術后譫妄演示課件

1、術后譫妄( postoperative delirium, POD)1目 錄術后譫妄流行病學術后譫妄病因?qū)W臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷預防治療2譫妄的概念急性認知功能改變，非特異性的綜合征特點：同時有意識、注意、知覺、思維、記憶、精神運動行為、情緒和睡眠-覺醒周期的功能紊亂一般特征：認知功能普遍受損，尤其是注意力和定向力受損3術后譫妄（postoperative delirium, POD）：指患者在經(jīng)歷外科手術后出現(xiàn)的譫妄，其發(fā)生具有明顯的時間特點，主要發(fā)生在術后2472h譫妄識別率相對較低，在ICU中35%，絕大多數(shù)患者沒有得到足夠的重視與相應的處理或治療術后譫妄使住院時間延長，醫(yī)療費用明顯增加

2、，并使圍手術期短期和遠期并發(fā)癥（包括術后認知功能障礙）增加4不同研究報告術后譫妄發(fā)生率差異很大 目標人群與譫妄篩選方法的不同以及醫(yī)療處理的差異有關2006年薈萃研究 25項臨床試驗 發(fā)生率5.1%52.2%發(fā)生率與手術類型有關 小手術和日間手術后譫妄的發(fā)生率較低譫妄的流行病學5 老年患者各類手術后譫妄發(fā)生率 白內(nèi)障手術后約為4.4% 耳鼻喉科手術后約12% 普外科手術后約13% 神經(jīng)外科術后約21.4% 大動脈手術后約29% 腹部大手術和心臟手術后分別高達50%和51% 有創(chuàng)手術 介入手術，急診手術 擇期手術 輸血越多 或 手術時間越長 發(fā)生率 長時間體外循環(huán)增加術后譫妄的發(fā)生，但其關系仍有爭

3、議6術后譫妄的易感因素老年（65歲以上）攝入減少認知功能儲備減少 脫水 癡呆 營養(yǎng)不良 認知功能損害生理功能儲備減少 抑郁 自主活動受限并存疾病 活動耐量降低 嚴重疾病 視覺或聽覺損害 多種并存疾病藥物應用 腦卒中史 有精神作用的藥物 代謝紊亂 應用多種藥物 創(chuàng)傷或骨折 酗酒 終末期疾病ApoE -4基因型 合并HIV感染術后譫妄病因?qū)W多種因素共同作用“膽堿能學說”“應激反應學說”“炎性反應學說”7術后譫妄的促發(fā)因素藥物收住ICU鎮(zhèn)靜催眠藥多種藥物治療環(huán)境改變疼痛刺激抗膽堿能藥物酒精或藥物戒斷身體束縛精神緊張 導尿管和引流管手術并發(fā)疾病心血管手術長時間體外循環(huán)感染嚴重急性疾病矯形外科手術非心臟

4、手術代謝紊亂醫(yī)源性并發(fā)癥各種診斷性操作貧血發(fā)熱或低體溫脫水營養(yǎng)不良低蛋白血癥腦卒中8主要特點是意識水平紊亂和認知功能障礙，多發(fā)生于術后2472h廣泛的認知功能障礙-最主要表現(xiàn)知覺障礙思維障礙記憶障礙注意力障礙睡眠-覺醒周期障礙情緒失控 兩個明顯的特征起病急；病程波動癥狀常在24h內(nèi)出現(xiàn)消失或加重、減輕，常有中間清醒期。術后譫妄臨床表現(xiàn)9分類： 躁動型：約占25%，患者有明顯行為躁動，煩躁不安，易激惹，突發(fā)攻擊，幻覺和胡言亂語等癥狀，一般易為護士或家屬關注 安靜型：約占50%，患者主要癥狀為嗜睡，沉默不語，安靜不動和認知分離，常為臨床怱視 混合型：約占25%，有運動過多型和運動減少型譫妄一些臨床

5、特點。譫妄的診斷與鑒別診斷10譫妄診斷金標準：精神狀態(tài)診斷分析手冊第四版（DSM-IV），但此標準不能量化評分目前臨床常用評估方法：基于DSM的量化表護理譫妄篩選評分（NuDESC）：便捷性和易用性，利用與患者簡單交流得到的信息就能完成評估，適用于護理人員日常評估，但敏感性和特異略低。每個癥狀依據(jù)其嚴重程度記為02分，最高分10分，總評分2分即可診斷為譫妄。護理譫妄篩選評分（Nu-DESC）特征與描述癥狀分級（02）I 定向障礙：語言或行為表現(xiàn)為分不清時間地點或周圍其他人身份II 行為異常：患者行為與其所處場合和（或）本人身份不相稱，如試圖拽拉導管或衣服；企圖下床或相似行為III 交流障礙：患

6、者言語交流與其所處場合和（或）本人身份不想成，如語無倫次，胡言亂語，緘默或不能交流IV 幻覺或錯覺：看到或聽到根本不存在的事物；所視事物變形V 精神運動遲緩：反應遲鈍，無或少有自發(fā)活動或言語；如當輕推患者時，反應延遲或不能喚醒11 ICU患者：- ICU意識錯亂評估方法（CAM-IC）：首先應進行鎮(zhèn)靜深度評估，推薦使用Richmond躁動鎮(zhèn)靜分級（Richmond agitation sedation scale，RASS）。處于深度鎮(zhèn)靜或不能喚醒狀態(tài)的患者不能進行譫妄評估- 加強治療譫妄篩選檢查表（ICDSC）敏感性和特異性較高，且標準可靠有效，是美國危重病醫(yī)學會推薦的ICU篩選診斷譫妄的常

