腹痛的診斷和治療

1、小兒腹痛河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院 李向峰第五章 第4節(jié)【目的要求】了解腹痛證的概念熟悉腹痛的常見病因病機 及辨證論治熟悉腹痛的鑒別診斷 【概 述】 定義：腹痛是指胃脘以下、臍之四旁以及恥骨以上部位發(fā)生的疼痛。大腹痛臍腹痛少腹痛小腹痛大 大腹 腹小腹臍腹少腹少腹脅腹脅腹胃脘大 大腹 腹小腹臍腹少腹注意兒科特殊情況： 無故啼哭，多為腹痛。 腹痛表述不準確?！静∫虿C】 感受寒邪 乳食積滯 臟腑虛冷 氣滯血瘀 經(jīng)絡(luò)不通氣滯于脾胃腸腑腹部中寒 乳食積滯 胃腸結(jié)熱 脾胃虛寒 氣滯血瘀 腹痛 【診斷思路】第一步：判斷是否為腹痛要觀察小兒臨床表現(xiàn)分析哭鬧原因等第二步：判斷腹痛部位及性質(zhì)(1)部位：中

2、上腹: 胃及十二指腸炎、消化性潰瘍及穿孔、胃黏膜脫垂癥右上腹:病毒性肝炎、肝膿腫及膿腫破裂、肝癌破裂、肝臟海綿血管瘤破裂、膽道蛔蟲病、急性膽囊炎與膽管炎、膽石癥、膽囊扭轉(zhuǎn)和膈下膿腫; 左上腹:急性胰腺炎、脾腫大、脾梗死、脾破裂、急性脾扭轉(zhuǎn); 右下腹:急性闌尾炎、腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、阿米巴痢疾、闌尾蛔蟲病、急性局限性腸炎、右側(cè)嵌頓性腹股溝疝左下腹:細菌性痢疾、便秘、左側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝臍周圍:腸蛔蟲、腸炎、新生兒腸痙攣、食物過敏、急性出血性壞死性腸炎、結(jié)核性腹膜炎、原發(fā)性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、回腸遠端憩室病、局限性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、腸梗阻、腸套疊、腸穿孔、化膿性腹膜炎; 陣發(fā)性疼痛

3、或絞痛一有梗阻性疾病，若局部喜按或熱敷后腹痛減輕者， 常為胃、 腸、 膽管等空腔臟器的痙攣；持續(xù)腹痛一加劇多見于胃腸穿孔；持續(xù)性鈍痛，改變體位時加劇、拒按，常為腹腔臟器炎癥、包膜牽張，腫瘤以及腹膜臟層受到刺激所致；隱痛一多見于消化性潰瘍；放射痛一為內(nèi)臟疼痛通過植物神經(jīng)沿著相應(yīng)的脊神經(jīng)反射到相應(yīng)部位(肝膽病的疼痛可放射到右肩、大葉性肺炎患兒可有較嚴重的反射性腹痛等)(2)疼痛的性質(zhì)第三步：確定腹痛的原因全身性疾病及腹部外器官疾病腹部臟器的器質(zhì)性病變排除以上考慮功能性腹痛全身性疾病腹部以外器官呼吸系統(tǒng)（大葉性肺炎、胸膜炎）心血管系統(tǒng)（心肌梗死、心力衰竭）神經(jīng)系統(tǒng)（腹型癲癇）血液系統(tǒng)（溶血危象）代謝

4、性疾?。ㄣU中毒、卟啉?。┙Y(jié)締組織?。ㄟ^敏性紫癜）腹部臟器的器質(zhì)性病變胃腸道感染：胃炎、腸炎、闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等等梗阻性疾?。耗c梗阻、膽道蛔蟲等穿孔、破裂：胃腸穿孔、脾破裂等其他：乳兒吞入大量空氣 痙攣性疾?。耗c痙攣泌尿系疾?。耗I盂腎炎、結(jié)石等 區(qū)分外科與內(nèi)科疾病再發(fā)性腹痛 疼痛是痙攣性或絞痛性的，多在臍周，也可在腹部其它部位，可每日、每周、每月發(fā)作，或數(shù)月發(fā)作一次，每次發(fā)作不超過 l-3 h ，可自行緩解，發(fā)作以晨起、下午3-4點時比較多見，常于空腹或進餐時突然加重，再發(fā)性腹痛90是功能性的。小兒常見腹痛原因 蛔蟲癥表現(xiàn)為吃飯正常但消瘦。當環(huán)境改變或小兒發(fā)燒、腹瀉、饑餓以及吃刺激性食物時

5、突然腹痛 ，孩子哭叫打滾、屈體彎腰、出冷汗、面色蒼白 ，腹痛以肚臍周圍為重。常伴有嘔吐 ,甚至可吐出蛔蟲。有時能自行緩解，腹痛消失，小兒顯得疲憊。完全恢復后照常玩耍。每次疼痛發(fā)作數(shù)分鐘 ,也可每天發(fā)作數(shù)次。 急性闌尾炎年齡均可得，較為常見。起病較急 ，腹痛以右下腹為重，按麥氏點時會加劇孩子的哭鬧 ，常伴有惡心及嘔吐，然后出現(xiàn)發(fā)燒，體溫可升高達 39左右。需及時手術(shù)治療。發(fā)展較快，時間稍長有闌尾穿孔造成化膿性腹膜炎的可能，而危及小兒生命。 腸套疊多發(fā)生于 2歲以內(nèi)的嬰幼兒。其病變所在為腸管的一部分套入到附近的一部分腸腔內(nèi)，查體時可以在腹部觸到一固定性包塊，壓痛明顯 ，腹痛發(fā)作后不久就會嘔吐，尤以

