制率先掌握護(hù)理文書書寫規(guī)范和要求學(xué)習(xí)我院的護(hù)理文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理人員的相關(guān)培訓(xùn)自查組跟檢查組建立檢查程序：檢查-溝通-討論-反饋-規(guī)范的修訂和強(qiáng)化對書寫的指導(dǎo)與督查同步進(jìn)行實行護(hù)士-責(zé)任組長-護(hù)士長三級監(jiān)控科室質(zhì)控與護(hù)理部質(zhì)控相結(jié)合待解決的問題續(xù)打印功能預(yù)警