7、用方法。1213鑒別診斷癡呆：指慢性（通常是隱匿的）的認知功能下降，其是譫妄首要的危險因素，癡呆患者中超過2/3的發(fā)生譫妄。但兩者的區(qū)別主要在于，譫妄可出現(xiàn)病情的波動變化，即時好時壞；而癡呆則為持續(xù)的認知功能障礙，甚至可逐漸加重。術后認知功能障礙（POCD）：是指術后中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的所有急性或持續(xù)存在的功能障礙，包括腦死亡、中風、細微的神經(jīng)病理體征和神經(jīng)心理障礙。嚴格意義上來說，POCD反映術后與思考記憶相關的問題。蘇醒期躁動：麻醉手術后躁動發(fā)生于麻醉手術后蘇醒時，患者因麻醉未完全清醒，疼痛或其他不適（如導尿管或氣管導管等刺激）而出現(xiàn)的運動、言語不配合，給予有效鎮(zhèn)痛治療待全身麻醉蘇醒后癥狀多

8、可緩解。而術后譫妄多發(fā)生于術后2472h內(nèi)，癥狀可出現(xiàn)反復波動。其他 ：其他中樞器質(zhì)性疾病相區(qū)別，如韋尼克腦病、腦卒中、惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移等。一般根據(jù)病史、體格檢查、腦部MRI或CT檢查等多能鑒別。14目前沒有足夠的證據(jù)支持預防性使用抗精神病藥降低譫妄發(fā)生率建議的行為和環(huán)境策略提供視聽輔助設備早期活動避免血容量不足和電解質(zhì)異常反復幫助定向限制白天睡眠，維持晝夜節(jié)律適當鎮(zhèn)痛，避免過度鎮(zhèn)靜Source: Liptzin. Delirium. In Psychiatric Care of the Medical Patient. 2nd Ed. Eds:Stoudemire, Fogel, Greenb

9、erg. Oxford University Press, New York, in press.術后譫妄的預防1516ICU呼吸機治療患者每天喚醒（Awaken）自主呼吸試驗（Breahting trail）選擇（Choice）合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物譫妄監(jiān)測（Delinum monitoring）早期下床活動（Early mobilization and Exercise）（簡稱為ABCDE）可有效預防和發(fā)現(xiàn)譫妄，改善患者預后。17麻醉及圍手術期處理 麻醉方法選擇目前沒有研究提示區(qū)域阻阻滯麻醉與全身麻醉在對術后譫妄發(fā)生率有明顯區(qū)別 麻醉藥物的選擇 麻醉藥物與術后譫妄關系的研究仍不充分初步研究結果

10、顯示：七氟烷吸入麻醉可能優(yōu)于丙泊酚靜脈麻醉；如果必須實施丙泊酚鎮(zhèn)靜/麻醉，應盡可能采用淺鎮(zhèn)靜/麻醉。18阿片類藥物鎮(zhèn)痛 哌替啶可增加譫妄的發(fā)生，可能與其抗膽堿能特性有關其他阿片類藥物之間則未發(fā)現(xiàn)明顯差異原則上不應限制阿片類藥物的使用，完善的鎮(zhèn)痛可減少譫妄的發(fā)生，但應避免使用哌替啶輔助鎮(zhèn)痛藥物 加巴噴丁（及其同類藥普瑞巴林）常用于慢性疼痛的治療，也用作術后鎮(zhèn)痛的輔助藥物，可改善鎮(zhèn)痛效果并減少阿片類藥物的用量，有研究發(fā)現(xiàn)加巴噴丁用作術后鎮(zhèn)痛輔助藥物可明顯減少譫妄的發(fā)生，但這種作用還有待大規(guī)模臨床研究的進一步證實。對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥（NSAIDS）也是術后常用的輔助鎮(zhèn)痛藥，有兩項研究將其用作

11、多模式鎮(zhèn)痛的一部分，結果均可減少術后譫亡的發(fā)生19目標：快速緩解臨床癥狀，爭取最好的長期預后 非藥物治療方法：發(fā)現(xiàn)確定和管理患者譫妄促發(fā)因素，如疼痛、睡覺剝奪或睡眼節(jié)律破壞、營養(yǎng)不良、感官障礙或感染等檢查患者當前用藥情況，篩選可能導致譫妄癥狀發(fā)作的藥物，停止使用或給予替代藥物給予患者支持對癥處理，全身情況好轉(zhuǎn)的情況下，譫妄可自愈改變環(huán)境和行為支持，回到相對熟悉的環(huán)境，由熟悉的護理人員或家庭成員護理是最好的選擇音樂治療、按摩等術后譫妄的治療20藥物治療方法：適用于躁動型譫妄患者，必要時給予藥物治療控制危險的躁動、運動過多或不適宜的行為一般建議，若患者譫妄癥狀對改善環(huán)境沒有任何反應，可短期給予臨床

12、有效的小劑量抗精神病藥物。第一代抗精神病藥物：氟哌啶醇口服、肌肉或靜脈注射第二代抗精神病藥物：利培酮、奧氮平、齊拉西酮21常用譫妄治療的抗精神病藥物藥物劑量和用法副作用說明第一代抗精神病藥物氟哌啶醇0.52mg，1次/212h，po/iv/sc/im錐體外系癥狀，特別當劑量3mg/d時QT間期延長神經(jīng)安定藥惡性綜合征譫妄治療的首選藥物老年患者從小劑量開始躁動型譫妄患者推薦腸道外概給藥，每1520min可重復，直至癥狀控制酒精/藥物依賴患者、肝功能不全患者慎用第二代抗精神病藥物利培酮奧氮平喹硫平0.252mg，1次/1224h，po2.510mg，1次/1224h，po12.5200mg，1次/1224h，po錐體外系癥狀略少于氟哌啶醇QT間期延長用于老年患者時死亡率增加22患者家屬教育譫妄的疾病