6、在發(fā)病后 2小時 12小時出現(xiàn)暗紅色果醬樣大便為特征。嵌頓疝以臍疝和腹股溝疝為多見。發(fā)病前有可復性疝氣存在。一旦出現(xiàn)嵌頓，即表現(xiàn)為腹痛，孩子陣發(fā)性哭鬧，腹脹和嘔吐，時間長了腫物表面皮膚腫脹、發(fā)熱，壓痛明顯。 腸痙攣由于腸壁肌肉強烈收縮引起的陣發(fā)性腹痛 ，為小兒急性腹痛中最常見的情況。表現(xiàn)為健康小兒突然發(fā)生陣發(fā)性腹痛，每次發(fā)作數(shù)分鐘至十分鐘，時痛時止 ，反復發(fā)作。發(fā)生的原因與多種因素有關(guān)，如受涼、暴食、大量冷食、嬰兒喂乳過多等等。 過敏性紫癜是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，都伴有皮膚紫癜的癥狀。多伴有腹痛或以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)。因腸管內(nèi)壁出血、水腫所致。有的小兒還可伴有關(guān)節(jié)腫痛，甚至血尿等情況。 腹部陣發(fā)性劇

7、烈絞痛，以臍周或下腹部明顯，有壓痛但肚子軟?！颈孀C要點】(l)辨氣、血、蟲、食：氣滯脹痛時聚時散、痛無定處血瘀刺痛，痛有定處，按之痛劇蟲積臍周疼痛，時作時止食積噯腐吞酸，嘔吐不食，脘腹脹滿(2)辨寒、熱、虛、實：熱證疼痛陣作，得寒痛減，寒證暴痛而無間歇，得熱痛減實證急性腹痛，其痛有定處，拒按，痛劇而 有形，飽而痛甚，虛證慢性腹痛，其痛無定處，喜按，痛緩而 無形，饑則痛作，兼有悶脹2.治療原則 調(diào)理氣機，疏通經(jīng)脈溫散寒邪消食導滯通腑泄熱溫中補虛活血化瘀 推拿、外治、針灸等法配合治療，可提高療效。分證論治（1）腹部中寒癥 狀 腹部拘攣疼痛，陣陣發(fā)作，得熱則減，遇冷加重陽氣受阻（面色蒼白，甚則四肢不

8、溫，額冷汗出，唇色紫暗，或嘔吐、泄瀉，小便清長）苔多白滑。治 法 溫中散寒，理氣止痛。方 藥 養(yǎng)臟散加減。（溫 陽：丁香、肉桂；理氣：木香、沉香；活血：當歸、川芎）加 減 加白芍。抽掣腹痛者加小茴香、延胡索溫中行氣止痛。（2）乳食積滯癥 狀 腹部脹滿疼痛，按之痛甚，傷食癥狀：大便酸臭夾不消化的乳食，舌苔厚膩，脈象有力。治 法 消食導滯，行氣止痛方 藥 香砂平胃散加減。 （蒼術(shù)、陳皮、厚樸、砂仁、枳殼、香附、白芍、山楂、神曲、麥芽、甘草。）加 減 若食積化熱，出現(xiàn)面赤唇紅，煩躁不安，口渴欲飲，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃厚者，去蒼術(shù)、砂仁、香附等溫燥之品，加大黃、玄明粉以清熱通腑、蕩滌腸胃積熱。（3）

9、胃腸結(jié)熱癥 狀：腹痛脹滿，拒按便秘，大便干結(jié)，口渴，手足心熱舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。治 法：通腑泄熱，行氣止痛方 藥：大承氣湯加減。加 減：陽明腑實癥：痞、滿、燥、實。若有痞、滿，無燥、實，用小承氣湯；若無痞、滿，有燥、實，用調(diào)胃承氣湯。若陽明與少陽同病，用大柴胡湯。（4）脾胃虛寒癥 狀 腹痛綿綿，時作時止，痛處喜按，得溫則緩，遇冷加重，得食則減精神倦怠，面色黃白，四肢欠溫，食欲不振，或食后作脹，大便溏薄，舌淡苔薄，脈細弱。治 法 溫中補虛，緩急止痛方 藥 小建中湯合理中湯加減。加 減 中氣不足明顯者，加黃芪、升麻升提中氣；病久導致腎陽不足者，加制附子、肉桂以溫補腎陽；嘔吐者，加丁香、吳茱萸以溫中降逆；泄瀉者，加炮姜、煨肉豆蔻溫陽止瀉。（5）氣滯血瘀癥 狀 脘腹脹滿，疼痛拒按，或痛如針刺，痛有定處，固定不移，或腹部觸及包塊，推之不移，按之痛劇面無光澤，口唇色晦，舌質(zhì)紫暗或有瘀點，脈來澀滯。治 法 活血化瘀，行氣止痛。方 藥 少腹逐瘀湯加減。（當歸、川芎、赤芍、五靈脂、蒲黃、延胡索、沒藥